Mál nr. 377/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 377/2017

Miðvikudaginn 24. janúar 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 6. október 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. september 2017 um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna liðskiptaaðgerðar hjá B.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst 5. september 2017 umsókn frá kæranda vegna liðskiptaaðgerðar hjá B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. september 2017, var umsókn kæranda synjað. Byggðist synjunin á þeim grundvelli að þar sem ekki hafi verið gerður samningur við Sjúkratryggingar Íslands um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna liðskiptaaðgerðar á hné hafi stofnunin ekki heimild til að taka þátt í sjúkrakostnaði vegna aðgerðarinnar. Einnig kemur fram í bréfinu að samningur við stofnunina sé forsenda fyrir greiðsluþátttöku í sjúkrakostnaði sjúkratryggðs utan sjúkrahúsa.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. október 2017. Með bréfi, dags. 17. október 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 5. desember 2017, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. desember 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að reikningur hennar frá B verði endurgreiddur af Sjúkratryggingum Íslands.

Í kæru segir að í tilfelli kæranda hafi hægra hné og liðamót verið búin að gatslíta sér á langri ævi. Þetta hafi verið búið að kvelja og hefta hana meira en góðu hófi gegndi og komið vel á fjórða ár frá truflunum samfara sársauka, þreytu og verkjum. Svona hefting geri ekki annað en að versna og þar af leiðandi þurfi kærandi að fá viðunandi meðferð fjármagnaða af sameiginlegum sjóðum borgara þessa lands.

Engin meðferð hafi verið fáanleg hjá hinu opinbera og biðin varla minni en tvö og hálft til þrjú og hálft ár. Svona höfnun sé því miður of stór til þess að vera leyfileg. Þetta sé eingöngu of mikið til að kyngja og sé engum bjóðandi. Styttri bið hafi verið hugsanleg með því að leggja land undir fót og fara í aðgerð erlendis sem myndi umsvifalaust vera greidd af opinberu fé. Afstaða kæranda hafi verið skýr. Einhver bið hafi fylgt því að fara í aðgerð erlendis en henni hafi verið það illt að hún hafi alls ekki getað hugsað sér að leggja land undir fót til þess að fara á spítala í öðru landi.

Kærandi hafi því kynnt sér B. Lítil sem engin bið hafi verið á svona glæsilegu sjúkrahúsi. Henni hafi verið bent á að gjaldið væri á aðra milljón og loku fyrir það skotið að Sjúkratryggingar Íslands myndu taka nokkurn þátt í kostnaðinum. Aðgerðin hafi verið framkvæmd nokkrum dögum seinna og eftirköstin minni en kærandi hafi þorað að vona.

Þá komi að þátttöku Sjúkratrygginga Íslands. Stofnunin hafi svarað bréflegri beiðni kæranda frá 5. september 2017 með bréfi dagsettu 15. september 2017. Svar stofnunarinnar sé lítið og léttvægt: „það hefur EKKI verið gerður samningur við SÍ um greiðsluþáttöku vegna ígræðsluaðgerðar á hné“. Þessi samningur sé forsenda. Kærandi spyr hver beri ábyrgðina á þessari framkomu. Tekið skuli fram að sjúkrahúsin séu önnum kafin við illan kost og allt of mikið álag, eins og dæmin sanni. Þar beri opinberu stjórnsýslunni að grípa inn í. Það sé hennar skylda og það sé til þess ætlast í lögum og reglugerðum. Annars væri bara hægt að leggja hana niður.

Það dugi ekki að svara með sama bullinu og Sjúkratryggingar Íslands. Það sé bara ekki líðandi. Kærandi fari fram á að reikningur hennar frá B verði skilyrðislaust greiddur.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi óskað eftir greiðsluþátttöku vegna ígræðsluaðgerðar á hné og legu hjá B þann X 2017. Með ákvörðun, dags. 15. september 2017, hafi stofnunin synjað greiðsluþátttöku á þeim grundvelli að ekki hafi verið gerður samningur við stofnunina um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna umræddar aðgerðar og legu hjá B. Stofnunin hafi því ekki heimild til að taka þátt í sjúkrakostnaði vegna aðgerðarinnar þar sem samningur við Sjúkratryggingar Íslands sé forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í sjúkrakostnaði sjúkratryggðs utan sjúkrahúsa.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Í 19. gr. laganna segi að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um. Þannig sé samningur við stofnunina forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í þjónustu sérgreinalækna, sbr. einnig IV. kafla laganna.

Sjúkratryggingar Íslands hafi gert rammasamning við sérgreinalækna þar sem skilgreind séu þau verk sem stofnunin taki þátt í að greiða. Þeir læknar sem hafi gert aðgerðina séu aðilar að rammasamningnum en hins vegar sé ígræðsluaðgerð á hné sem kærandi hafi farið í ekki tilgreind í samningnum. Þar af leiðandi sé stofnuninni ekki heimilt að taka þátt í aðgerðinni. Þá hafi ekki verið gerður samningur um greiðslu fyrir legu.

Sjúkratryggðir einstaklingar, sem þurfi að bíða lengi eftir aðgerð hér á landi, geti átt rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í meðferð í öðru EES-landi, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu yfir landamæri sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og 20. gr. reglugerðar EB nr. 88372004, sbr. reglugerð nr. 442/2012 um gildistöku reglugerða Evrópusambandsins um almannatryggingar.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar hjá B.

Kærandi lagði fram reikning hjá Sjúkratryggingum Íslands vegna aðgerðar hjá B og óskaði eftir endurgreiðslu. Af gögnum málsins verður ráðið að um hafi verið að ræða liðskiptaaðgerð. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Gerður hefur verið rammasamningur á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna, sem hafa gerst aðilar að samningnum, um lækningar utan sjúkrahúsa. Samningurinn á einungis við um læknisverk sem eru tilgreind í meðfylgjandi gjaldskrá hans, sbr. 2. mgr. 1. gr. samningsins. Af fyrrgreindri gjaldskrá verður ráðið að ekki hafi verið samið um greiðsluþátttöku í liðskiptaaðgerðum. Þar af leiðandi var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar kæranda hjá B.

Þá telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að benda á að þrátt fyrir langan biðtíma eftir liðskiptaaðgerð á Landspítala gera hvorki lög né lögskýringargögn ráð fyrir að unnt sé að fallast á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna slíkrar aðgerðar hjá B með hliðsjón af þeirri ástæðu.

Að framangreindu virtu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar hjá B staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar hjá B, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir