Mál nr. 383/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 383/2017

Miðvikudaginn 24. janúar 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 17. október 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. september 2017 um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna liðskiptaaðgerðar sem kærandi gekkst undir í B.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst í september 2017 reikningur frá kæranda vegna liðskiptaaðgerðar hjá B þann X 2017 og óskaði hún eftir greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna hennar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. september 2017, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að þar sem ekki hafi verið gerður samningur við Sjúkratryggingar Íslands um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna aðgerða og legu hjá B hafi stofnunin ekki heimild til að taka þátt í sjúkrakostnaði vegna aðgerðarinnar. Tekið var fram að samningur við stofnunina væri forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í sjúkrakostnaði sjúkratryggðs utan sjúkrahúsa.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. október 2017. Með bréfi, dags. 18. október 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 17. nóvember 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar og legu í B verði endurskoðuð.

Í kæru segir að til þess að kærandi gæti fengið aðgerðina niðurgreidda hafi hún átt tvo kosti. Annars vegar að leita til Landspítala en vegna heilsufars hafi hún ekki átt þann kost að geta beðið í þann tíma sem hann hafi sett sem biðtíma. Sá biðtími geti verið 9 mánuðir eða meira. Hinn kosturinn hafi verið að fara til EES-lands í aðgerð. Kærandi hafi ekki séð fyrir sér að fært væri að fara í slíka aðgerð erlendis vegna biðtíma og kostnaðar. Ókostir þess valmöguleika séu þeir að sjúklingi sé skylt að leggja út fyrir öllum kostnaði áður en ferðast sé út og einnig sé það rúmlega helmingi dýrari kostur. Ekki bara fyrir kæranda heldur ríkið í heild.

Sá kostur að geta farið í B hafi gefið henni möguleika á að geta verið heima hjá sér með fjölskyldu sinni í þessum aðstæðum og einnig tækifæri til að koma sér fyrr af stað í endurhæfingu og bata. Kærandi eigi í verulegum vandræðum með að skilja ástæðu höfnunar á umsókn sinni til Sjúkratrygginga Íslands. Þetta hafi ekki verið spurning um betri lífsgæði heldur nauðsyn til þess að geta komist fram úr rúmi á morgnana. Aðgerðin hafi kostað fjölskylduna allan þann kostnað sem í henni hafi falist og einnig tekjur vegna vinnutaps kæranda og fjölskyldumeðlima.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi óskað eftir greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar og legu hjá B í X 2017. Með hinni kærðu ákvörðun hafi stofnunin synjað greiðsluþátttöku á þeim grundvelli að ekki hafi verið gerður samningur við Sjúkratryggingar Íslands um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna umræddrar aðgerðar og legu hjá B. Stofnunin hafi því ekki heimild til að taka þátt í sjúkrakostnaði vegna aðgerðarinnar þar sem samningur við stofnunina sé forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í sjúkrakostnaði sjúkratryggðs utan sjúkrahúsa.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Í 19. gr. laganna segi að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um. Þannig sé samningur við stofnunina forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í þjónustu sérgreinalækna, sbr. einnig IV. kafla laganna.

Sjúkratryggingar Íslands hafi gert rammasamning við sérgreinalækna þar sem skilgreind séu þau verk sem stofnunin taki þátt í að greiða. Þeir læknar sem hafi gert aðgerðina séu aðilar að rammasamningnum en hins vegar sé liðskiptaaðgerð sú sem kærandi hafi farið í ekki tilgreind í samningnum og sé stofnuninni þar af leiðandi ekki heimilt að taka þátt í henni. Þá hafi ekki verið gerður samningur um greiðslu fyrir legu.

Sjúkratryggðir einstaklingar, sem þurfi að bíða lengi eftir aðgerð hér á landi, geti átt rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í meðferð í öðru EES-landi, sbr. svokallaða biðtímareglugerð. Sækja þurfi fyrir fram um greiðsluþátttöku hjá stofnuninni. Í rökstuðningi við kæru segi að kærandi hafi ekki séð sér fært að fara í sams konar aðgerð erlendis sökum þess biðtíma og kostnaðar sem aðgerð erlendis hafi óhjákvæmilega í för með sér. Þá segi kærandi einnig að með því að fara í aðgerð á Íslandi eigi hún þess kost að hefja endurhæfingu fyrr og ná bata í sínu heimalandi. Stofnunin bendi á að kærandi hafi ekki sótt um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á grundvelli þessara reglna heldur kosið að fara í aðgerðina hér á landi. Þessar reglur komi því ekki til frekari skoðunar.

Með vísan til þess sem að framan sé rakið telji stofnunin að ekki sé heimild til greiðsluþátttöku í þeirri aðgerð sem kærandi hafi farið í.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar sem framkvæmd var í B.

Kærandi lagði fram reikning hjá Sjúkratryggingum Íslands vegna aðgerðar hjá B og óskaði eftir endurgreiðslu. Af gögnum málsins verður ráðið að um hafi verið að ræða liðskiptaaðgerð. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Gerður hefur verið rammasamningur á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna, sem hafa gerst aðilar að samningnum, um lækningar utan sjúkrahúsa. Samningurinn á einungis við um læknisverk sem eru tilgreind í meðfylgjandi gjaldskrá hans, sbr. 2. mgr. 1. gr. samningsins. Af fyrrgreindri gjaldskrá verður ráðið að ekki hafi verið samið um greiðsluþátttöku í liðskiptaaðgerðum. Þar af leiðandi var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar sem kærandi gekkst undir í B.

Þá ber að taka fram að þrátt fyrir langan biðtíma eftir liðskiptaaðgerð á Landspítala gera hvorki lög né lögskýringargögn ráð fyrir að unnt sé að fallast á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna slíkrar aðgerðar hjá B með hliðsjón af þeirri ástæðu.

Að framangreindu virtu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar hjá B staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar hjá B, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir