Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 124/2020

Miðvikudaginn 24. júní 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 6. mars 2020, kærðu B og C, fh. ólögráða dóttur sinnar, A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 24. janúar 2020 á umsókn um styrk til kaupa á tilbúnum bæklunarskóm.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 25. nóvember 2019, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 20. janúar 2020, var sótt um styrk til kaupa á tilbúnum bæklunarskóm. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. janúar 2020, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, heimili ekki greiðsluþátttöku og fram kemur að umræddar sjúkdómsgreiningar gefi ekki rétt á styrk til kaupa á tilbúnum bæklunarskóm/framleistarspelkum samkvæmt reglugerð.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. mars 2020. Með bréfi, dags. 9. mars 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. mars 2020, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. mars 2020. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hennar um styrk til kaupa á bæklunarskóm verði endurskoðuð.

Í kæru segir að bæklunarlæknir hafi gefið út tilvísun fyrir því að kærandi fengi styrk fyrir skóm vegna þess að hún sé mjög laus í fótum, innskeif, felli sjálfa sig og sé sídettandi. Hún þurfi þar af leiðandi mikinn stuðning. Kærandi vaxi hratt og sé mikið kvalin. Hún sofi mjög illa út af þessu og hafi gert alveg frá því hún var lítil og foreldrar séu því vansvefta og örmagna. Kærandi hafi fengið þennan styrk áður, enda sé þetta verulegt vandamál hjá henni og hamli henni í að taka þátt í venjulegu leikskólastarfi. Hún verði fljótt þreytt í fótum, sé dettin og finni mikið til. Kærandi sé mjög hávaxin miðað við aldur, stækki mjög hratt og þetta hafi mikil áhrif á þroska hennar og líðan. Þessi hjálpartæki séu henni nauðsynleg svo að hún geti dafnað og þroskast eðlilega. Andlega hafi þetta líka áhrif þar sem hún finni fyrir mikilli vanlíðan í fótum og baki og tjái sig um það á hverjum degi. Svona vanlíðan hafi einnig mikil áhrif á skap hjá fjögurra ára gömlu barni.

Foreldrar kæranda biðji um að málið verði skoðað aftur því að þau vilji að kærandi fái tækifæri til að þroskast eðlilega og það sé greinilegt að hún muni þurfa á þessu að halda næstu árin. Einnig á þeim formsatriðum að tilvísunin frá bæklunarlækni hafi verið gefin út í lok nóvember 2019 áður en lögin hafi tekið gildi en vegna veikinda hafi þau ekki komist fyrr en í janúar til stoðtækjafræðings.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 1155/2013, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða styrki sé unnt að fá vegna kaupa á hjálpartækjum, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir. Styrkur sé hins vegar ekki greiddur sé hjálpartæki eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal til útivistar og íþrótta.

Í fylgiskjali með reglugerð um styrki vegna hjálpartækja sé umsóknum um bæklunarskó skipt í flokka eftir sjúkdómsgreiningu. Þar segi meðal annars:

„Flokkur 1. Ekki greitt af Sjúkratryggingum Íslands (litlar aflaganir): Dæmi: Ef ekkert er sagt í umsókn um fæturna sjálfa, tábergssig, plattfótur (lig. laxorum), pes plano valgus, breiðir fætur, hælspori, hallux valgus, lig.laxorum art. talocrur. et subtalaris, torsio tibia, genu recurvatum, exem á fótum og ofnæmi (t.d. nikkel). Þetta á sérstaklega við ef fyrrgreind atriði standa ein sér.

Flokkur 2. Sjúkratryggingar Íslands greiða fyrir tilbúna bæklunarskó (verulegar aflaganir): Dæmi: metatarsus varus og valgus (pes abd./add.), pes cavus, klumbufótur. Ef um er að ræða pes plano valgus með skriði í ökkla þá er að jafnaði einungis greitt fyrir innlegg, annars þarf að liggja fyrir mat á að innlegg nægi ekki. Ef um er að ræða lömun í fótum eða aflögun liða við ástig með afstöðubreytingu milli beina sem leiðir til breytingar á göngulagi þá er heimilt að greiða fyrir tilbúna bæklunarskó. Einnig ef um er að ræða alvarlegar afleiðingar sykursýki.“

Tekið er fram að um síðustu ármót hafi heilbrigðisráðuneytið gert breytingu á reglugerðinni með tilliti til samþykkta á innleggjum og tilbúnum bæklunarskóm. Starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands, læknir og sjúkraþjálfari hafi meðal annarra komið að undirbúningsvinnu ráðuneytisins ásamt sérfræðingi í barnabæklunarskurðlækningum. Í kjölfar þessara breytinga hafi ekki lengur verið heimilt að samþykkja tilbúna bæklunarskó vegna plattfóta (lig. laxorum), linra ökkla, (lig.laxorum art. talocrur. et subtalaris) eða innskeifu (torsio tibia). Tilgreint sé að ákvæðið eigi sérstaklega við, standi fyrrgreind atriði ein sér. Heimilt sé í því samhengi að meta heildarástand einstaklings, svo sem sé umsækjandi einnig greindur með Down Syndrome og sé almennt með slaka vöðvaspennu.

Ástæður þessara breytinga séu þær að gagnreyndar rannsóknir hafi ekki sýnt fram á að meðferð með bæklunarskóm/innleggjum fyrir börn með þennan vanda breyti ástandi fóta. Meðferðin virðist fyrst og fremst vera einkennameðferð (symptomatísk meðferð), börnunum líði betur en það sem einhverjir upplifi sem aflögun en aðrir sem líffræðilegan breytileika, breytist ekki vegna notkunar á bæklunarskóm. Vísað er í Cochrane athugun á rannsóknargögnum þar sem niðurstaðan hafi verið sú að óljóst væri hvort gagn væri í svona aðferðum við meðferð á plattfæti. Hvorki hafi heldur verið talið ráðlagt né gagnlegt að reyna að breyta snúningi innskeifu (tibial torsio) með því að breyta stöðu fótanna. Mælt sé með því að börn séu sem mest berfætt og þau örvuð til að hreyfa sig. Bent sé á að í mörgum tilvikum réttist úr þeim skekkjum sem sjáist í æsku með tíma og þroska. Bregðast megi við spennu og óþægindum í fótum með heitum bökstrum, nuddi og teygjum.

Þá segir að í 9. gr. reglugerðar sé áskilið að gagnreynd meðferð sé grundvöllur þess að hjálpartæki séu samþykkt.

Umrædd umsókn sé þriðja umsókn um tilbúna bæklunarskó fyrir þessa stúlku. Í síðustu umsókn hafi D bæklunarlæknir sagt að hún væri með „Lig.laxorum art. talocrur. et subtalaris“, auk þess sem hún hafi einnig fengið greininguna „Tibial“ árið X. Í rökstuðningi allra umsókna segi að stúlkan sé með slök bönd í ökklum og fótum, fætur fletjist út og hælar fari í 15° halla við ástig. Í fyrstu umsókn hafi jafnframt verið greint frá því að hún kvarti um þreytu og verki, sofi illa og sé treg til gangs.

Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að þetta ástand félli ekki undir ákvæði reglugerðar. Reglugerðin heimili ekki samþykkt á þessum grunni, til þess þyrfti alvarlegra ástand, svo sem verulega aflögun fóta.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á tilbúnum bæklunarskóm.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur sé ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivistar og íþrótta). Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Bæklunarskór falla undir flokk 06 þar sem kveðið er á um greiðsluþátttöku vegna stoðtækja og gervihluta, annarra en gervilima.

Í flokki 0633 er fjallað um bæklunarskó og þar kemur fram að umsóknum er skipt í þrjá flokka eftir sjúkdómsgreiningu. Þar segir um flokka 1 og 2:

„Flokkur 1. Ekki greitt af Sjúkratryggingum Íslands (litlar aflaganir): Dæmi: ef ekkert er sagt í umsókn um fæturna sjálfa, tábergssig, plattfótur (lig. laxorum), pes plano valgus, breiðir fætur, hælspori, hallux valgus, lig.laxorum art. talocrur. et subtalaris, torsio tibia, genu recurvatum, exem á fótum og ofnæmi (t.d. nikkel). Þetta á sérstaklega við ef fyrrgreind atriði standa ein sér.

Flokkur 2. Sjúkratryggingar Íslands greiða fyrir tilbúna bæklunarskó (verulegar aflaganir): Dæmi: metatarsus varus og valgus (pes abd./add.), pes cavus, klumbufótur. Ef um er að ræða pes plano valgus með skriði í ökkla þá er að jafnaði einungis greitt fyrir innlegg, annars þarf að liggja fyrir mat á að innlegg nægi ekki. Ef um er að ræða lömun í fótum eða aflögun liða við ástig með afstöðubreytingu milli beina sem leiðir til breytingar á göngulagi þá er heimilt að greiða fyrir tilbúna bæklunarskó. Einnig ef um er að ræða alvarlegar afleiðingar sykursýki.“

Í umsókn um styrk til kaupa á tilbúnum bæklunarskóm, dags. 25. nóvember 2019, móttekinni 20. janúar 2020, útfylltri af D lækni, segir um sjúkrasögu kæranda:

„Er með slök bönd í ökklum fótum. Fætur fletjast út og hælar fara í ca 15° halla við ástig þrátt fyrir [dálitla] ilfitu. Aðalvandamál núna er snúningur á sköflungum. Þarf því áfram sömu meðferð.“

Sjúkdómsgreining kæranda er samkvæmt vottorðinu „Lig. lax talocrur et subtal bil, Q74.“ Í eldri umsókn, dags. 11. júní 2018, kemur einnig fram greiningin „Tibial torsio“.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði um styrk til kaupa á tilbúnum bæklunarskóm. Í skýringum við flokk 0633 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 eru í flokki 2 (verulegar aflaganir) tilgreindar helstu sjúkdómsgreiningar sem veita rétt til greiðsluþátttöku í tilbúnum bæklunarskóm en í flokki 1 (litlar aflaganir) eru tilgreindar sjúkdómsgreiningar sem veita ekki rétt til greiðsluþátttöku. Í flokki 1 er að finna þær sjúkdómsgreiningar sem eiga við um kæranda, þ.e. „lig.laxorum art. talocrur. et subtalaris“ og „torsio tibia“. Að mati úrskurðarnefndarinnar er því ljóst að þar sem sjúkdómsgreiningar kæranda falla ekki undir flokk 2 heldur flokk 1 séu skilyrði fyrir greiðsluþátttöku vegna kaupa á tilbúnum bæklunarskóm ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Fram kemur í kæru að tilvísun frá bæklunarlækni hafi verið gefin út í lok nóvember 2019 en vegna veikinda hafi foreldrar kæranda ekki komist til stoðtækjafræðings fyrr en í janúar 2020. Óskað er því eftir að ákvörðun um greiðsluþátttöku í hjálpartæki byggi á reglugerðinni eins og hún hafi verið þegar tilvísun var gefin út. Með reglugerð nr. 1148/2019 um breytingu á reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja voru gerðar breytingar á reglum um styrki til kaupa á tilbúnum bæklunarskóm. Reglugerð nr. 1148/2019, sem var sett með stoð í  1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008, tók gildi 1. janúar 2020, sbr. 3. gr. reglugerðarinnar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess að stjórnvöldum ber að starfa á grundvelli þeirra réttarheimilda sem í gildi eru á hverjum tíma. Nefndin telur því að Sjúkratryggingum Íslands hafi borið að afgreiða umsókn kæranda á grundvelli þeirra laga og reglna sem í gildi voru á þeim tíma sem umsóknin barst stofnuninni.

Umsókn kæranda um hjálpartæki barst Sjúkratryggingum Íslands 20. janúar 2020 og þá hafði breytingarreglugerð nr. 1148/2019 tekið gildi. Þar af leiðandi afgreiddi stofnunin umsókn kæranda réttilega á grundvelli nýju reglugerðarákvæðanna, að mati úrskurðarnefndarinnar. Rétt er að taka fram að Sjúkratryggingar Íslands hafa ekki heimildir til að afgreiða umsóknir á grundvelli laga og reglna sem ekki eru lengur í gildi. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála, með hliðsjón af framangreindu, að ekki sé unnt að fallast á beiðni kæranda um að beita reglugerð nr. 1155/2013 eins og hún var í nóvember 2019.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á tilbúnum bæklunarskóm er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um styrk til kaupa á tilbúnum bæklunarskóm, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

                                                                                                                                                                                             Rakel Þorsteinsdóttir