Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 576/2020

Miðvikudaginn 17. mars 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 5. nóvember 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. september 2020 þar sem umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddar tekjutengdar bætur frá Tryggingastofnun ríkisins frá 1. júlí til 31. desember 2019. Niðurstaða endurreiknings og uppgjörs tekjutengdra bóta ársins 2019 var sú að kæranda hefðu verið ofgreiddar bætur það ár að fjárhæð 388.477 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu. Kæranda var tilkynnt um framangreinda ofgreiðslu með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. maí 2020. Kærandi sótti um niðurfellingu framangreindrar kröfu með umsókn þess efnis, dags. 3. júlí 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 8. september 2020, var umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiddra bóta synjað.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. nóvember 2020. Með bréfi, dags. 6. nóvember 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 14. desember 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. desember 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi fari fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja um niðurfellingu ofgreiðslukröfu verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi fengið 388.477 kr. ofgreiðslukröfu. Ástæða kröfunnar sé greiðsla frá lífeyrissjóði sem hafi komið til árið 2019. Það sama ár hafi kærandi verið búinn með réttindi sín hjá stéttarfélagi og árið áður hafi hann klárað rétt sinn gagnvart atvinnuveitanda. Í framhaldi af því hafi honum verið bent á að sækja um tímabundna örorku hjá lífeyrissjóði sem hafi greitt honum örorku frá greiningu, þ.e. frá október 2017, og fram að útgreiðslu til og með ágúst 2019, samtals 23 mánuði. Fyrsta greiðslan frá lífeyrissjóðnum hafi því verið greiðsla fyrir nánast tveggja ára tímabil sem hafi verið greidd árið 2019. Ofgreiðslukrafan sé vegna tekjuársins 2019 en einungis átta mánuðir af þessari fyrstu greiðslu hafi verið vegna ársins 2019, restin, þ.e. 15 mánuðir, séu greiðslur fyrir árin 2017 og 2018 og því eigi þessi greiðsla ekki að reiknast kæranda til tekna á árinu 2019.

Í ljósi alvarlegra veikinda kæranda sé staðan sú að hann hafi ekki tök á að borga þessa upphæð vegna lágra launa og mikilla útgjalda. Kærandi hafi verið greindur með 4. stigs [krabbamein] og hafi í rúm X ár verið samfleytt á krabbameinslyfjum og í geislameðferðum sem hafi komið í kjölfar stórrar aðgerðar sem kærandi hafi gengist undir strax eftir greiningu. Þessum langvarandi veikindum og meðferðum fylgi mikill kostnaður. Kærandi noti daglega sykursýkispenna, blóðþynningarlyf, ógleðislyf, meltingarlyf, magalyf, krem vegna húðþurrks, lyf við særindum í munni og fleira sem fylgi mikill kostnaður.

Fyrir um X mánuðum hafi eiginkona kæranda farið í veikindaleyfi vegna þess mikla álags sem hafi fylgt [...], heimili og að sinna honum sem sjúklingi. Kærandi sé orðinn mjög veikburða af um það bil X lyfjameðferðum sem hann hafi farið í síðastliðin X ár. Álagið sem hafi verið á eiginkonu hans hafi orsakað mikil andleg veikindi sem hafi að mestum hluta verið áhyggjur af honum og hans afdrifum og þá helst ýmsum vangaveltum ef allt fari á versta veg.

Þar sem kærandi hafi verið án launa í lengri tíma hafi hann misst réttindi hjá stéttarfélaginu, til dæmis til dánarbóta og útfararkstyrks. Þetta kalli á að hann verði sjálfur að leggja fyrir til að geta staðið undir þeim kostnaði, þó svo að hann voni að ekki komi til þess á næstunni.

Annar ókostur að vera án launa sé möguleikinn á viðbótarlífeyrissparnaði og mótframlagi sem tapist. Kærandi hafi nýtt þennan sparnað til greiðslu inn á húsnæðislán til lækkunar höfuðstóls. Þegar kærandi hafi verið á launum hafi hann sjálfur reynt að greiða áfram inn á höfuðstól fasteignalána en nú sé það ógerningur.

Þar sem eiginkona kæranda sé ekki með miklar tekjur skipti máli þegar hann skilji við að hún hafi ráðstöfunarfé og/eða sjóð til að standa undir þeim mikla kostnaði sem fylgi andláti. Einnig sé X á heimilinu sem [...] sem fylgi mikil útgjöld.

Með vísan til þessara aðstæðna óski kærandi að málið verði skoðað með tilliti til niðurfellingar á ofgreiðslukröfu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé synjun á umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu sem hafi myndast í kjölfar uppgjörs tekjuársins 2019.

Í 16. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, sé kveðið á um tilhögun útreiknings tekjutengdra bóta. Í 2. mgr. ákvæðisins sé vísað til laga nr. 90/2003 um tekjuskatt varðandi hvað skuli teljast til tekna. Tryggingastofnun greiði lífeyri á grundvelli áætlunar um tekjur viðkomandi árs, sbr. 5. mgr. 16. gr. laga um almanntryggingar. Bótaþegi beri ábyrgð á því að slík tekjuáætlun endurspegli árstekjur og beri að breyta áætluninni ef svo sé ekki, sbr. 1. mgr. 39. gr. sömu laga og 3. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags, en þar komi fram að bótaþega sé skylt að veita Tryggingastofnun allar nauðsynlegar upplýsingar til að hægt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Að sama skapi sé bótaþega skylt að tilkynna Tryggingastofnun um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á greiðslur.

Í 7. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar komi fram að þegar endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluársins liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum, skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna. Einnig sé fjallað um endurreikning í reglugerð nr. 598/2009. Tryggingastofnun hafi ekki heimild til að líta fram hjá tekjuupplýsingum sem fram komi í skattframtölum.

Á skýran hátt sé tekið fram í lögum um almannatryggingar og reglugerð nr. 598/2009 að meginreglan sé sú að Tryggingastofnun skuli innheimta ofgreiddar bætur, sbr. 55. gr. laga um almannatryggingar sem sé svohljóðandi: „Hafi Tryggingastofnun ríkisins eða umboð hennar eða eftir atvikum sjúkratryggingastofnunin ofgreitt bótaþega bætur samkvæmt lögum þessum skal stofnunin draga ofgreiddar bætur frá bótum sem bótaþegi síðar kann að öðlast rétt til, sbr. þó 2. mgr. Einnig á Tryggingastofnun eða eftir atvikum sjúkratryggingastofnunin [endurkröfurétt] á hendur bótaþega eða dánarbúi hans samkvæmt almennum reglum.“

Undantekningu frá þessari meginreglu sé að finna í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 varðandi þær kröfur sem myndast við uppgjör tekjutengdra bóta lífeyristrygginga. Þar segi: „Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.“

Krafa sú sem deilt sé um í þessu máli sé tilkomin eftir uppgjör tekjuársins 2019. Á árinu 2019 hafi kærandi verið með endurhæfingarlífeyri og tengdar greiðslur frá 1. júlí til 31. desember 2019. Uppgjör tekjutengdra bóta ársins hafi leitt til 388.477 kr. ofgreiðslu, að teknu tilliti til greiddrar staðgreiðslu. Ástæða þess að endurkrafa hafi myndast sé sú að við samkeyrslu við tekjuupplýsingar af skattframtali 2020 vegna tekjuársins 2019, hafi komið í ljós að tekjur kæranda reyndust hærri en tekjuáætlun hafði gert ráð fyrir. Endurreikningur byggist á upplýsingum úr skattframtölum bótaþega.

Kærandi hafi skilað inn tekjuáætlun þann 12. ágúst 2019. Á grundvelli hennar hafi Tryggingastofnun gert tekjuáætlun þar sem ekki hafi verið gert ráð fyrir neinum tekjum á tímabilinu. Kærandi hafi fengið greitt samkvæmt þeirri tekjuáætlun frá 1. júlí til 30. september 2019. Þann 19. september 2019 hafi kærandi sent inn nýja tekjuáætlun. Á grundvelli hennar hafi Tryggingastofnun gert nýja tekjuáætlun þar sem gert hafi verið ráð fyrir 9.000.000 kr. í lífeyrissjóðstekjur, en ekki hafi verið gert ráð fyrir öðrum tekjum. Kærandi hafi fengið greitt í samræmi við þessa áætlun frá 1. október til 31. desember 2019.

Við bótauppgjör ársins 2019 þann 22. maí 2020 hafi komið í ljós að endanlegar tekjur kæranda á tímabilinu 1. júlí til 31. desember 2019 hafi verið 10.168.555 kr. í lífeyrissjóðstekjur og 828.693 kr. í fjármagnstekjur sameiginlegar með maka.

Niðurstaða endurreiknings tekjutengdra bóta ársins 2019 hafi verið sú að kærandi hafi fengið ofgreiddar bætur í bótaflokkunum tekjutryggingu, sérstakri framfærsluuppbót og uppbótum. Kærandi hafi fengið 914.808 kr. en hefði með réttu átt að fá 305.845 kr. Þessi mismunur hafi leitt til ofgreiðslu að fjárhæð 388.477 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu.

Kærandi hafi í kjölfar uppgjörsins sótt um niðurfellingu með erindi, dags. 3. júlí 2020, sem hafi verið synjað með bréfi stofnunarinnar, dags. 8. september 2020. Við afgreiðslu á beiðni kæranda um niðurfellingu hafi, ásamt fyrirliggjandi gögnum, meðal annars verið skoðuð ástæða ofgreiðslunnar, upplýsingar frá skattyfirvöldum um tekjur og eignir, að viðbættum þeim upplýsingum sem aflað hafi verið úr tölvukerfi stofnunarinnar um fjárhag og félagslega stöðu.

Fjallað sé um innheimtu ofgreiddra bóta í 55. gr. laga um almannatryggingar. Ákvæðið sé ekki heimildarákvæði um innheimtu heldur sé lögð sú skylda á Tryggingastofnun að innheimta ofgreiddar bætur. Tryggingastofnun sé ekki heimilt að horfa fram hjá tekjum sem birtist á framtali bótaþega, eins og ítrekað hafi verið staðfest af úrskurðarnefnd og hafi einnig verið staðfest fyrir dómstólum. Ákvæði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 sé undanþáguheimild og sem slíkt skuli skýra það þröngt. Í þessu ákvæði felist að við ákvörðun um hvort fella eigi niður kröfu eigi að fara fram mat, annars vegar á fjárhagslegum og félagslegum aðstæðum umsækjanda, með tilliti til getu hans til að endurgreiða skuldina, og hins vegar á því hvort hann hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn þegar hann hafi tekið við hinum ofgreiddu bótum. Aðstæður þurfi að vera sérstakar svo að undanþáguheimild 11. gr. reglugerðarinnar eigi við.

Umrædd krafa hafi orðið til við endurreikning ársins 2019. Krafan sé réttmæt. Tryggingastofnun greiði lífeyri á grundvelli áætlunar um tekjur viðkomandi árs. Eins og meðfylgjandi gögn beri með sér sé ljóst að ástæða ofgreiðslunnar hafi verið röng tekjuáætlun. Um sé að ræða lífeyrissjóðstekjur sem kærandi hafi fengið á tímabilinu og hafi ekki gefið upp fyrr en of seint. Lífeyrisþegi beri ábyrgð á því að slík tekjuáætlun endurspegli árstekjur hans og beri að breyta áætluninni ef svo sé ekki, sbr. 1. mgr. 39. gr. laganna.

Samráðsnefnd hafi metið fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda á grundvelli upplýsinga sem stofnunin hafi aðgang að. Við skoðun þeirra hafi það verið mat nefndarinnar að ekki væri tilefni til að fella niður kröfuna. Eigna- og skuldastaða kæranda sé mjög góð og þó að tekjur kæranda hafi lækkað þá hafi hann nokkrar greiðslur úr lífeyrissjóði. Það hafi því verið mat Tryggingastofnunar að ekki væri hægt að líta svo á að kærandi uppfyllti skilyrði undanþáguákvæðis 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009. Tryggingastofnun hafi hins vegar talið ástæðu til að koma til móts við kæranda og hafi samþykkt dreifingu kröfunnar á 48 mánuði í stað þeirra 12 sem að jafnaði sé gert ráð fyrir.

Að lokum sé rétt að taka það fram að í gögnum málsins komi fram að sú eingreiðsla úr lífeyrissjóði sem hér um ræði sé að hluta til vegna eldra tímabils. Við meðferð samráðsnefndar hafi það sérstaklega verið skoðað og miðað við þau gögn sem hafi legið fyrir sé ekki hægt að sjá að krafan myndi breytast þó að eingreiðslunni yrði dreift. Réttur til tekjutryggingar falli niður vegna tekna að fjárhæð 388.130 kr. á mánuði og tekjur kæranda hafi verið hærri en það. Telji kærandi hins vegar að þetta gæti haft áhrif sé honum alltaf heimilt að óska eftir upptöku skattframtala hjá skattyfirvöldum og myndi Tryggingastofnun þá taka upp uppgjörið á nýjan leik á grundvelli hins nýja skattframtals.

Tryggingastofnun hafi farið ítarlega yfir málið og telji ekki ástæðu til þess að breyta fyrri ákvörðun á grundvelli fyrirliggjandi gagna.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um synjun á beiðni kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta.

Samkvæmt 39. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, er greiðsluþega skylt að veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem nauðsynlegar eru svo að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Þá er honum einnig skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á bætur eða greiðslur. Tryggingastofnun er heimilt, að fengnu samþykki viðkomandi, að afla nauðsynlegra upplýsinga um tekjur umsækjanda og greiðsluþega hjá skattyfirvöldum og fleirum, sbr. 40. gr. laga um almannatryggingar.

Í 16. gr. laga um almannatryggingar er kveðið á um tekjutengingu lífeyristrygginga og hvernig Tryggingastofnun ríkisins skuli standa að útreikningi bóta. Í 7. mgr. 16. gr. laganna segir að eftir að endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluárs liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna samkvæmt greininni.

Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri og tengdar greiðslur frá 1. júlí til 31. desember 2019. Tryggingastofnun tilkynnti kæranda um endurreikning og uppgjör á tekjutengdum greiðslum ársins 2019 með bréfi, dags. 22. maí 2020. Niðurstaða endurreikningsins var sú að bætur til hans hefðu verið ofgreiddar, samtals að fjárhæð 388.477 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu skatta. Af gögnum málsins verður ráðið að endurgreiðslukröfuna megi rekja til þess að lífeyrissjóðstekjur kæranda voru ekki í samræmi við tekjuáætlun ársins. 

Tryggingastofnun ber lögum samkvæmt að endurreikna bótafjárhæðir bótagreiðsluárs eftir að álagning skattyfirvalda á opinberum gjöldum hefur farið fram, sbr. fyrrgreinda 7. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar. Þá er meginreglan sú að stofnuninni beri að innheimta ofgreiddar bætur, sbr. 55. gr. laganna. Í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags er hins vegar að finna heimild til undanþágu frá endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta. Ákvæðið hljóðar svo:

„Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.“

Framangreind 11. gr. reglugerðarinnar heimilar undanþágu frá endurgreiðslukröfu að uppfylltum tilteknum skilyrðum. Aðstæður verða að vera sérstakar. Við mat á því hvort aðstæður séu sérstakar skal einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort bótaþegi hafi verið í góðri trú þegar hann tók við hinum ofgreiddu bótum. Tryggingastofnun ríkisins hefur hafnað því að heimild tilvitnaðs reglugerðarákvæðis eigi við í tilviki kæranda.

Í máli þessu lýtur ágreiningurinn að synjun Tryggingastofnunar ríkisins á beiðni kæranda um niðurfellingu á endurgreiðslukröfu sem hafði myndast vegna ofgreiddra bóta ársins 2019.

Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess við úrlausn þessa máls að greiðslur endurhæfingarlífeyris og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins sæta tekjuskerðingu og eru bótaþegar upplýstir um tekjutenginguna við upphaf lífeyristöku. Þá er bótaþegum gert að upplýsa um tekjur sínar á bótagreiðsluári í tekjuáætlun hvers árs. Eins og áður greinir gerir 39. gr. laga um almannatryggingar ráð fyrir að það komi í hlut þess aðila, sem bætur þiggur frá Tryggingastofnun, að upplýsa réttilega um tekjur sem kunna að falla til á bótagreiðsluári. Þannig hvílir sú ábyrgð á bótaþega að tekjuáætlun sé rétt. Kærandi byggir á því að ofgreiðslukröfuna megi rekja til eingreiðslu frá lífeyrissjóði sem var greidd út 2019 og hafi verið fyrir tímabilið frá október 2017. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ekki tilefni til að rengja það, enda liggur fyrir bréf frá B lífeyrissjóði og C lífeyrissjóði, dags. 30. ágúst 2019, sem staðfestir framangreinda málsástæðu kæranda. Þá er ljóst að kærandi sendi nýja tillögu að tekjuáætlun til Tryggingastofnunar þann 19. september 2019. Því er fallist á að kærandi hafi verið í góðri trú í skilningi 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála leiðir það eitt og sér aftur á móti ekki sjálfkrafa til þess að krafan sé felld niður heldur þurfi að meta aðstæður kæranda heildstætt með hliðsjón af öllum þeim atriðum sem tilgreind eru í 11. gr. reglugerðarinnar.

Kemur þá til skoðunar hvort fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda gefi tilefni til niðurfellingar. Í bréfi D, félagsráðgjafa hjá Landsspítalanum, dags. 8. júlí 2020, sem fylgdi umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu, kemur fram að ástæða beiðninnar séu erfiðar fjárhagslegar og félagslegar kringumstæður. Úrskurðarnefndin telur ljóst að félagslegar aðstæður kæranda eru erfiðar vegna veikinda. Hvað varðar fjárhagslegar aðstæður voru meðaltekjur kæranda á árinu 2019 samkvæmt staðgreiðsluskrá 1.178.595 kr. á mánuði og meðaltekjur kæranda fyrstu ellefu mánuði ársins 2020 voru samkvæmt staðgreiðsluskrá 482.537 kr. á mánuði. Þá verður ráðið af gögnum málsins að eignastaða kæranda hafi verið umtalsvert umfram skuldir á árinu 2019. Úrskurðarnefndin horfir til þess að Tryggingastofnun hefur dreift eftirstöðvum kröfunnar á 48 mánuði í stað þess að kærandi þurfi að endurgreiða ofgreiðslukröfuna á 12 mánuðum eins og meginreglan er samkvæmt 3. mgr. 55. gr. laga um almannatryggingar. Með hliðsjón af þessu telur úrskurðarnefndin að geta til endurgreiðslu sé fyrir hendi. Samkvæmt meginreglu 55. gr. laga um almannatryggingar skal Tryggingastofnun innheimta ofgreiddar bætur og ber að túlka undantekningu frá þeirri meginreglu þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Að öllu framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé tilefni til niðurfellingar endurgreiðslukröfunnar á grundvelli 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. september 2020 um að synja umsókn kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisinsum að synja umsókn A, um niðurfellingu ofgreiðslukröfu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir