Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 318/2018

Miðvikudaginn 17. október 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 7. september 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. september 2018 á umsókn kæranda um uppbót/styrk til kaupa á bifreið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um uppbót/styrk til kaupa á bifreið og uppbót vegna reksturs bifreiðar með umsókn, dags. 13. ágúst 2018. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. september 2018, var umsókn kæranda um uppbót til bifreiðakaupa samþykkt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. september 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 10. september 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. september 2018. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en af kæru verður ráðið að kærandi óski eftir því að henni verði veittur styrkur til bifreiðakaupa.

Í kæru segir að kærandi hafi sótt um bifreiðastyrk hjá Tryggingastofnun til að geta keypt bíl sem henti hennar heilsu. Kærandi notist við hækjur þegar hún fari ferða sinna. Tryggingastofnun hafi ákveðið að veita kæranda styrk að fjárhæð 360.000 kr. en það fáist ekki nýleg og góð bifreið fyrir þá fjárhæð með góðum sætum fyrir slæman líkama. Kærandi hafi verið að sækjast eftir styrk að fjárhæð 1.440.000 kr. sem myndi henta fyrir nýlegum og góðum bíl fyrir hennar heilsu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærandi hafi sótt um uppbót/styrk vegna kaupa á bifreið samkvæmt 3. og 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 með umsókn, dags. 13. ágúst 2018. Tryggingastofnun hafi óskað eftir frekari gögnum með bréfi, dags. 16. sama mánaðar, og gögnin hafi borist þann 22. ágúst 2018.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 6. september 2018, hafi kæranda verið tilkynnt um að umsókn hennar um uppbót samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar hafi verið samþykkt. Kærandi hafi hins vegar ekki verið talin uppfylla skilyrði styrks til bifreiðakaupa samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar.

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Sama gildi um rekstur bifreiðar eigi í hlut elli- eða örorkustyrkþegar, sbr. 2. mgr. sömu lagagreinar.

Samkvæmt 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð sé Tryggingastofnun heimilt að veita styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg sé vegna þess að líkamsstarfsemi sé hömluð eða líkamshluta vanti.

Í 1.–3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 170/2009 komi meðal annars fram að heimilt sé að greiða elli- og örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. En 2. og 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar hljóði svo:

„Uppbót er eingöngu heimilt að veita þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.
2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggi fyrir.

Við mat á umsóknum skal fyrst og fremst líta á bifreiðina sem hjálpartæki hreyfi­hamlaðra og hvort umsækjandi þurfi bifreið til að komast ferða sinna, s.s. til vinnu, í skóla, sækja reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð.“

Strangari kröfur séu gerðar til þeirra sem hljóti styrk samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar, sbr. 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. Í þeim tilvikum sé skilyrði að umsækjandi sé verulega hreyfihamlaður og t.d. noti tvær hækjur og/eða sé bundinn hjólastól að staðaldri. Markmiðið sé að koma til móts við þá sem séu verr settir en þeir sem fái uppbót og þurfi meira rými vegna fötlunar sinnar. Til þess að fá þann styrk þurfi umsækjandi því meðal annars að sýna fram á að hreyfihömlun hans sé svo veruleg að hjálpartækjaþörf hans sé slík að umsækjandi þurfi að miða bifreiðakaup sín við þessi hjálpartæki og þurfi því stærri bíl en einstaklingur sem uppfylli skilyrði 3. gr. En skilyrði 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar hljóði svo:

„Styrkur skal vera kr. 1.440.000 og skal eingöngu veittur þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.
2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggur fyrir.
3. Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er t.d. bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjur að staðaldri.
4. Mat á ökuhæfni liggur fyrir.
5. Hinn hreyfihamlaði er sjúkratryggður hér á landi, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.“

Rétt sé að vekja sérstaka athygli á því að í 4. mgr. 4. gr. komi einnig fram að skilyrði sé að mat liggi fyrir um þörf á bifreið með hliðsjón af notkun hjálpartækja.

Við mat á hreyfihömlun hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. X 2018, og mat á göngufærni frá sjúkraþjálfara, dags. X 2018.

Í læknisvottorði komi meðal annars fram að kærandi sé með vefjagigt sem hafi verið greind árið X. Verkir séu víða í líkama og kærandi noti stundum eina til tvær hækjur. Einnig komi fram að kærandi sé stundum slæm í mjóbaki. Í matinu á göngufærni frá sjúkraþjálfara komi fram frekari upplýsingar byggðar á prófunum á göngufærni.

Á grundvelli þessara gagna hafi skilyrði um hreyfihömlun talist uppfyllt en ekki viðbótarskilyrði vegna styrks.

Í málinu sé ekki deilt um að kærandi sé hreyfihömluð. Eins og fram komi í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 6. september 2018, þá uppfylli kærandi skilyrði hreyfihömlunar samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar. Kærandi telji sig hins vegar eiga rétt á því að fá styrk til bifreiðakaupa samkvæmt 4. gr.

Aðilar sem hafi þær greiningar sem kærandi hafi eigi alla jafna ekki rétt á uppbót eða styrk vegna bifreiðakaupa. Í ljósi upplýsinga í læknisvottorðinu hafi þótt ástæða til þess að fá mat á göngufærni frá sjúkraþjálfara. Í læknisvottorðinu komi fram að kærandi noti stundum eina til tvær hækjur. Í upplýsingum frá sjúkraþjálfara sé miðað við að kærandi noti stundum eina hækju.

Við vinnslu málsins hafi verið fengnar munnlegar upplýsingar frá Sjúkratryggingum Íslands um að kærandi hefði ekki sent inn neinar umsóknir til þeirra um hækjur sem hjálpartæki.

Það sé mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli skilyrði uppbótar samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar en ekki styrk samkvæmt 4. gr. Í 4. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar sé lögð sérstök áhersla á það að meta skuli bifreiðina út frá hjálpartækjaþörfum umsækjanda. Ljóst sé að kærandi noti að jafnaði ekki þau hjálpartæki sem minnst sé á í ákvæðinu. Þar sem kærandi hafi ekki fengið hækjur frá Sjúkratryggingum Íslands þá hafi sú stofnun ekki metið þörf kæranda á slíkum hækjum.

Eftir að farið hafi verið yfir gögn málsins sé ekki hægt að sjá að kærandi sé verulega hreyfihömluð í þeim skilning sem lagður sé í 4. gr. reglugerðarinnar, þ.e. sé sambærilega hreyfihömluð og einstaklingur sem sé bundinn hjólastól eða þurfi tvær hækjur að jafnaði.

Tryggingastofnun hafi farið ítarlega yfir mál kæranda. Stofnunin telji að miðað við fyrirliggjandi gögn þá sé ljóst að afgreiðsla málsins hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög um almannatryggingar, reglugerð nr. 170/2009 og við fyrri úrskurði úrskurðarnefndar vegna núgildandi reglugerðar og sambærileg ákvæði fyrri reglugerðar nr. 752/2002. Sérstök athygli sé vakin á úrskurðum nr. 30/2017, 84/2017 og 350/2017.

Stofnunin telji að miðað við fyrirliggjandi gögn sé ljóst að afgreiðsla málsins hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög um félagslega aðstoð og reglugerð nr. 170/2009. Tryggingastofnun telji ekki ástæðu til að breyta fyrri ákvörðun sinni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um uppbót/styrk til bifreiðakaupa.

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar/styrks til kaupa á bifreið er að finna í 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í nefndri 10. gr. segir meðal annars svo:

„Heimilt er að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Heimilt er að veita uppbót á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. [...]

Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Heimilt er að veita styrk á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. Ráðherra setur reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæði þessu, m.a. um sex mánaða búsetuskilyrði.“

Með stoð í 3. málsl. 3. mgr. nefndrar 10. gr. laga  um félagslega aðstoð hefur ráðherra sett reglugerð nr. 170/2009 um styrki og uppbætur til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. Í 3. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar segir að með líkamlegri hreyfihömlun sé átt við sjúkdóm eða fötlun sem skerðir verulega færni til að komast ferða sinna þannig að göngugeta sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar sé fyrst og fremst um að ræða:

„a. lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar,

b. mæði vegna hjarta- eða lungasjúkdóma,

c. annað sambærilegt.“

Samkvæmt 2. tölul. 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar er það skilyrði fyrir veitingu uppbótar til bifreiðakaupa að nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar sé ótvíræð og að mat á hreyfihömlun liggi fyrir. Þá er í 4. gr. reglugerðarinnar að finna skilyrði sem uppfylla þarf til að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að greiða styrk til kaupa á bifreið. Í 2. mgr. þeirrar greinar koma eftirtalin skilyrði fram:

„1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggur fyrir.

3. Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er til dæmis bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjur að staðaldri.

4. Mat á ökuhæfni liggur fyrir.

5. Hinn hreyfihamlaði er sjúkratryggður hér á landi, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.“

Ágreiningsefni þessa máls snýst um það hvort skilyrði 3. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 sé uppfyllt í tilviki kæranda. Við túlkun á framangreindu reglugerðarákvæði lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess að í 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð er ekki kveðið á um að það sé skilyrði fyrir veitingu styrks til bifreiðakaupa að umsækjandi sé bundinn hjálpartæki. Úrskurðarnefndin telur að orðasambandið „til dæmis“ sem kemur fram í umræddu reglugerðarákvæði vísi til þess að þörfin fyrir hjálpartækin sem nefnd eru í ákvæðinu séu tiltekin í dæmaskyni til að skýra hvað við sé átt með verulegri hreyfihömlun. Því telur nefndin að það sé ekki fortakslaust skilyrði fyrir veitingu bifreiðastyrks að umsækjandi sé bundinn hjólastól eða noti tvær hækjur að staðaldri en að líta beri svo á að viðkomandi verði að vera hreyfihamlaður til jafns við þá sem hafa þörf fyrir framangreind hjálpartæki að staðaldri.

Til að ákvarða hvort skilyrði um verulega hreyfihömlun sé uppfyllt þarf að fara fram einstaklingsbundið mat í hverju tilviki fyrir sig. Fyrir liggur læknisvottorð B, dags. X 2018, vegna umsóknar kæranda um uppbót/styrk til bifreiðakaupa. Í læknisvottorðinu segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Fibromyalgia

Lumbago with sciatica“

Í lýsingu á sjúkdómsástandi kæranda segir svo í vottorðinu:

„Er með vefjagigt, greind árið X. Verkir víða í líkama, styðst oftast við hækjur þegar hún fer í búðina en er hækjulaus heima. Er einnig slæm í mjóbaki.“

Í vottorðinu er merkt við að göngugeta kæranda sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu og fram kemur að hún noti stundum eina til tvær hækjur.

Í málinu liggur einnig fyrir greinargerð C sjúkraþjálfara, dags. X 2018. Um mat á göngufærni segir svo í greinargerðinni:

„Hún gekk 4x10 m samfellt, með einni hækju, á 52 sekúndum. Reyndi þessi ganga verulega á þar sem hún fann mikið til verkja í mjóbaki og niður í vinstra mjaðmasvæði.

Ganga á göngubretti; Gekk alls í 8 mínútur, studdi sig við allan tímann með báðum höndum. Byrjaði á hraðanum 1,0 km/klst en jók síðan í 1,5 km/klst eftir 1mínútu. Eftir 8 mínútna göngu var hún stoppuð þar sem henni leið mjög illa, mat þá verki á 8/10 á VAS – í mjóbaki og niður í báða ganglimi. Höfðu verkir farið smátt og smátt vaxandi eftir því sem hún gekk lengur. Á 8 mínútum gekk hún samtals 190 metra.

Miðað við ofangreindar forsendur er ljóst að göngugeta hennar er langt undir viðmiðunarmörkum. Virðist hún vera þjökuð af verkjum eftir 40-100 metra samfellda göngu og allt umfram það eykur einkenni verulega.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að ráðið verði af gögnum málsins að göngugeta kæranda sé töluvert minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þá liggur fyrir að kærandi gekk með eina hækju við mat á göngufærni hjá sjúkraþjálfara og í fyrrgreindu læknisvottorði B segir að kærandi noti stundum eina til tvær hækjur. Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af framangreindu að kærandi noti ekki tvær hækjur að staðaldri. Að mati úrskurðarnefndar verður kærandi því ekki talin hreyfihömluð til jafns við þá sem bundnir eru hjólastól eða háðir því að nota tvær hækjur að staðaldri. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði 3. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 um verulega hreyfihömlun. Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um uppbót/styrk til kaupa á bifreið er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. september 2018 á umsókn A, um uppbót/styrk til kaupa á bifreið, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir