Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 123/2022

Miðvikudaginn 22. júní 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 21. febrúar 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 7. desember 2021 um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta honum örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 14. október 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. desember 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. júní 2021 til 31. maí 2023. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi 8. desember 2021 og var hann veittur með bréfi, dags. 30. desember 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. febrúar 2022. Með bréfi, dags. 28. febrúar 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 11. apríl 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. apríl 2022. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda með bréfi, dags. 25. apríl 2022, sem voru sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. apríl 2022. Með bréfi, dags. 10. maí 2022, barst viðbótargreinargerð frá Tryggingastofnun og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. maí 2022. Með bréfi, dags. 23. maí 2022, bárust athugasemdir frá umboðsmanni kæranda sem voru sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi, dagsettu sama. Með bréfi, dags. 13. júní 2022, barst viðbótargreinargerð frá Tryggingastofnun og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 14. júní 2022.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram sú krafa að ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 7. desember 2021, um örorkumat verði felld úr gildi og að lagt verði fyrir stofnunina að taka umsókn kæranda til afgreiðslu á ný.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi lent í vinnuslysi 25. mars 2019. Í slysinu hafi hann fengið mjög þungt höfuðhögg og hafi frá slysdegi átt við alvarlegar afleiðingar að stríða. Slysið hafi orðið með þeim hætti að […]með miklum þunga á höfuð kæranda. Um afar þungt högg hafi verið að ræða. Orsök skertrar afkasta- og starfsgetu kæranda sé fyrst og fremst að rekja til afleiðinga slyssins. 

Í læknisvottorði, dags. 1. nóvember 2019, komi fram að kærandi sé greindur með eftirheilahristingsheilkenni vegna afleiðinga slyssins sem lýsi sér í höfuðverk, svima, ógleði, þreytu og fleiru. Samkvæmt læknisvottorðinu hafi hann einnig verið greindur með kvíðaröskun. 

Í læknisvottorði, dags. 7. janúar 2021, komi fram að kærandi sé með langvarandi einkenni eftir heilahristing eða eftirheilahristingsheilkenni og helstu einkenni séu höfuðverkur, ógleði, svimi, stífleiki í hálsi, svefntruflanir, þreyta og úthaldsleysi. Auk þess andleg vanlíðan og tilfinningaleg flatneskja. Líkamleg áreynsla og áreiti geri einkennin verri.

Í ágúst 2019 hafi kærandi farið í starfsendurhæfingu hjá VIRK og hafi verið í endurhæfingu í 21 mánuð. Eftir þann tíma hafi starfsendurhæfing verið talin fullreynd. Við lok endurhæfingar hafi C læknir framkvæmt mat á starfsgetu kæranda, dags. 27. september 2021. Í starfsgetumati komi fram að líkamlegir þættir, svo sem mikið orkuleysi og hamlandi höfuðverkur, hafi mikil áhrif á starfsgetu kæranda og andlegir þættir hafi talsverð áhrif á færni hans. Í niðurstöðu skýrslunnar komi fram að starfsendurhæfing sé fullreynd og ekki sé talið raunhæft fyrir kæranda að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Tryggingastofnun hafi lagt fyrir kæranda að svara spurningalista vegna færniskerðingar og liggi svör hans fyrir, dags. 19. október 2021.

D læknir hafi boðað kæranda til fundar þann 6. desember 2021 og sé skýrsla hennar í meginatriðum byggð á stöðluðum krossaspurningum, sbr. reglugerð nr. 379/1999. Samræmi sé ekki í öllum tilvikum við krossaspurningar sem læknirinn hafi hakað í og svör kæranda sjálfs samkvæmt spurningalista frá 19. október 2021. Í niðurlagi skýrslu D komi fram að spurningalisti nái ekki vel yfir þá sem lent hafa í slysi á borð við það sem hafi komið fyrir kæranda.

Í tilkynningu „Læknisfræðilegrar ráðgjafar“ um örorkustyrk, dags. 7. desember 2021, komi fram að skilyrði staðals um örorkulífeyri hafi ekki verið uppfyllt, en læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk séu uppfyllt. Í rökstuðningi komi fram að við mat á örorku hafi verið stuðst við sérstakan örorkumatsstaðal sem sé fylgiskjal með reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Málsástæður kæranda séu þær að fyrir liggi ábending læknis um að staðlaðar spurningar samkvæmt fylgiskjali 1 í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat nái ekki vel yfir veikindi kæranda eftir vinnuslysið. Í samræmi við þessa ábendingu og í samræmi við önnur fyrirliggjandi gögn, hafi stofnuninni verið skylt við afgreiðslu matsins að staldra við ákvæði 4. gr. reglugerðarinnar.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli. Þar sem örorkumatsstaðall samkvæmt reglugerð nr. 379/1999 nái ekki vel yfir veikindi kæranda eftir vinnuslysið, gildi meginreglur stjórnsýsluréttar um skyldubundið mat stjórnvalda.

Byggt sé á því að samkvæmt fyrirliggjandi upplýsingum og gögnum sé Tryggingastofnun skylt að afgreiða umsókn kæranda í samræmi við heimildarákvæði 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999. Skylt sé að framkvæma mat á örorku kæranda með atviksbundnum hætti, þ.e. horfa til atvika málsins og aðstæðna hans eins og þau liggi fyrir samkvæmt fyrirliggjandi gögnum. Þá sé Tryggingastofnun skylt að byggja niðurstöðu sína á málefnalegum sjónarmiðum á grundvelli fyrirliggjandi upplýsinga.

Auk fyrrgreindrar ábendingar D læknis liggi fyrir í málinu læknisvottorð um langvarandi einkenni eftir heilahristing sem lýsi sér í höfuðverk, svima, þreytu, úthaldsleysi og fleiru. Þá komi fram að áreynsla og áreiti geri einkennin verri.

Einnig liggi fyrir mat læknis hjá VIRK um starfsgetu kæranda. Í skýrslunni sé það metið svo að ekki sé raunhæft fyrir kæranda að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Læknisfræðilegar ástæður þess séu hamlandi höfuðverkur sem dragi úr allri getu til að reyna á sig, mikið orkuleysi og kvíði.

Þótt starfsgetumat sé ekki mat á örorku viðkomandi, þá veiti það ákveðnar vísbendingar um heilsufar og síðast en ekki síst um starfsgetu. Matið sé framkvæmt af lækni og þar komi fram að starfsgeta kæranda sé verulega skert, meðal annars vegna hamlandi höfuðverkja og orkuleysis, auk kvíða. Starfsgetumat feli í sér að geta einstaklings til launaðra starfa sé metin. Niðurstaða starfsgetumats sé sú að færni kæranda til almennrar þátttöku á vinnumarkaði sé mjög takmörkuð og sé ástæðan læknisfræðileg skilyrði, þ.e. hamlandi höfuðverkur, orkuleysi og kvíði. Í þessu skyni sé bent á að örorka sé mat á skertri starfsgetu.

Á meðan kærandi hafi verið í endurhæfingu hafi VIRK haft milligöngu um að útvega honum sjálfboðaliðastarf hjá E í byrjun árs 2021. Hann hafi unnið fjóra klukkutíma á viku, eða tvær klukkustundir tvo daga vikunnar, í sex mánuði. Honum hafi þá verið boðinn ráðningarsamningur í tengslum við vinnuátak ríkisins „hefjum störf“. Frá því hafi kærandi unnið 30% starf eða þrjár klukkustundir, í þrjá daga vikunnar. Að sögn kæranda treysti hann sér ekki til að vinna meira vegna vanlíðanar og orkuleysis.

Fyrir vinnuslysið hafi kærandi upplifað sig með mikla starfsorku. Með skóla hafi kærandi unnið almenna verkamannavinnu. Þegar kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysinu hafi hann unnið sem verkamaður […]. Hann hafi getað unnið erfiðisvinnu í átta tíma á dag, auk eftirvinnu þegar hún hafi verið í boði. Þá hafi hann farið reglulega í ræktina áður en hann hafi mætt til vinnu, auk þess sem hann hafi gengið mikið eftir vinnu. Í dag, eða þann 26. janúar 2022, lýsi kærandi stöðu sinni á eftirfarandi hátt:

„Ég er búinn að vera á samningi […] hjá E 30% hlutastarfi.

Er búinn að vera þar síðan ég lauk endurhæfingu hjá Virk.

Við lok ferilsins hjá Virk var ég hvattur til að auka við mig vinnu og prufaði auka við mig vinnu yfir jólahátíðina og það fór ekki vel í mig líkamlega.

Við mikið álag þrátt fyrir aðeins 30% vinnu er mikil vanlíðan sem fylgir eftirköstum af vinnuslysinu.  Ég treysti mér ekki að auka við mig vinnu þar sem ég er enþá að upplifa verki og óþægindi í 30% vinnu.

Verkurinn/óþægindinn eru að mestu leiti hægramegin ofanlega í höfðinu, teygir sig framm í andlit og niður í kjálka og svo niður við hægra herðablaðið, það verður verra eftir því sem ég reyni meira á mig.

Eins og gefur að skilja hefur þetta mjög erfiða og óþæginlegar afleiðingar á líkamlegt og andlegt einkalíf mitt.

T.d. Tók það mig langan tíma að „sætta mig“ við að geta ekki stundað sömu líkamsrækt, hreyfingu og vinnu eins og áður.

Er búinn að vera fastur í þessu munstri í tæp 3 ár.“

Kærandi hafi verið í fjarnámi á opinni stúdentsbraut. Að hans sögn ráði hann einungis við eitt fag í einu. Telja verði því víst að kærandi geti ekki sér aflað menntunar sem gæti gefið honum tækifæri á léttum störfum.

Kærandi sé enn í meðferð hjá sjúkraþjálfara eftir vinnuslysið. 

Að lokum sé gerð athugasemd við það að bréf, dags. 7. og 30. desember og 2021, séu óundirrituð. Einungis komi fram að „Læknisfræðileg ráðgjöf“ hafi tekið þá ákvörðun sem komi fram í bréfunum. Bréfin beri ekki með sér að ákvörðun um örorku kæranda hafi verið tekin af Tryggingastofnun eða tryggingalækni stofnunarinnar.

Í athugasemdum, dags. 25. apríl 2022, kemur fram að í niðurstöðu greinargerðar Tryggingastofnunar ríkisins sé einungis byggt á því að kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri þar sem skilyrði örorkumatsstaðals hafi ekki verið uppfyllt. Í greinargerðinni sé í engu vikið að ákvæði 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999, þrátt fyrir fyrirvara læknis á vegum stofnunarinnar um að spurningalistar örorkumatsstaðals nái ekki vel yfir þá sem lent hafi í slysi á borð við slys kæranda og þrátt fyrir að kærandi byggi kæru sína á þeirri málsástæðu.

Eins og fram komi í málsástæðum kæranda í kæru sé notkun örorkumatsstaðalsins ekki skilyrðislaus og heimilt sé að víkja frá honum, sbr. fyrrgreint heimildarákvæði í 4. gr. reglugerðarinnar.

Kærandi ítreki kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og að lagt verði fyrir stofnunina að taka umsókn kæranda til afgreiðslu á ný. Gerð sé krafa um að örorka kæranda verði metin atviksbundið eftir málefnalegum sjónarmiðum, þ.e. horft verði til atvika málsins samkvæmt fyrirliggjandi gögnum, en ekki einvörðungu byggt á spurningalista örorkumatsstaðalsins. Tryggingastofnun virðist byggja á því í greinargerð sinni að kæranda hafi jafnframt verið réttilega synjað um 75% örorkumat þar sem hann hafi ekki fullnýtt sér rétt endurhæfingartímabils með því að óska eftir að greiðslur yrðu stöðvaðar frá 1. júní 2021.

Rétt þyki að fram komi að kærandi hafi farið þessa leið vegna ráðlegginga starfsmanns hjá VIRK starfsendurhæfingarsjóði. Kærandi hafi verið í starfsendurhæfingu hjá VIRK á þeim tíma sem hann hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri samkvæmt lögum nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Ráðgjafi hans hafi meðal annars verið F atvinnulífstengill. Í síðustu endurhæfingaráætlun megi sjá umsögn hennar en þar segi „A er byrjaður að sem sjálfboðaliði hjá E. Hann er að vinna 2 tíma tvisvar sinnum í viku. Gengur vel og hann hefur gaman að þeim verkefnum sem hann er að vinna.“ F hafi hætt störfum hjá VIRK og hafi G verið settur sem atvinnulífstengill kæranda. G hafi lagt hart að kæranda að fara í úrræðið „hefjum störf“ hjá Vinnumálastofnun með því að sækja um 30% starf hjá E. Kærandi hafi ekki haft ástæðu til annars en að leggja fullt traust á ráðgjafa sína hjá VIRK og hafi farið að þessum ráðum. Starfsmaður VIRK hafi einnig leiðbeint kæranda um að hann yrði að hætta að þiggja greiðslur endurhæfingarlífeyris til þess að eiga rétt á að taka þátt í átaksverkefninu „hefjum störf“.

Þetta sé ástæðan fyrir því að kærandi hafi óskað eftir því að greiðslur endurhæfingarlífeyris yrðu stöðvaðar frá 1. júní 2021 og hafi þessi beiðni ekkert með heilsubrest hans að gera. Kærandi sé enn í 30% starfi hjá E. Hann hafi mætt þrisvar í viku í þrjá tíma í senn hjá E sem hafi sýnt honum mikla velvild og með því hafi hann getað forðað sér frá félagslegri einangrun. Hann hafi reynt að auka við sig vinnu en hafi ekki treyst sér til þess vegna aukinna verkja og þrýstings í höfði sem hafi verið viðvarandi eftir vinnuslysið og sem valdi honum miklu orkuleysi.

Kærandi geti lagt fram skýrslu sálfræðings og sjúkraþjálfara ef þess er óskað. Að öðru leyti sé vísað til þess sem fram komi í kæru.

Í athugasemdum, dags. 23. maí 2022, kemur fram að samkvæmt orðanna hljóðan sé ákvæði 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 skýrt um að heimilt sé að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli og leggja þess í stað atviksbundið mat á örorku hans, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði, eða öðrum gögnum, að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma og fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku.

Í rökstuðningi Tryggingastofnunar vegna örorkumats samkvæmt bréfi, dags. 30. desember 2021, komi fram að við matið hafi meðal annars verið stuðst við skýrslu Dlæknis, læknisvottorð og skýrslu VIRK starfsendurhæfingar.

Í niðurlagi skýrslu D læknis sé með skýrum hætti settur fyrirvari um að spurningalistar örorkumatsstaðals nái ekki vel yfir þá sem hafi lent í slysi á borð við það sem hafi komið fyrir kæranda. Kærandi telji þá rökrétt að meta örorku hans atviksbundið.

Í skýrslu VIRK, sem skrifuð sé af lækni, komi fram að um heilsubrest sé að ræða hjá kæranda sem valdi óvinnufærni og ekki sé talið raunhæft að stefna á atvinnuþátttöku á almennum vinnumarkaði. Ekki sé talið að óreynd séu nein viðeigandi úrræði sem gætu aukið starfsgetu marktækt á næstu mánuðum. Fram komi einnig að kærandi hafi verið heilsuhraustur fyrir vinnuslysið.

Í læknisvottorði frá Heilsugæslunni H komi fram það mat að kærandi sé óvinnufær. Ástæðan sé einbeitingarleysi og heilaþoka og hann þurfi oft að leggja sig. Þá komi fram að hann geti keyrt með erfiðismunum.

Þessi atriði leiði í ljós að víkja beri frá staðli á grundvelli 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 og leggja atviksbundið mat á örorku kæranda. Ákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sé ekki orðuð á svo takmarkaðan hátt sem Tryggingastofnun haldi fram í andsvörum sínum og svo þröng túlkun verði ekki leidd fram með viðurkenndum lögskýringaraðferðum.

Með þessu bréfi sé lögð fram skýrsla I sálfræðings, en kærandi hafi verið í meðferð hjá henni frá júní 2021. Í skýrslunni komi meðal annars fram að í viðtölum hafi kærandi alltaf lýst miklum höfuðverkjum og úthaldsleysi og virðist um viðvarandi, stöðugt ástand að ræða. Þá komi fram að hann þjáist af alvarlegu þunglyndi sem sé alvarlegra í ljósi þess að hann sé á þunglyndislyfjum. Þá auki það kvíða og þunglyndi hjá kæranda að hann sé ekki vinnufær en vilji vinna og hann sé ekki sáttur við stöðu sína í lífinu. Fram komi að vandi kæranda sé verulegur og ólíklegt að núverandi ástand muni breytast.

Varðandi umfjöllun Tryggingastofnunar um endurhæfingarlífeyri sé vísað til fyrra bréfs kæranda frá 25. apríl 2022. Kærandi hafi einfaldlega farið eftir ráðum atvinnutengils hjá VIRK og hafi kærandi ekki haft neinar ástæður til að vefengja þær ráðleggingar. Eðli veikinda kæranda sé slíkt að hann hafi ekki getað lagt mat á réttmæti þessarar ráðgjafar. Heilsubrestur, sem kærandi hafi átt við að stríða eftir vinnuslysið 25. mars 2019, sé ekki afleiddur af rangri ráðgjöf starfsmanna VIRK varðandi rétt hans til endurhæfingarlífeyris.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á 75% örorkumati á grundvelli þess að örorkumatsstaðall hafi ekki verið  uppfylltur, en veittur hafi verið örorkustyrkur.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Þá sé fjallað nánar um framkvæmd endurhæfingarlífeyris í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gildi um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. 

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Í 37. gr. laganna sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 14. október 2021. Með örorkumati, dags. 7. desember 2021, hafi verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að skilyrði örorkumatsstaðals hafi ekki verið uppfyllt. Veittur hafi verið örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. júní 2021 til 31. maí 2023.

Beðið hafi verið um rökstuðning 13. desember 2021 sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 30. desember 2021.

Kærandi hafði fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 22 mánuði fyrir tímabilið 1. ágúst 2019 til 31. maí 2021, sbr. ákvarðanir, dags. 25. nóvember 2019, 6. febrúar 2020, 7. júlí 2020, 13. janúar 2021 og 17. mars 2021.

Kærandi hafði fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri til 31. ágúst 2021, en þrátt fyrir að í endurhæfingaráætlun, móttekinni 4. mars 2021, kæmi fram áætlun um endurhæfingu til 31. ágúst 2021, hafi kærandi með beiðni, dags. 19. maí 2021, óskað eftir því að greiðslur væru stöðvaðar frá 1. júní 2021. Beiðnin hafi verið tekin til greina með ákvörðun, dags. 19. maí 2021.

Kærandi hafi þannig ekki nýtt sér 14 mánuði af mögulegu 36 mánaða greiðslutímabili endurhæfingarlífeyris.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 7. desember 2021 hafi legið fyrir umsókn, dags. 14. október 2021, læknisvottorð J, dags. 14. október 2021, starfsgetumat VIRK dags. 27. september 2021, svör kæranda við spurningalista, mótteknum 14. október 2021, og skoðunarskýrsla, dags. 6. desember 2021.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 14. nóvember 2021, niðurstöðu starfsgetumats VIRK, dags. 27. september 2021, og svörum kæranda við spurningalista, mótteknum 6. nóvember 2021.

Í skoðunarskýrslu, dags. 6. desember 2021, komi fram í líkamlega hluta örorkumatsstaðalsins að kærandi hafi fengið þrjú stig fyrir að geta stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Í andlega hluta staðalsins hafi kærandi fengið tvö stig fyrir að geðræn vandamál valdi honum erfiðleikum í tjáskiptum við aðra, eitt stig fyrir að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur, eitt stig fyrir að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi og eitt stig fyrir að geðsveiflur valdi honum óþægindum einhvern hluta dagsins. Kærandi hafi því samtals fengið þrjú stig í líkamlega hluta staðalsins og fimm stig í andlega hluta staðalsins.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í athugasemdum í skoðunarskýrslunni.

Tryggingastofnun telji að kæranda hafi réttilega verið synjað um 75% örorkumat á grundvelli þess að skilyrði örorkumatsstaðals séu ekki uppfyllt. Þar sem færni hans hafi verið talin skert að hluta hafi á hinn bóginn verið veittur örorkustyrkur á grundvelli þess að um að minnsta kosti 50% starfsgetuskerðingu væri að ræða.

Tryggingastofnun hafi ekki upplýsingar um hvers vegna kærandi hafi óskað eftir stöðvun greiðslna endurhæfingarlífeyris frá 1. júní 2021 en í ljósi þess að launagreiðslur frá E og atvinnuleysisbætur hafi byrjað samkvæmt staðgreiðsluskrá Skattsins í júní 2021 væri eðlilegt að álykta að um úrræði eins og atvinnu með stuðningi hafi verið að ræða hjá Vinnumálastofnun. Slík úrræði séu almennt háð því skilyrði að umsækjandi sé að fá örorkulífeyri, örorkustyrk eða endurhæfingarlífeyri greiddan frá Tryggingastofnun.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 13. júní 2022, komi fram að farið hafi verið yfir athugasemdir kæranda en þær gefi ekki tilefni til breytinga á afgreiðslu Tryggingastofnunar í máli þessu.

Undanþága 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi eingöngu við þegar augljóst sé að um 75% örorku sé að ræða og ónauðsynlegt þyki að fara yfir örorkumatsstaðalinn til að taka ákvörðun um það hvort örorkumat skuli samþykkt. Það eigi ekki við í þessu máli.

Athugasemd skoðunarlæknis um að spurningalistar nái ekki vel yfir þá sem hafi lent í slysi á borð við það sem hafi komið fyrir kæranda, þýði ekki að læknirinn sé þar með að segja að meta eigi honum örorku atviksbundið.

Í 4. gr. reglugerðarinnar sé ekki að finna heimild fyrir atviksbundnu örorkumati þegar einstaklingur hafi ekki náð nægilegum stigum í örorkumati samkvæmt örorkumatsstaðlinum.

Umfjöllun Tryggingastofnunar um ósk kæranda um stöðvun á endurhæfingarlífeyrisgreiðslum hafi ekkert með réttindi kæranda hjá Tryggingastofnun að gera. Þar hafi eingöngu verið minnst á að Tryggingastofnun væri ekki kunnugt um að atvinnutenglar hjá VIRK færu fram á að einstaklingar afsöluðu sér endurhæfingarlífeyri.

Ef kærandi telji ástæðu til að skoða þetta frekar sé honum bent á að hafa samband við VIRK og fá upplýsingar um það hvort hann hafi þarna fengið réttar upplýsingar

Tryggingastofnun vísar að öðru leyti til fyrri greinargerða sinnar í málinu.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. desember 2021, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri en metinn tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð J, dags. 14. október 2021. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„POSTCONCUSSIONAL SYNDROME“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Persónuleikabreytingar eftir höfuðhögg í mars 2019.

Vinnuslys […]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði samkv mikilli greinargerð frá Virk. Ekk náð 30% vinnu hjá E.

Verið í starfsendurhæfingu 21 mánuð flókin samsettur vandi. Saga um höfuðhögg og erfiðar félagslega aðstæður. Nú grunur um einhverfuróf og á bið eftir greiningu. Sinnir endurhæfingu mjög vel. Hóf IPS atvinnutengingu fyrir tæpu ári en nú búin að vera í sama starfi síðan byrjun árs. Í fyrstu sjálfboðaliðastarf en nú komin með hlutastarf á ráðningasamningi, c.a. 30-50% starfshlutfall hjá E. Stefnt var að því að auka starfshlutfall en ekki gengið hingað til. Hann hefur óskað eftir því við vinnuveitanda að prófa 40% seinna en það hefur ekki enn verið samþykkt. Ekki er talið að óreynd séu nein viðeigandi úrræði sem gætu aukið starfsgetu markækt á næstu mánuðum. Starfsendurhæfing er því talin fullreynd og lagt til að hætta þjónustu hjá Virk.

Getur keyrt með erfiðsmunum.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir í vottorðinu:

„Langvarandi bjargarleysi, örbirgðarástand og kaupgetuskortur hefur verið upphaf og endir daglegrar áhyggju um langa hríð og sú trú að ekki verði úr bætt eða hagur batni að neinu ráði í framtíðinni. Úrvinda eftir nokkra tíma vinnu. Einbeitingaleysi og heilaþoka. Þarf oft að leggja sig.

Hjarta og lungnahl eðl.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að búast megi við að færni muni aukast með tímanum.

Meðal gagna málsins liggja einnig fyrir læknisvottorð sem fylgdu með umsóknum kæranda um endurhæfingarlífeyri sem eru að mestu samhljóða framangreindu vottorði.

Í starfsgetumati VIRK, dags. 13. september 2021, kemur fram að líkamlegir þættir hafi mikil áhrif á færni kæranda. Um sé að ræða mikið orkuleysi sem takmarki virkni eftir hádegið almennt, auk þess sem höfuðverkur sé mjög hamlandi og dragi úr allri getu til að reyna á sig. Einnig kemur fram að andlegir þættir hafi talsverð áhrif á færni kæranda en hann sé greindur með kvíða. Í samantekt og áliti segir:

„X ára gamall maður með fyrri sögu um kvíða sem lenti í vinnuslysi 25.03.2019. Hann […]fékk […] í hægri hlið höfuðs. Var með hjálm og heyrnahlífar sem tóku mesta höggið. Var ágætur strax eftir höggið en morguninn eftir var hann ringlaður, með doðatilfinningu hæ. megin í höfði og stífleika í hálsi. Leitaði þá til bráðamóttöku þar sem hann fékk almennar ráðleggingar. Var svo í framhaldi með vaxandi höfuðverk og ógleði og áfram með doðatilfinningu í hæ. hluta. Fór í TS mynd af heila 02.04.2019 sem sýndi ekki mekri um blæðingu eða aðrar sjúklegar breytingar. […] Er talinn hafa fengið heilahristing og er með einkenni eftir það. Hann er enn slæmur af höfuðverk, fær stundum svima og ógleði, sefur illa vegna höfuðverkja og finnur fyrir mikilli þreytu. Ógleðin getur komið ein án svimans. Höfuðverkurinn versnar oft við líkamlegt at og hann á til að vera rúmliggjandi. Einnig versnar verkurinn við að setja á sig húfi. Þolir ekki hlaup eða annan hossing á höfðinu. Að auki glímir hann við minnistruflanir og einbeitingartruflanir, á erfitt með lestur og á erfitt með að takast á við einföld verkefni. […] Einkenni eru hægt skánandi en hann er enn ekki orðinn vinnufær og er heldur ekki fær um að stunda nám.

Fyrri saga um kvíða og er í sálfræðimeðferð á tveggja vikna fresti. Að öðru leyti var hann hraustur fyrir slysið

A hefur verið í eftirliti á göngudeild K frá 18.06.20 og fengið ráðleggingar og lyfjameðferð við verkjum. Hann hefur verið í sjúkraþjálfun frá ´20 hann telur að hún hafi gert mest gagn af þeim úrræðum sem hann hefur fengið. Gerir æfingar til að þjálfa hugræna færni heima […]“

Í niðurstöðu starfsgetumats VIRK, dags. 27. september 2021, segir:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Verið í starfsendurhæfingu í 21 mánuð flókin samsettur vandi. Saga um höfuðhögg og erfiðar félagslegar aðstæður. Nú grunur um einhverjuróf og á bið eftir greiningu. Sinnir endurhæfingu mjög vel. Hóf IPS atvinnutengingu fyrir tæpu ári en er nú búin að vera í sama starfi síðan byrjun árs. Í fyrstu sjálfboðaliðastarf en nú komin með hlutastarf á ráðningarsamningi, c.a. 30-50% starfshlutfall hjá E. Stefnt var að því að auka starfshlutfall en ekki gengið hingað til. Hann hefur óskað eftir því við vinnuveitanda að prófa 40% seinna en það hefur ekki enn verið samþykkt. Ekki er talið að óreynd séu nein viðeigandi úrræði sem gætu aukið starfsgetu marktækt á næstu mánuðum. Starfsendurhæfing er því talin fullreynd og lagt til að hætta þjónustu hjá Virk.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann hafi lent í vinnuslysi, hafi fengið […] í höfuðið, hann hafi fengið heilahristing og heilamar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi erfitt með að sitja á stól þannig að ef hann sitji lengi fari einbeitingin í óþægindin í höfðinu og þurfi hann helst að vera að gera eitthvað. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í vandræðum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hann fái aukin óþægindi í hausinn og ógleði við að beygja sig mikið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að svo sé ekki en til lengdar gæti það reynst erfitt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að það ýti undir blóðþrýstinginn sem keyri upp óþægindin í höfðinu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að nota hendur þannig að að hann eigi erfitt með að nota hendurnar fyrir ofan höfuð vegna álags í hausnum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hann eigi erfitt með að nota hendurnar fyrir ofan höfuð vegna álags í hausnum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að eftir því sem það sé þyngra þeim mun meiri óþægindi leiði upp í höfuð. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með sjón þannig að við mikla birtu fái hann höfuðverk. Kærandi svarar neitandi spurningu um það hvort hann hafi átt við geðræn vandamál að stríða.

Undir rekstri málsins barst bréf I sálfræðings, dags. 15. maí 2022, þar sem segir:

„A er á einhverfurófi. Hann hefur verið skjólstæðingur minn frá því í júní 2021. Í viðtölum hjá mér hefur hann alltaf lýst miklum höfuðverkjum og úthaldsleysi. Það ástand hefur aldrei orðið betra og virðist vera viðvarandi nokkuð stöðugt ástand.

Hann hefur glímt við þunglyndi og kvíða. Andlegt ástand hans nú er verra en áður. Á PHQ-9 sem mælir þunglyndi skorar hann 20 stig sem er alvarlegt þunglyndi. Það verður að teljast alvarlegt í ljósi þess að hann er á þunglyndislyfjum. Á listanum GAD-7 sem mælir kvíða skorar hann 10 stig sem er miðlungs kvíði. Ég tel ekki miklar líkur á meðferð hjálpi mikið við þetta og grunar að höfuðhöggið sem hann varð fyrir hafi verulega aukið kvíða og þunglyndi hans. Það eykur á kvíða og þunglyndi hans að hann er ekki vinnufær en vill geta unnið og er það afleiðandi ekki sáttur við stöðu sína í lífinu.

Hann ber sig samt vel og felur ástand sitt. Hann leitast við að vera jákvæður og þetta getur blekkt þá sem ekki þekkja hann vel. Hann er mjög einangraður vegna þess að hann getur lítið unnið og hefur litla orku til að umgangast aðra. Það er því ólíklegt að félagsstaða hans breytist mikið.

Hann er á einhverfurófi og þó einkenni mælist væg þá gerir það honum erfitt fyrir í félagslegum samskipum þar sem hann sýnir ekki mikið frumkvæði að félagslegum samskiptum. Hann er nær örugglega með mikinn athyglisbrest og bendir skýrsla um einhverfuathugun til þess að athyglisbrestur hans hafi aukist. Það er líklegt að það hafi gerst vegna höfuðhöggsins. Athyglisbrestur hans er verulega hamlandi sem dæmi man hann oft ekki hvert hann ætlar þegar hann sest upp í bíl og keyrir oft í lengri tíma í vitlausa átt.

Vandi hans er þannig verulegar. Ég tel ólíklegt að þetta ástand muni breytast.“

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 6. desember 2021. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi honum erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins.

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Gott viðmót, áttaður á stað og stundu, geðheilsa metin eðlileg en talsvert erfitt að ræða um fortíðina.“

Atferli kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kom vel fyrir og gaf góða sögu. Sat kyrr í viðtali nema hvað hann var með h.fót á hreyfingu mest allan tímann.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir meðal annars svo í skoðunarskýrslunni:

„A slasaðist h.m. á höfði í vinnu í lok mars 2019, fékk á sig […]. Missti ekki meðvitund en var næsta dag komin með mikil einkenni frá höfði, var í kjölfarið greindur með heilahristing og að því að hann sjálfur segir líka með heilamar.

Fór aftur í sneiðmynd af heila 2020 en ekki síðan. Niðurstaða þeirrar rannsóknar var ekki með í gögnum hans. Hann segist ekki hafa verið í eftirliti eftir að Virk tók við honum. Það sem háir honum mest eru óþægindi í höfði við álag, mest h.m. í höfði, lýsir þreytu og orkuleysi, verður hálfpartinn utan við sig. Á hverjum degi koma einhver einkenni, skárst er þegar bara er sviði og dofi en verkirnir koma við líkamlegt álag.

Kuldi úti við virðist slá á verkina en þeir koma aftur þegar hann kemur inn í hita á ný.

Hann hefur verið vikulega í sjúkraþjálfun sem honum finnst hjálpa sér og stungið hefur verið upp á Botox meðferð í vöðva á hálsi og hnakka. Í meðfylgjandi læknisvottorði er minnst á persónuleikabreytingar. Þarf að leggja sig á daginn, hallar sér í sófa en sofnar yfirleitt ekki. Svefninn hefur alla tíð verið fremur erfiður síðan hann fór í [...] og á unglingsárum var hann farinn að vakna upp oft á nóttunni. Hann vaknar upp enn, ýmist við verki eða hann þarf að pissa. Magnesium virðist hjálpa eitthvað. Hann var vanur að hlaupa mikið og vera í ræktinni til að fá útrás en ekki fundið neitt sem getur komið í staðinn. Segist hafa verið lágur í B12. Helstu greiningar: Afleiðingar eftir heilahristing/ postconcussional syndrome F07.2 Lyf: Amitriptylin 10 mg 1-2 vesp.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„A vaknar um sjöleytið á morgnana. Hann er í 30% vinnu, mætir þrisvar í viku kl.13 og vinnur til kl.16. Ræður við þetta en segir heldur meira að gera en ella á þessum árstíma. Hann sér um sig sjálfur en segist ekki duglegur að elda og að íbúðin mætti vera snyrtilegri. Býr einn. Hann var vanur að hlaupa mikið og vera í ræktinni til að fá útrás en ekki fundið neitt sem getur komið í staðinn. Fer vikulega í sjúkraþjálfun. Félagsstörf eru helst að hitta vini, einnig bróður sinn og fjölskyldu hans. Reynir að hitta einhvern x 2-3 í viku. Áhugamál voru áður steinasöfnun og vinna með steina, en ekki lengur. Hætti eftir að amma dó 2016. Hefur þörf fyrir félagsskap en það er samt viss félagskvíði og líður ekki svo vel í hóp. Hann er talsvert í tölvunni, föndrar líka.

Fer út að ganga ef veður leyfir, jafnvel þá í hálftíma, klukkutíma. Greindist lesblindur í menntaskóla. Fer að sofa um ellefuleytið á kvöldin.“

Í athugsemdum segir:

„A er kominn með 30% starf sem hann virðist ráða vel við, hann er líka að ljúka stúdentsprófi. Líkur eru á að heilsa hans batni með tímanum og vinna með stuðningi brúar bilið þar til vinnufærni hans eykst. Sjúkraþjálfun hefur hjálpað og rætt hefur verið um að hann prófi Botox meðferð. Þessir spurningalistar ná ekki vel yfir þá sem hafa lent í slysi á borð við það sem kom fyrir þennan umsækjanda.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál kæranda valdi honum erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fimm stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í skoðunarskýrslu varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að svefnvandamál hafi ekki áhrif á dagleg störf kæranda með þeim rökstuðningi að svefninn sé gjarnan rofinn og hann geti átt erfitt með að finna ró til að sofna en hann leggi sig ekki yfir daginn. Aftur á móti kemur fram í heilsufars- og sjúkrasögu kæranda í skoðunarskýrslu að hann vakni oft upp á nóttunni og að svefninn hafi alla tíð verið erfiður eftir að hann fór í […] á unglingsárum og að hann þurfi að leggja sig á daginn. Úrskurðarnefnd telur að framangreint gefi til kynna að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Samkvæmt skoðunarskýrslu getur kærandi einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt með þeim rökstuðningi að hann eigi ekki í erfiðleikum með það en að hann sé greindur með lesblindu. Aftur á móti kemur fram í læknisvottorð J, dags. 14. október 2021, að kærandi sé með einbeitingarleysi og auk þess kemur fram í starfsgetumati VIRK, dags. 13. september 2021, að kærandi glími við einbeitingartruflanir, hann eigi erfitt með lestur og erfitt með að takast á við einföld verkefni. Úrskurðarnefnd telur að framangreint gefi til kynna að kærandi eigi í erfiðleikum með að einbeita sér við lestur tímaritsgreina eða hlusta á útvarpsþátt. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Þrátt fyrir að kæranda væri veitt stig fyrir þessi atriði myndi það hins vegar ekki hafa áhrif á niðurstöðu málsins.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera aðrar athugasemdir við skoðunarskýrslu en að framan greinir og leggur hana að öðru leyti til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi hefði að hámarki getað fengið þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og sjö stig úr andlega hlutanum, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Samkvæmt því sem fram kemur í greinargerð Tryggingastofnunar hefur kærandi þegið endurhæfingarlífeyri í 22 mánuði en samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði að uppfylltum nánar tilgreindum skilyrðum. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda kæranda á að kanna hvort hægt sé að reyna frekari endurhæfingu í hans tilviki og hvort hann kunni þá að eiga rétt á greiðslum endurhæfingarlífeyris frá Tryggingastofnun ríkisins.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir