Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 500/2023

Miðvikudaginn 31. janúar 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 12. október 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. september 2023, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X 2020.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X 2020. Tilkynning um slys, dags. 23. júní 2020, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 2. desember 2021, mat stofnunin varanlega örorku kæranda vegna slyssins enga vera. Kærandi óskaði eftir endurupptöku og lagði fram matsgerð C læknis, dags. 27. apríl 2021. Sjúkratryggingar Íslands endurupptóku málið og með ákvörðun, dags. 28. september 2023, var fyrra mat látið standa óbreytt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. október 2023. Með bréfi, dags. 20. október 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 26. október 2023, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. nóvember 2023. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um tekið verði mið af matsgerð C við mat á læknisfræðilegri örorku sinni vegna vinnuslyss X 2020.

Í kæru segir að vinnuslys kæranda X 2020 hafi verið með þeim hætti að kærandi hafi runnið í hálku […] og lent illa á bakinu. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum. Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands þann 23. júní 2020. Með bréfi dags. 2. desember 2021 hafi kæranda verið tilkynnt sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda, þar sem örorka hennar vegna slyssins hafi verið metin minni en 10%, eða 0%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða D, tryggingalæknis stofnunarinnar. Óskað hafi verið eftir því að mat D yrði endurskoðað með tilliti til matsgerðar C, bæklunarlæknis þar sem niðurstaða þeirrar matsgerðar hafi verið 5%. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 28. september 2023, hafi borist niðurstaða endurmats tryggingalæknis stofnunarinnar en örorka kæranda vegna slyssins hafi þá aftur verið metin 0%.

Kærandi telji að afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands og geti því ekki sætt sig við framangreinda niðurstöðu stofnunarinnar. Máli sínu til stuðnings leggi hún áherslu á eftirfarandi atriði.

Í endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé á því byggt að C hafi ekki tekið tillit til forskaða kæranda í mati sínu og tekið fram að hann rýni í raun ekki vel í fyrri sögu. Kærandi geti ekki fallist á þessi rök félagsins enda séu slys hennar frá árunum 2010, 2012 og 2014 rakin, með tilliti til þeirra áverka sem hún hafi hlotið, í matsgerð C. Þá hafi einnig fylgt með í matsbeiðni til C matsgerð vegna slysanna 2016 og 2017 en það hafi verið C sjálfur sem hafi metið afleiðingar kæranda vegna slysanna. Af þeirri 14% læknisfræðilegu örorku sem hann hafi metið vegna beggja framangreindra slysa hafi aðeins verið fallist á 5% varanlega örorku vegna aukningar á einkennum frá hálsi. Framangreindur matsmaður hafi því haft vitneskju um öll fyrri slys kæranda og tekið tillit til þeirra fyrrum áverka sem hún hafi hlotið.

Kærandi byggi á því að niðurstaða C læknis endurspegli betur núverandi ástand hennar vegna afleiðinga slyssins þegar litið sé til þeirra einkenna sem kærandi sé enn að kljást við eftir slysið. Í niðurstöðu C sé tekið fram að kærandi hafi áður hlotið tognunaráverka á hálsi og baki en þó talið að ástand hennar hafi versnað frá fyrra ástandi í kjölfar slyssins þann X 2020. Kærandi vilji einnig benda á að ljóst sé af gögnum málsins að þrátt fyrir mikla slysasögu hafi ástand hennar versnað til muna í kjölfar slyssins, sbr. læknisvottorð E, dags. 23. janúar 2021.

Mat læknis Sjúkratrygginga Íslands taki hins vegar einungis mið af fyrri slysum kæranda og ekki nægilegt tillit til þess hve mikið einkenni hennar hafi versnað frá fyrra ástandi. Kærandi hafi starfað sem P fyrir slys en í kjölfar slyssins segist hún hafa orðið með öllu óvinnufær vegna einkenna sinna. Ljóst sé að mikil versnun hafi orðið á einkennum kæranda í kjölfar slyssins, umfram það sem teljist eðlilegt með tilliti til fyrrum ástands hennar. Afleiðingar slyssins séu því ranglega metnar til 0% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Með vísan til ofangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Frekar skuli taka mið af matsgerð C læknis, við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 5%.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir 26. júní 2020 hafi  stofnuninni borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir X 2020. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 7. ágúst 2020, að um bótaskylt tjón væri að ræða. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. desember 2021, hafi læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 0%. Beiðni um endurupptöku hafi borist með tölvupósti, dags. 26. janúar 2022, ásamt matsgerð C læknis, dags. 27. apríl 2021, vegna slyssins. Í matsgerð C hafi læknisfræðileg örorka vegna slyssins verið metin 5%. Með bréfi, dags. 28. september 2023, hafi stofnunin komist að þeirri niðurstöðu að nýjar upplýsingar væru ekki til þess fallnar að breyta fyrri niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun, dags. 28. september 2023. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Stofnunin vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til. Sjúkratryggingar Íslands muni að sjálfsögðu verða við beiðni nefndarinnar um skýringar eða annað ef svo beri undir.

Að öllu virtu beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars svo:

„Samkvæmt gögnum Sjúkratrygginga Íslands hefur tjónþoli áður fengið metna varanlega læknisfræðilega örorku og bótagreiðslur vegna eftirfarandi:

26.4.2017: 5% vegna hálstognunar

4.7.2016: 5% vegna hálstognunar

10.4.2014: 8% vegna meiðsla á hálshrygg, lendhrygg, handlegg og fingrum.

19.5.2012: 15 vegna meiðsla á hálshrygg, brjósthrygg og lendhrygg.

15.10.2010: 12% vegna hálsmeiðsla og hnémeiðsla.

Samtals gerir þetta 45% varanleg læknisfræðileg örorku þar af meira en 20 stig vegna hálsmeiðsla. Einhver örorka, minni en 10%, er vegna handleggs, fingra og hnés, en meira en 15% eru vegna meiðsla á brjósthrygg og lendhrygg. M.ö.o. meira en 35% af samanlögðu líkamstjóni tjónþola á fyrri árum er vegna meiðsla á hrygg. Tjónþoli hefur verið í hlutastarfi sem […] samkvæmt gögnum SÍ.

Það verður að gera ráð fyrir að einstaklingur sem hefur fengið varanlegt örorkumat vegna verkja, stirðleika o.fl. einkenna verði áfram með einkenni frá þessum líkamshlutum enda byggir örorkumatið á því að orðið hafi varanlegt líkamstjón. Við þetta bætast svo einkenni vegna hækkandi aldurs einstaklings og eðlilegra hrörnunarbreytinga sem því fylgja. Ef ekki hafa orðið nýjar afgerandi breytingar við slysáverka sem greina má við rannsóknir eins og myndrannsóknir, til dæmis brot á hryggjarliðum eða annað sem ekki telst vera eðlilegar hrörnunarbreytingar, verður ekki séð að unnt sé að hækka mat á miska tjónþola vegna slyssins X 2020 þegar skoðaðar eru töflur um miska vegna hálshryggjar, brjósthryggjar og lendhryggjar frá Örorkunefnd.

Þegar farið er yfir matsgerð C frá 2021 sést að C hefur ekki tekið tillit til forskaða í mati sínu og rýnir í raun ekki vel í fyrri sögu. Undirritaður hefur áður skoðað mál tjónþola ítrekað vegna fyrri slysa og gert ítarlega úttekt á ástandi tjónþola m.a. 24.6.2014 þegar tjónþola var ákvörðuð 15% varanleg læknisfræðileg örorka.

Það er mat Sjúkratrygginga íslands, að í tillögu D sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar.“

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X 2020. Með ákvörðun, dags. 29. september 2023, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins enga vera.

Í læknisvottorði E, dags. 23. janúar 2021, segir um slysið:

„Það vísast til fyrri vottorða minna dags. 3/6 2014, 30/6 2015 og 2/2 2018 vegna afleiðinga slysa, sem hún hafði lent í 2010 og 2014 og verið með slæma verki í hálsliðum, höfði og mjóbaki eftir það. Hún hefur verið í meðferð hjá mér margsinnis síðustu árin vegna þessa. Hún lenti enn í vinnuslysi um […] 2020 þegar hún datt í vondu veðri þegar hún var að […] og fékk högg á bakið og höfuðið og var mjög vönkuð og verkjuð eftir það.

Ég hitti hana á stofu minni þann 20/1 2020 og kvartaði hún þá undan verkjum í hálsi og herðablaði. Aftur sá ég hana skömmu síðar vegna bakverkja og síðan 27/3 vegna verkja í hálsi, mjóbaki og mjöðmum. Hún hefur einnig leitað til mín vegna verkja í hnjám. Síðast sá ég hana 23/12 s.l. vegna verkja í vinstri mjaðmarfestum.

[...]

Álit nú 23/1 2021: A hefur mikla slysasögu, sem snertir vinnu hennar og hefur hún nú verið alveg óvinnufær vegna þess í marga mánuði þrátt fyrir mikinn vilja til að halda áfram að vinna. Við síðasta slys hennar í X 2020 versnaði ástand hennar til muna og varð hún m.a. að hætta vinnu sinni í kjölfarið og er oft illa haldin vegna ofangreindra slysa.“

Í tillögu D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku segir svo um skoðun á kæranda:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinagóða sögu. Hún gengur eðlilega og situr eðlilega í viðtalinu. Hún getur varla staðið á tám og hælum og sest ekki niður á hækjur sér. Við skoðun á hálshrygg vantar þrjár fingurbreiddir á að haka nái bringu við framsveigju, hliðarhalli er mikið skertur, aðeins um 10 gr. snúningur um hálshrygg er líka skertur, aðeins um 30 gr. til beggja átta. Við framsveigju í hrygg kemst hún með fingur að hnjám, aftursveigja er skert sem og bolvinda. Hún á í vandræðum með að standa upp af stól, kveinkar sér og kvartar um verki í hnjám og mjöðmum. Engar liðbólgur eru til staðar.“

Í niðurstöðu matstillögunnar segir:

„Tjónþoli hefur fyrri sögu um áverka á háls og bak. Hún hefur verið metin með samtals 35% varanlega læknisfræðilega örorku vegna stoðkerfisáverka þ.m.t. háls og bak. Í ofangreindu slysi hlaut hún áverka á háls og bak og hefur hlotið viðeigandi meðferð. Núverandi einkenni sem hugsanlega má rekja að einhverju leiti til slyss þess sem hér um ræðir eru verkir og stirðleiki í stoðkerfinu.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt:

1. Slysatburðurinn var nægilega öflugur til þess að valda líkamstjóni

2. Einkenni komu fljótlega eftir slysatburðinn

3. Einkenni hafa varað það lengi að þau teljast varanleg

4. Áverkarnir eru sértækir fyrir slysáverka og ólíklegir að hafa komið til án sérstakrar staðfestrar ástæðu.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Litið er til þess að tjónþoli hefur talsverðan forskaða á stoðkerfinu, samtals 35% læknisfræðilega örorku. Ekki verður séð að svigrúm sé til hækkunar á læknisfræðilegri örorku út frá þeim gögnum sem fyrir liggja. Varanleg læknisfræðileg örorka af völdum slyssins telst því engin vera.“

Í matsgerð C læknis, dags. 27. apríl 2021, segir svo um skoðun á kæranda 20. apríl 2021:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og svarar spumingum matsmanns vel og greiðlega. Göngulag er eðlilegt. Getur gengið á tám og hælum án erfiðleika.

Skoðun beinist að hryggsúlu.

Háls. Ekki að sjá stöðuskekkjur. Þreifi eymsli yfir hálsvöðvum beggja vegna frá hnakkavöðvafestum og niður á herðar. Beygir með höku til 3ja fíngurbreiddar frá bringubeini. Hliðarbeygjur og snúningar eru skertar en samhverfar,rétta er upphafin.

Brjósthryggur. Eymsli yfir vöðvum í hæð við herðablöð meira hægra megin. Snúningur er mjög sár.

Lendhryggur. Eymsli yfir vöðvum beggja vegna og beygja með fingurgóma til 30 cm frá gólfi. Beygja er mjög sár.

Mjaðmir. Góðar hreyfingar. Mikil eymsli yfir báðum mjaðmarspöðum.“

Í samantekt og niðurstöðu matsgerðarinnar og svörum við matsspurningum segir meðal annars svo:

„Um er að ræða þá X ára gamla […] og dettur fyrir utan […] í vitlausu veðri og þurfti hún hjálp við að komast […]. Hlaut hún hnykk á háls og bak. Tjónþoli hefur áður verið metin eftir 4 vinnuslys vegna áverka og meðal annars áður hlotið tognunaráverka á háls og bak. Matsmaður telur því ástæðu til að meta þetta sem versnun á fyrra ástandi sem sé hæfilega metin til 5% læknisfræðilegrar örorku. Samkvæmt læknisvottorðum þá var tjónþoli óvinnufær til 15 júlí 2020. Fram kom á matsfundi að tjónþoli fékk starfslokasamning X 2020.

[...]

Varanleg læknisfræðileg örorka samtals 5% miðað við kafla í töflum ÖN VI.A.a.b.c“

Einnig liggja fyrir gögn um eldri slys kæranda. Í örorkumati F læknis, dags. 10. janúar 2012, var varanleg læknisfræðileg örorka metin 12% vegna slyss 15. október 2010 þar sem lagt var til grundvallar að hún hefði hlotið tognunaráverka í hálsi og baki auk skaða á þremur tönnum.

Í matsgerð G læknis, dags. 16. júní 2023, var varanleg læknisfræðileg örorka metin 15% vegna slyss 19. maí 2012 vegna viðbótaráverka á háls og mjóhrygg, tognun í brjósthrygg og viðbótaráverka í hægri öxl og vinstra hné.

Í matsgerð C, dags. 22. maí 2018, var varanleg læknisfræðileg örorka metin 14% vegna slysa 7. júlí 2016 og 26. apríl 2017, þar af 5% vegna fyrra slyss sökum aukningar á einkennum frá hálsi og 5% vegna seinna slyss sökum afleiðinga höfuðáverka með verkjum og einbeitingar örðugleikum.

Ákvörðun um slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að  kærandi varð fyrir slysi fyrir þann X 2020 þegar hún datt og fékk hnykk á bak og háls. Lýst er í gögnum eymslum á hálshrygg með hreyfiskerðingu og einnig í eymslum í brjósthrygg og eymslum og hreyfiskerðingu í lendhrygg. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hefur hún verið metin til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna háls, brjóst- og lendarhryggjar auk handleggja, fingra og hnjáa. Alls eru þetta 45% læknisfræðilega örorka, þar af um 20% vegna háls og 15% vegna brjóst- og lendarhryggjar.

Miðað við framlagða skoðun og þegar horft er til liða VI.A.a, VI.A.b og VI.Ac þá er að mati úrskurðarnefndar velferðarmála ekki grundvöllur fyrir því að meta frekari læknisfræðilega örorku. Með vísan til þess verður ekki séð að slysið X 2020 hafi leitt af sér varanlega læknisfræðilega örorku.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 0% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X 2020, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson