Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 143/2024

Þriðjudaginn 25. júní 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 20. mars 2024, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 23. febrúar 2024 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 22. nóvember 2021, vegna afleiðinga meðferðar á Heilbrigðisstofnun C 12. nóvember 2020. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. febrúar 2024, var atvikið fellt undir 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að kærandi hefði ekki notið bestu mögulegu meðferðar á Heilbrigðisstofnun C þann 12. nóvember 2020 og var bótaskylda viðurkennd.

Samkvæmt niðurstöðu stofnunarinnar var stöðugleikapunktur ákveðinn 12. nóvember 2021. Varanlegur miski var metinn 5 stig og varanleg örorka 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. mars 2024. Með bréfi, 3. apríl 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 16. apríl 2024. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. apríl 2024, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dagsettu sama dag, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 23. apríl 2024. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar á mati Sjúkratryggingum Íslands á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar hvað varðar bótaliðinn varanlega örorku samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993.

Í kæru segir að sjúklingatryggingaratburður eigi rætur að rekja til meðferðar sem hafi átt sér stað á Heilbrigðisstofnun C þann 12. nóvember 2020. Forsaga málsins sé sú að kærandi hafi lent í vinnuslysi 12. nóvember 2020 þar sem hann hafi fallið niður af vinnupalli og hlotið áverka á vinstri ganglim. Kærandi hafi leitað til Heilbrigðisstofnunar C á slysdegi og hafi verið greindur með bólgur við læknisskoðun. Tekin hafi verið röntgenmynd sem hafi ekki sýnt brot og í framhaldi hafi verið tekin tölvusneiðmynd sem hafi sýnt fram á afrifuflaska neðan við medial melleoulus. Kærandi hafi verið settur í L spelku og fengið verkjalyf. Kærandi hafi leitað þann 20. nóvember 2020 til Heilbrigðisstofnunar C á ný og ástandið hafi verið metið sem tognun. Kærandi hafi fengið teygjusokk og verið vísað í sjúkraþjálfun. Þann 4. desember 2020 hafi kærandi enn verið með hækjur, með þrota á ökklanum og yfir hásin sem hafi þreifast hnökrótt en hafi ekki vakið grun um slit. Kærandi hafi enn og aftur leitað til Heilbrigðisstofnunar C þann 18. desember 2020 vegna verkja og þess að hann hafi enn átt erfitt með gang. Við þá komu sé í sjúkragögnum lýst jákvæðu Thompson prófi fyrir hásinasliti og við þreifingu grunur um rof á hásin ca. 15 cm ofan við hælbein. Þá hafi auk þess verið heldur sýnileg rýrnum á vöðvanum. Ákveðið hafi verið að hefja spelkumeðferð á ný.

Kærandi hafi leitað til D bæklunarlæknis þann 18. janúar 2021. Kærandi hafi verið sendur í segulómum til að staðfesta rof í vöðvanum. Í nótu D, dags. 19. janúar 2021, komi fram að segulómskoðunin hafi ekki náð eins hátt upp og til hefði staðið, en í rannsókninni hafi verið staðfest hlutarifa í hásininni um 3,5 cm fyrir ofan festu sinarinnar á hælbeinið. Þá hafi ekki verið hægt að útiloka ótilfært brot.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. febrúar 2024, hafi verið viðurkennt að kærandi hefði orðið fyrir sjúklingatryggingaratburði sem falli undir 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi hafi ekki notið bestu mögulegu meðferðar á Heilbrigðisstofnun C og töf hafi orðið á réttmætri greiningu á hlutarifu á vinstri hásin og þar af leiðandi viðeigandi meðferð og endurhæfingu í kjölfar slyss þann 12. nóvember 2020.

Sjúkratryggingar Íslands hafi leitað ráðgjafar E læknis sem hafi hitt kæranda á fundi 1. mars 2023. Við ákvörðun bótafjárhæða og mat á varanlegum afleiðingum hafi Sjúkratryggingar Íslands stuðst við álit E, dags. 20. febrúar 2024. Í ofangreindri ákvörðun hafi afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins verið metnar og helstu niðurstöður Sjúkratrygginga Íslands með vísan til viðeigandi bótaliða skaðabótalaga nr. 50/1993 hafi verið eftirfarandi:

„1. Stöðugleikapunktur var talinn 12.11.2021

2. Tímabil þjáningabóta var frá 12.2.2021-12.5.2021

3. Varanlegur miski 5 stig

4. Varanleg örorka 5%“

Kærandi sé ósáttur við mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegri örorku skv. 5. gr. skaðabótalaga enda telji hann að um verulegt vanmat sé að ræða.

Sjúkratryggingar Íslands hafi metið varanlega miska kæranda 5 stig sem hafi byggt á sérfræðiáliti E læknis, dags. 20. febrúar 2024. Í forsendum niðurstöðu stofnunarinnar hvað þennan bótalið varði segi meðal annars:

„Ef meðferð hefði verið hagað með fullnægjandi hætti hefði varanlegur miski vegna slyssins verið 10 stig, þ.e. 5 stig vegna ökklaáverka, sbr. liður VII.B.c í miskatöflu örorkunefndar og 5 stig vegna hásinarslits, sbr. liður D.2.5.8. í dönsku miskatöflunum. Af gögnum málsins er ljóst að árangur meðferðar var hins vegar verri þar sem vangreiningin og þar með vanmeðhöndlunin leiddi til þess að rýrnun á kálfa varð meiri en hún hefði verið ef meðferð hefði verið háttað með fullnægjandi hætti. Er heildarmiski tjónþola því metinn til 15 stiga. Mismunurinn á þessu tvennu er sá miski sem rakinn verður til sjúklingatryggingaratburðar. Með vísan til framangreinds er það mat SÍ að varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar sé réttilega metinn 5 stig.“

Mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegri örorku kæranda samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga hafi verið 5%. Í forsendum Sjúkratrygginga Íslands hvað þennan bótalið varði segi meðal annars:

„Í svörum tjónþola við spurningalista SÍ kemur fram að hann sé menntaður húsasmiður og byggingafræðingur. Fyrir slysið starfaði hann sem sjálfstæður atvinnurekandi með smíðafyrirtæki, en hætti því og starfar í dag hjá F.

Við mat á varanlegri örorku er litið til þess að tjónþoli var X ára þegar hann varð fyrir því tjóni, sem fjallað hefur verið um. Af gögnum málsins er ljóst að ekki verða öll einkenni tjónþola rakin til sjúklingatryggingaratburðarins þar sem gera verður ráð fyrir að aflahæfi tjónþola hefði verið skert vegna einkenna af völdum upphaflega áverkans, þótt sjúklingatryggingaratburður hefði ekki átt sér stað.

Af fyrirliggjandi gögnum er ekki að sjá að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi haft áhrif á tekjur tjónþola. Tjónþoli kveðst ekki hafa fulla starfsorku í dag þar sem hann verði þreyttur í fæti og aumur eftir langan vinnudag í smíðavinnu. Þetta eigi sérstaklega við vinnu við krefjandi aðstæður, svo sem uppi á þökum og vinnu í stigum. Áður hafi þetta ekki verið vandamál. Að mati SÍ verður að telja að til frambúðar litið, þá muni tjónþoli þurfa að minnka við starfshlutfall sitt eða jafnvel láta af störfum fyrr en ella vegna sjúklingatryggingaratburðarins. Það er því álit SÍ að varanleg örorka vegna sjúklingatryggingaratburðarins sé réttilega metin 5% (fimm af hundraði).“

Rétt sé sem fram komi hjá Sjúkratryggingum Íslands að kærandi hafi rekið sitt eigið fyrirtæki þegar sjúklingatryggingaratvikið hafi átt sér stað. Eftir sjúklingatryggingaratburðinn hafi kærandi hins vegar þurft að breyta um starfsvettvang og hætta í eigin rekstri þar sem hann hafi búið við starfsþrek sem hafi valdið því að reksturinn hafi ekki gengið lengur upp. Kærandi hefði ekki hugsað sér að breyta um starfsvettvang fyrr en á eftir árum.

Þegar varanleg örorka tjónþola sé metin sé um að ræða mat á tekjuskerðingu til framtíðar, þ.e. hvernig þau einkenni sem tjónþoli búi við vegna tjónsatviks muni koma til með að há honum við vinnu út starfsævina. Við slíkt mat sé jafnan reynt að ákvarða annars vegar hver framvindan hefði orðið í lífi tjónþola ef tjónsatvik hefði ekki orðið og hins vegar hver ætla megi að framvindan verði að tekni tilliti til líkamstjónsins. Mat á varanlegri örorku sé því einstaklingsbundið og almennt séu fræðimenn sammála um að við mat á varanlegri örorku þurfi að taka tillit til ýmissa atriða sem hafi áhrif á framvindu í lífi tjónþola, að teknu tilliti til líkamstjónsins. Meðal þess sem beri að líta til sé eðli líkamstjónsins og afleiðingar þess fyrir tjónþola, aldurs, menntunar, færni, starfsréttinda og heilsufars- og atvinnusögu fyrir atvik sem dæmi séu nefnd. Þá beri einnig að líta til framtíðaráforma, t.d. hvort einhver ástæða sé til að ætla að tjónþoli hefði hætt að vinna eða ekki haldist í þeirri vinnu sem hann hafi stundað á tjónsdegi hefði tjónsatvikið ekki átt sér stað. Ekki verði séð af rökstuðningi Sjúkratrygginga að þessara þátta hafi verið gætt með fullnægjandi hætti heldur hafi fyrst og fremst verið horft til tekna kæranda og það látið ráða mestu við matið að af fyrirliggjandi gögnum megi ekki sjá að sjúklingatryggingaratburðurinn hefði haft áhrif á tekjur á því stigi sem bótauppgjör hafi farið fram. Óvarlegt sé að áætla framtíðartekjuöflunarhæfi einstaklings út frá tekjum einum saman, enda sé mati á varanlegri örorku ætlað að bæta tekjutjón út starfsævina. Kærandi telji að 5% örorka endurspegli ekki tekjutjón hans út starfsævina heldur að sú skerðing sé hlutfallslega hærri.

Kærandi hafi verið heilsuhraustur fyrir slys og með fulla starfsorku til allra starfa, en hann hafi unnið líkamlega krefjandi starf við smíðavinnu. Í því samhengi megi vera ljóst að hefði atvikið ekki átt sér stað séu allar líkur á því að rekstur hans hefði haldið áfram að blómstra og hann hækkað í tekjum og aukið verðmæti fyrirtækisins með þeim fríðindum sem því fylgi, til að mynda með greiðslu arðs af hagnaði félagsins. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki verið tekið tilliti til þessa þáttar að mati kæranda. Kærandi hafi verið óvinnufær í sex mánuði eftir slysið en í ákvörðun stofnunarinnar sé á því byggt að um þrjá mánuði óvinnufærnistímabilsins megi rekja til sjúklingatryggingaratviksins. Því sé ljóst að um alvarlegan og þungbæran áverka hafi verið að ræða og afleiðingarnar séu eftir því.

Þá sé einnig ljóst að núverandi starf kæranda sé með þeim hætti að það feli bæði í sér skrifstofuvinnu en jafnframt líkamlega krefjandi vinnu. Kærandi þurfi að fara út í skoðanir, eftirlit, steypusýnatökur og mælingar með gps tæki á láglendi innanbæjar en einnig úti í náttúrunni þar sem hann mæli út lóðir, hæðamæli land o.s.frv. Þessi hluti starfs hans krefjist því göngu á ójöfnu landslagi sem reynist kæranda erfitt. Suma daga sé kærandi mikið á ferðinni, t.a.m. í úttektum og hann verði verkjaður og þreyttur eftir slíka daga. Starfið sem kærandi sinni sé þannig fjölbreytt og þegar það komi til þess að hann geti ekki lengur sinnt líkamlega krefjandi hluta starfsins þá sé einsýnt að hann muni ekki halda starfinu. Kærandi bendi á í þessu samhengi að allar líkur séu á því að ástand hans fari ekki batnandi. Þvert á móti muni afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins koma til með að versna eftir því sem aldurinn færist yfir og því sé einsýnt að kærandi muni þurfi að draga verulega úr líkamlega krefjandi starfi líkt og því sem hann sinni að hluta í dag. Í sérfræðiáliti E komi fram um varanlega örorku kæranda:

„Undirritaður telur ljóst að A er skertur til starfa og að hluta til er það vegna grunnsjúkdóms og að hluta til vegna sjúklingatryggingaratburðar. Varðandi umfang skerðingarinnar er erfitt að segja til um en A er eflaust þó nokkuð skertur til þungavinnu og líkindi eru til þess að sú skerðing muni frekar aukast er frá líður.“

Þetta sé í samræmi við það sem matslæknir hafi upplýst kæranda um á matsfundi, þ.e. að ástand hans muni aðeins koma til með að versna þegar frá líði. Með vísan til þess og þess að Sjúkratryggingar Íslands telji raunar að kærandi muni koma til með að þurfa að minnka starfshlutfall sitt eða láta af störfum fyrr en ella telji kærandi óskiljanlegt að stofnunin meti varanlega örorku hans aðeins til 5%. Matsmaður hafi metið það svo að kærandi sé þónokkuð skertur til þungavinnu og að líkindi séu til þess að sú skerðing muni fremur aukast er frá líði.

Þá sé vert að benda á að í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé kærandi metinn til 5 stiga varanlegs miska og 5% varanlegrar örorku líkt og áður segi. Það sé hins vegar ljóst að veigamikill munur sé á mati á varanlegri örorku samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga og varanlegum miska skv. 4. gr. laganna, og því sé með engu móti hægt að setja samasemmerki á milli þess miskastigs sem tjónþoli fái metið og hlutfalls varanlegrar örorku. Það sé því röng aðferðafræði að draga ályktanir af öðru matinu til að nota í hinu. Forsendurnar séu allt aðrar og leiði iðulega til ólíkra niðurstaðna.

Ekki verði hjá því komist að árétta að við mat á varanlegri örorku felist framtíðarspá um tekjuöflunarhæfni en ætíð séu til staðar ákveðnir óvissuþættir. Um sé að ræða spá á getu tjónþola til þess að afla launatekna til 67 ára aldurs en kærandi hafi verið X ára er sjúklingatryggingaratburðurinn hafi átt sér stað. Á þeim tíma er kærandi hafi orðið fyrir atburðinum hafi hann rekið sitt eigið fyrirtæki, líkt og áður hafi verið rakið. Kærandi sé menntaður húsasmiður og byggingafræðingur. Fyrir þann atburð sem hér um ræði hafi kærandi alfarið starfað við smíðavinnu. Eftir sjúklingatryggingaratburðinn geti kærandi hins vegar ekki lengur sinnt því starfi og hafi síðar ráðið sig á annan vinnustað, F. Þannig sé ljóst að það starf sem kærandi hafi unnið meirihluta síns starfsaldurs, sé líkamlega erfitt og sjúklingatryggingaratvikið hafi valdið því að hann geti ekki sinnt því með sama hætti og áður. Kærandi hafi ekki haft hug á því að starfa við það starf sem hann starfi við í dag fyrr en hann væri orðinn eldri og hefði ekki lengur sama starfsþrek, líkt og áður hafi verið rakið.

í núverandi starfi sé starfsþrek kæranda jafnframt skert að því leyti að hann eigi erfitt með að sinna þeim hluta starfsins sem feli í sér líkamlega vinnu, einkum þegar hann þurfi að ganga á ójöfnu landslagi og vinna í krefjandi aðstæðum. Eins og staðan sé í dag þá láti kærandi sig hafa það að sinna þeim störfum, þó það taki hann lengri tíma vegna afleiðinga tjónsatviksins. Hins vegar sé ljóst að það taki verulega á og útheimti verki og mikla þreytu. Af því leiði að einsýnt sé að kærandi muni ekki geta sinnt þeim hluta starfsins til lengri tíma litið.

Ríkar kröfur séu gerðar til starfsmanna á núverandi vinnustað kæranda um að þeir sinni fjölbreyttum störfum innan fyrirtækisins. Kærandi telji ljóst að afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins muni koma til með að hafa áhrif á getu hans til að sinna þeim störfum sem snúi að því að hann sinni úttektum, mælingum, skoðunum o.fl. líkt og áður hafi verið rakið. Að sama skapi megi ætla að afleiðingar atviksins muni koma til með að takmarka starfsmöguleika kæranda verulega til framtíðar enda ljóst að hann muni þurfa að draga úr þeim verkefnum sem innifeli líkamlega krefjandi aðstæður, með þeim afleiðingum að tekjuskerðing verði óhjákvæmileg. Það þurfi ekki að hafa mörg orð um það að framangreint muni koma til með að takmarka möguleika kæranda á framgangi í starfi og þar með að hækka tekjur sínar. Taka þurfi mið af öllu framangreindu við mat á vinnugetu kæranda til framtíðar. Af rökstuðningi Sjúkratrygginga Íslands virðist sem ekki hafi verið horft með heildrænum hætti á það hvaða breytingu sjúklingatryggingaratvikið hafi í för með sér fyrir kæranda. Kærandi telji augljóst að starfsorka hans sé skert til frambúðar, ekki aðeins hvað varði úthald, heldur ekki síður hvað varði líkamsbeitingu og getu til þess að sinna ákveðnum verkefnum, sbr. fyrri umfjöllun. Kærandi telji að sú skerðing sé miklum mun hærri en 5%.

Sjúkratryggingar Íslands hafi komist að þeirri niðurstöðu að varanleg örorka kæranda væri 5%. í ljósi alls þess sem hér hafi verið rakið telji kærandi að um verulegt vanmat á örorku hans hafi verið að ræða og að ekki hafi verið tekið nægjanlegt tillit til þeirra afleiðinga sem sjúklingatryggingaratvikið hafi haft á getu hans til þess að afla tekna til framtíðar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 22. nóvember 2021. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á Heilbrigðisstofnun C þann 12. nóvember 2020. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og málið talið að fullu upplýst. Með ákvörðun, dags. 23. febrúar 2024, hafi bótaskylda verið samþykkt og miski metinn 5 stig á grundvelli matsgerðar E sérfræðilæknis. Þá hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að örorka væri engin. Sú ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg örorka kæranda verið metin 5%. Við matið hafi verið litið til þess að einkenni kæranda væru til þess fallin að skerða getu hans til að sinna þeirri vinnu sem hann hefði stundað og hann byggi nú við lakari stöðu á almennum vinnumarkaði af þeim sökum. Þá hafi einnig verið litið til þess að hann starfi í dag í samræmi við aðstöðu sína og samkvæmt upplýsingum frá Ríkisskattstjóra hafi sjúklingatryggingaratburðurinn ekki haft áhrif á tekjur kæranda. Engu að síður hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að til frambúðar litið muni starfsgeta kæranda vera skert vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins og hafi varanleg örorka því réttilega verið metin 5%.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé rétt að árétta það sem komi fram í hinni kærðu ákvörðun að mikill meirihluti þeirra einkenna sem kærandi hafi í vinstri ganglim sé að rekja til slyssins sjálfs en ekki afleiðinga sjúklingatryggingaatburðar. Þau einkenni sem kærandi búi við í dag og rekja megi til sjúklingatryggingaratburðar séu rýrnun á kálfavöðva, og orsök einkennanna sé að hluta til vangreining á rofi á hásinarsliti og að hluta til þeir áverkar sem slysið sjálft hafi valdið á ökklalið og hásin. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé mikill meirihluti þeirrar skerðingar á getu kæranda til þess að afla tekna til framtíðar sem fram komi í kæru að rekja til slyssins sjálfs en ekki þeirrar litlu aukningar á einkennum sem sjúklingatryggingaratburðurinn hafi valdið.

Að öðru leyti vísi Sjúkratryggingar Íslands til hinnar kærðu ákvörðunar og þeirrar umfjöllunar sem komi fram í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega örorku kæranda vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar á Heilbrigðisstofnun Vestfjarða 12. nóvember 2020.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. síðarnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða, að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingaratburðarins á aflahæfi kæranda.

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins á varanlegri örorku:

„Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra hafa tekjur tjónþola verið sem hér segir undanfarin ár:

Í svörum tjónþola við spurningalista SÍ kemur fram að hann sé menntaður húsasmiður og byggingafræðingur. Fyrir slysið starfaði hann sem sjálfstæður atvinnurekandi með smíðafyrirtæki, en hætti því og starfar í dag hjá F.

Við mat á varanlegri örorku er litið til þess að tjónþoli var X ára þegar hann varð fyrir því tjóni, sem fjallað hefur verið um. Af gögnum málsins er ljóst að ekki verða öll einkenni tjónþola rakin til sjúklingatryggingaratburðarins þar sem gera verður ráð fyrir að aflahæfi tjónþola hefði verið skert vegna einkenna af völdum upphaflega áverkans, þótt sjúklingatryggingaratburður hefði ekki átt sér stað.

Þau einkenni, sem tjónþoli býr við í dag og rekja má til afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins eru rýrnun á kálfavöðva. Af fyrirliggjandi gögnum er ekki að sjá að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi haft áhrif á tekjur tjónþola. Tjónþoli kveðst ekki hafa fulla starfsorku í dag þar sem hann verði þreyttur í fæti og aumur eftir langan vinnudag í smíðavinnu. Þetta eigi sérstaklega við vinnu við krefjandi aðstæður, svo sem uppi á þökum og vinnu í stigum. Áður hafi þetta ekki verið vandamál. Að mati SÍ verður að telja að til frambúðar litið, þá muni tjónþoli þurfa að minnka við starfshlutfall sitt eða jafnvel láta af störfum fyrr en ella vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Það er því álit SÍ að varanleg örorka vegna sjúklingatryggingaratburðarins sé réttilega metin 5% (fimm af hundraði).“

Kærandi byggir á því að hann hafi fyrir slysið unnið líkamlega krefjandi starf við eigið fyrirtæki og allar líkur séu á því að rekstur þess hefði haldið áfram að blómstra og hann hefði hækkað í tekjum og aukið verðmæti fyrirtækisins. Kærandi hafi þurft að breyta um starfsvettvang eftir slysið en nýja starfið feli samt einnig í sér líkamlega krefjandi vinnu og einsýnt sé að hann þurfi að draga verulega úr því starfi þegar aldurinn færist yfir vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins.

Samkvæmt gögnum málsins starfar kærandi hjá F og tekjur hans hafa ekki lækkað í kjölfar sjúklingatryggingaratburður. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur þó að líkur séu á að kærandi þurfi að minnka við starfshlutfall sitt eða jafnvel láta af störðum fyrr vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Að mati úrskurðarnefnd velferðarmála er varanleg örorka hæfilega metin í hinni kærðu ákvörðun, þ.e. 5%, vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviksins.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson