Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 345/2020

Miðvikudaginn 25. nóvember 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 12. júlí 2020, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. júní 2020 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 4. júní 2020, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í liðskiptaaðgerð á mjöðm í B. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu greiðsluþátttöku með bréfi, dags. 10. júní 2020, á þeim grundvelli að ekki hefði verið gerður samningur við B um greiðsluþátttöku í liðskiptaaðgerðum.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. júlí 2020. Með bréfi, dags. 13. júlí 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 14. september 2020, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. september 2020. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 27. september 2020. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi nefndarinnar, dags. 30. september 2020. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu kostnaðar vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm verði felld úr gildi og lagt fyrir stofnunina að samþykkja eðlilega og sambærilega greiðsluþátttöku í aðgerð sinni og aðrir sjúkratryggðir einstaklingar hafi notið.

Í kæru er greint frá því að sjúkrasaga kæranda hafi hafist alvarlega í X þegar kærandi hafi ekki lengur komist ferða sinna gangandi. Eftir skoðun og röntgenmyndatöku hafi heilsugæslulæknir vísað kæranda til bæklunarlæknis á D. Eftir skoðun og eftirgang af hálfu kæranda hafi svar bæklunarlæknis borist heilsugæslu X. Þannig hafi rúmir níu mánuðir liðið án þess að kærandi hafi getað unnið í sínum málum. Hvorki hafi farið fram skoðun eða öflun frekari gagna sem henni sé kunnugt um. Fyrstu skoðun og ráðgjöf bæklunarlæknis hafi kærandi fengið hjá E í B X.

Rökstuðningur fyrir beiðni kæranda sé í fyrsta lagi sá að kærandi þurfi nauðsynlega á liðskiptaaðgerð að halda og allir vegir sé lokaðir á íslensku sjúkrahúsi. Í ljós hafi komið að kærandi hafi beðið í tæpt ár í rangri biðröð algerlega ómeðvitað og hún sé komin aftur á byrjunarreit. Væri staðan í Covid-19 faraldrinum önnur myndi hún hiklaust þiggja aðgerð erlendis og henni skiljist að þann kostnað myndi hún fá greiddan frá Sjúkratryggingum Íslands. Hún eigi því aðeins einn kost í stöðunni núna sem sé að leita til B vegna þessarar aðgerðar. Þrátt fyrir ósk hennar hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki tekið efnislega afstöðu í máli hennar og vísi til almennrar stefnumótunar. Látið sé eins og ekkert sé um að vera eins og til dæmis Covid-19 hér á landi og erlendis svo og langir biðlistar eftir viðtölum hjá sjúkrahúsum. Við eðlilega afgreiðslu heilbrigðiskerfisins á máli hennar væri hún búin að fara í aðgerð erlendis hefði þess verið þörf.

Í öðru lagi segir að kærandi sæki um greiðsluþátttöku í mjaðmaskiptaaðgerð hér á landi sem falli ekki að almennum viðmiðum í greiðsluþátttöku þar sem heilbrigðisþjónusta sjúkrahúsa hér á landi geti ekki veitt henni þjónustu og heilsufarsástand hennar og líkleg framvinda sjúkdómsins kalli eftir skjótum viðbrögðum. Um þennan þátt hafi ekkert verið fjallað áður en greiðsluþátttöku var hafnað. Kærandi kveðst ekki hafa orðið vör við að nein rannsókn hafi farið fram á hennar stöðu eða aðdraganda hennar.

Í þriðja lagi greinir kærandi frá því að henni sé ljóst að samningur um heilbrigðisþjónustu sé ekki fyrir hendi í tilviki hennar en að hún geti ekki skilið almenn lög um sjúkratryggingar öðruvísi en svo að í sérstökum tilvikum heimili lögin endurgreiðslu útlagðs kostnaðar (38. gr.). Kærandi sé almennur sjúkratryggður einstaklingur, nýlega orðin X ára, og geti ekki lengur farið eðlilegra ferða sinna og telji því að Sjúkratryggingum Íslands hafi borið að skoða mál hennar út frá því. Kærandi hafi lagt fram öll þau gögn sem hún hafi haft aðgang að og ekki hafi verið farið fram á viðbótarupplýsingar. Kærandi fari fram á jafnræði í greiðsluþátttöku þar sem hún eigi ekki annarra kosta völ í stöðunni.

Þá kemur fram að kærandi hafi óskað leiðbeininga Sjúkratrygginga Íslands og heilbrigðisráðuneytisins varðandi stöðu sína. Af þeim niðurstöðum þeirra sem fengist hafi, sé helst að skilja að lagatúlkanir stofnunarinnar og ráðuneytisins komi í veg fyrir að hún geti fengið eðlileg lífsgæði í fyrirsjáanlegri framtíð. Hún vísi því máli sínu til úrskurðarnefndarinnar til meðferðar þar sem algjörlega hafi verið litið fram hjá stöðu hennar sem sjúklings og sjúkratryggðs einstaklings.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands eru fyrri rök ítrekuð. Einnig er tekið fram að á þeim tímapunkti sem kærandi hafi fengið upplýsingar um stöðu sína X, þ.e. að hún væri komin á byrjunarreit, hafi hún verið orðin X, hafi nýlokið starfsskyldum sínum og hafi ekki verið tilbúin til að leggjast í kör. Búast hafi mátt við að lágmarki tveggja ára biðtíma hjá meðferðaraðilum innanlands og því til viðbótar miklir óvissutímar. Hún hafi þá leitað til annars bæklunarskurðlæknis.

Við eðlilegar aðstæður hefði kærandi nýtt sér möguleika á þjónustu erlendis en í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands sé ekki gerð grein fyrir þessari stöðu og stöðumatið sem fram komi hjá bæklunarskurðlækni ekki vefengt. Í greinargerðinni sé staðfest að sjúkratryggðir einstaklingar sem þurfi að bíða lengi eftir aðgerð hér á landi geti átt rétt á greiðsluþátttöku í meðferð í öðru EES-landi, sbr. biðtímareglugerð. Jafnframt sé vísað til óvissuástands í heiminum vegna Covid-19 faraldursins. Á engan hátt sé fjallað um stöðu kæranda í þessu ljósi sem sé grundvallaratriði í hennar nálgun.

Þá er þeirri afstöðu Sjúkratrygginga Íslands harðlega mótmælt að kærandi hafi ekki sótt um greiðsluþátttöku á grundvelli biðtímareglugerðar og að þær reglur komi því ekki til frekari skoðunar hjá stofnuninni. Kærandi hafi óskað eftir leiðbeiningum, sem hafi verið mætt með þögn, og fari hún fram á að tölvupóstar sem hún hafi sent Sjúkratryggingum Íslands 9. júní 2020 séu jafngildir umsókn, gerist þess þörf. Réttindi hennar samkvæmt nýju verklagi vegna Covid-19 faraldursins og hvernig hún hefði átt að bera sig að hafi aldrei verið kynnt fyrir henni og telji hún að sem almennur borgari geti hún ekki séð með neinni sanngirni að hún hefði átt að þekkja þessi vinnubrögð.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi óskað eftir greiðsluþátttöku vegna mjaðmaskiptaaðgerðar hjá B með umsókn E bæklunarlæknis, dags. 4. júní 2020. Með ákvörðun, dags. 10. júní 2020, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað greiðsluþátttöku á þeim grundvelli að ekki hefði verið gerður samningur við Sjúkratryggingar Íslands um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna umræddrar aðgerðar og legu á B. Sjúkratryggingar Íslands hefðu því ekki heimild til að taka þátt í sjúkrakostnaði vegna aðgerðarinnar þar sem samningur við Sjúkratryggingar Íslands sé forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í sjúkrakostnaði sjúkratryggðs utan sjúkrahúsa.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Í 19. gr. laganna segi að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um. Þannig sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í þjónustu sérgreinalækna, sbr. einnig IV. kafla laganna.

Samkvæmt 39. gr. laga nr. 112/2008 geri Sjúkratryggingar Íslands samninga um veitingu heilbrigðisþjónustu og um endurgjald ríkisins vegna hennar. Samkvæmt 40. gr. skuli samningar gerðir í samræmi við stefnumörkun en ráðherra marki stefnu innan ramma laganna, laga um heilbrigðisþjónustu og annarra laga um skipulag heilbrigðisþjónustu, forgangsröðun verkefna innan hennar, hagkvæmni og gæði þjónustunnar og aðgengi að henni. Hvað varði þessa tilteknu aðgerð, liðskiptaaðgerð, hafi stefnan verið sú að þær séu gerðar á sjúkrahúsum en ekki hjá sérgreinalæknum á einkastofum.

Frá og með 1. janúar 2019 hafi ekki verið í gildi rammasamningur á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna um lækningar utan sjúkrahúsa. Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að taka þátt í kostnaði vegna læknisverka sérgreinalækna á grundvelli gjaldskrár sem stofnunin gefi út, sbr. 1. mgr. 38. gr. laga nr. 112/2008. Í gjaldskrá sérgreinalækna séu skilgreind þau verk sem stofnuninni sé heimilt að taka þátt í að greiða. Liðskiptaaðgerð sú sem kærandi hafi farið í sé ekki tilgreind í gjaldskrá og Sjúkratryggingum Íslands sé þar af leiðandi ekki heimilt að taka þátt í henni á þeim grundvelli. Þá hafi ekki verið gerður sérstakur samningur við B um liðskiptaaðgerðir.

Sjúkratryggðir einstaklingar, sem þurfi að bíða lengi eftir aðgerð hér á landi, geti átt rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í meðferð í öðru EES-landi, sbr. svokallaða biðtímareglugerð. Sækja þurfi um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands fyrir fram. Að höfðu samráði við Embætti landlæknis og sóttvarnalækni hafi Sjúkratryggingar Íslands komið sér upp nýju verklagi vegna þeirrar óvissu sem nú ríki í heiminum vegna Covid-19 faraldursins. Stofnunin gefi einungis út greiðsluábyrgð vegna aðgerða sem teljist lífsbjargandi, í ríkjum þar sem áhætta teljist ásættanleg hverju sinni. Þessi ákvörðun sé tekin með öryggi einstakra sjúklinga, öryggi heilbrigðiskerfis Íslands og íslensks samfélags í huga. Bent sé á að kærandi hafi ekki sótt um greiðsluþátttöku á grundvelli þessara reglna og komi þær því ekki til frekari skoðunar.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. júní 2020 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm í B.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Séu samningar ekki fyrir hendi er í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út, sbr. 1. mgr. 38. gr. laganna. Enginn rammasamningur er í gildi á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna um lækningar utan sjúkrahúsa og er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands því ákvörðuð á grundvelli gjaldskrár. Gildandi gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands fyrir þjónustu sérgreinalækna, sem ekki hefur verið samið um, er nr. 1257/2018 og þar eru skilgreind þau verk sem stofnuninni er heimilt að taka þátt í að greiða. Í gjaldskránni eru liðskiptaaðgerðir ekki tilgreindar og falla þær því ekki undir þau verk sem greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands nær til. Þar af leiðandi var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm hjá B.

Rétt er að taka fram að þrátt fyrir langan biðtíma eftir liðskiptaaðgerð á Landspítala gera lög um sjúkratryggingar ekki ráð fyrir að unnt sé af þeirri ástæðu að fallast á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna slíkrar aðgerðar í B. Hið sama á við þó að takmarkanir séu á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í meðferð sjúklinga í öðru EES-landi á grundvelli 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012, enda er það mat úrskurðarnefndar að ekki sé heimilt að víkja frá lagaskilyrði um samning eða gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar með vísan til framangreinds samþykkis, jafnvel þótt Sjúkratryggingar Íslands myndu samþykkja greiðsluþátttöku í læknismeðferð erlendis.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. júní 2020 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. júní 2020 um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir