Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 645/2020

Þriðjudaginn 16. febrúar 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 7. desember 2020, kærði A, ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 4. desember 2020 um að synja um frekari endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði frá B.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. febrúar 2020, var kæranda tilkynnt um að einstaklingar sem væru með undanþágu frá Þjóðskrá varðandi skráningu á lögheimili erlendis, héldu ekki sjúkratryggingaréttindum í búsetulandi nema sótt væri um S1 vottorð til Sjúkratrygginga Íslands. Kæranda var gefinn fjögurra vikna frestur til að sækja um S1 vottorð en eftir þann tíma yrði ekki um frekari endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði frá búsetulandi að ræða.

Kærandi kærði ákvörðunina til úrskurðarnefndar velferðarmála sem komst að þeirri niðurstöðu með úrskurði í máli nr. 179/2020 frá 16. september 2020 að lögheimili kæranda væri réttilega á Íslandi og hún væri því sjúkratryggð á Íslandi, sbr. 10. gr. laga um sjúkratryggingar. Úrskurðarnefndin taldi að Sjúkratryggingum Íslands hefði ekki verið heimilt að synja kæranda um endurgreiðslu sjúkrakostnaðar frá B samkvæmt reglugerð nr. 484/2016 á þeim grundvelli að kærandi væri búsett á B. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. febrúar 2020 um að synja um frekari endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði frá B var því felld úr gildi og var málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Sjúkratryggingar Íslands tóku málið til meðferðar á ný og með ákvörðun, dags. 4. desember 2020, var niðurstaðan sú sama og fyrr og kæranda synjað um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði þar sem hún væri með aðsetur í viðkomandi landi og ekki stödd þar tímabundið heldur í langvarandi dvöl.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. desember 2020. Með bréfi, dags. 9. desember 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 18. desember 2020, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. desember 2020. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja um frekari endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði.

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi sent Sjúkratryggingum Íslands reikning frá 17. júní 2020 með ósk um að fá hann endurgreiddan þegar úrskurður úrskurðarnefndar velferðarmála hafi verið kominn til hennar. Hún hafi beðið í tíu vikur eftir að fá það sem hún hélt að yrði endurgreiðsla en hafi fengið bréf um synjun í staðinn. Kærandi hafi beðið um flýtimeðferð á því að fá reikninginn greiddan vegna þess hversu gamall hann væri og því sem á undan væri gengið, þ.e. kærunni.

Sjúkratryggingar Íslands vitni enn í lagagerðir sem eigi sér enga stoð í máli kæranda, að hennar áliti. Hún hafi náð að fara í eitt skipti í Bótox hjá C lækni á meðan hún hafi verið á Íslandi í sumar. Nú sé kominn tími fyrir hana að fara aftur, eða hún hefði þurft að fara fyrir minnst þremur vikum síðan, en hún sjái að hún verði að vera án Bótoxins í nokkra mánuði í viðbót þar sem hún hafi ekki efni á að greiða það að fullu úr sínum vasa. Það sé ógerningur fyrir hana að fá tíma hjá ríkissjúkrahúsinu og hún þurfi því að leita til einkasjúkrahúss.

Sjúkratryggingar Íslands neiti að greiða, meðal annars á þeirri forsendu að kærandi sé að fara á einkasjúkrahús og að hún sé búin að vera á B í lengri tíma.

Kærandi hafi útskýrt sjúkdóm sinn vel í fyrri kærunni og vitnað þar í lög og rökstutt mál sitt mjög vel, að því að hún telji.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi endurgreitt kæranda erlendan sjúkrakostnað frá árinu 2018 á grundvelli heimildar í  2., 9. og 12. gr. reglugerðar nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri. Um mitt ár 2019 hafi kærandi upplýst að hún væri með undanþágu frá Þjóðskrá á grundvelli 11. gr. laga nr. 80/2018 um lögheimili og aðsetur og hafi verið með slíka undanþágu frá árinu 2016. Sjúkratryggingar Íslands hafi endurgreitt kæranda allan þann kostnað sem þegar hafi fallið til en tilkynnt með bréfi, dags. 20. febrúar 2020, að ekki yrði endurgreiddur frekari kostnaður frá B á grundvelli reglugerðar nr. 484/2016. Kærandi hafi kært þá ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðanefndar velferðarmála, sjá mál nr. 179/2020. Í því máli hafi úrskurðarnefndin vísað málinu aftur til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar. Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið nýja ákvörðun í máli kærandi eftir að hafa farið yfir úrskurð í máli nr. 179/2020 og hafi henni verið synjað að nýju þar sem Sjúkratryggingar Íslands telji kæranda ekki uppfylla skilyrði reglugerðar nr. 484/2016 fyrir endurgreiðslu á lækniskostnaði.

Tekið er fram að kærandi hafi verið með undanþágu frá Þjóðskrá á grundvelli 11. gr. laga nr. 80/2018 um lögheimili og aðsetur síðastliðin 4-5 ár. Samkvæmt því sé hún með aðsetur erlendis en með skráð lögheimili á Íslandi. Aðsetur sé skilgreint í 4. mgr. 2. gr. laganna sem tímabundin búseta í húsnæði sem uppfylli skilyrði lögheimilis samkvæmt 3. mgr. þar sem skráning sé heimil samkvæmt ákvæðum laganna. Kærandi sé ekki í tímabundinni dvöl á B heldur með aðsetur þar sem teljist til tímabundinnar búsetu á meðan undanþágan samkvæmt 11. gr. laganna sé í gildi. Sé undanþágan ekki endurnýjuð sé lögheimilið skráð á þeim stað sem aðsetur sé skráð, sbr. 3. mgr. 11. gr. laga. nr. 80/2018.

Samkvæmt 17. gr. grunnreglugerðar (EB) nr. 883/2004 eigi tryggður einstaklingur sem búsettur sé í öðru aðildarríki en lögbæru aðildarríki rétt á aðstoð eins og hann væri tryggður þar. Samkvæmt 24. gr. framkvæmdarreglugerðar (EB) nr. 987/2009 segi að við beitingu 17. gr. grunnreglugerðarinnar skuli einstaklingi vera skylt að skrá sig hjá stofnun á búsetustað. Þessi réttur sé staðfestur með svokölluðu S1 vottorði sem útgefið sé af lögbæra aðildarríkinu.

Þá segir að samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016, sé sjúkratryggðum heimilt að sækja sér heilbrigðisþjónustu yfir landamæri aðildarríkja EES-samningsins og fá endurgreiddan útlagðan kostnað við heilbrigðisþjónustuna eins og um þjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Þessi heimild byggi á innleiðingu tilskipunar 2011/24/EB frá 9. mars 2011. Í c-lið 3. gr. tilskipunarinnar sé tryggingaraðildarríki skilgreint sem það aðildarríki sem sé til þess bært að veita tryggðum einstaklingi fyrir fram leyfi fyrir viðeigandi læknismeðferð utan búsetuaðildarríkis samkvæmt reglugerðum (EB) nr. 883/2004 og (EB) nr. 987/2009. Skilyrðið sé í grunninn að sækja sér þjónustu yfir landamæri, þ.e. að þjónusta sé veitt utan búsetuaðildarríkis samkvæmt reglugerðum (EB) nr. 883/2004 og (EB) nr. 987/2009.  Þetta megi einnig sjá í skýrslu framkvæmdastjórnar ESB til Evrópuráðsins og Evrópuþingsins frá 3. febrúar 2014 sem hafi fjallað um tilskipun 2011/24/EB. Þar sé sérstaklega tekið fram að sé einstaklingur búsettur utan tryggingalands þá gildi tilskipunin ekki um þjónustu sem veitt sé í búsetulandi einstaklings.

Að framansögðu virtu sé það afstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé lagaheimild til staðar fyrir frekari endurgreiðslu á heilbrigðisþjónustu sem veitt sé á B á grundvelli reglugerðar nr. 484/2016 þar sem kærandi sé búsett þar í landi. Hún hafi rétt á endurgreiðslu á grundvelli þessarar reglugerðar í öðrum löndum innan EES sem ekki teljast til búseturíkja rétt eins og aðrir sjúkratryggðir einstaklingar. Kærandi eigi ekki að njóta meiri réttinda en aðrir sjúkratryggðir einstaklingar njóti vegna þess að kærandi neiti að fara eftir þeim reglum sem í gildi séu.

Með vísan til framangreinds sé óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á frekari endurgreiðslu vegna læknismeðferðar á B á grundvelli reglugerðar nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, verði staðfest.

IV. Niðurstaða

Ágreiningur í máli þessu lýtur að því hvort kærandi telst búsett á Íslandi og eigi þar með rétt á endurgreiðslu kostnaðar vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli reglugerðar nr. 484/2016 eða hvort hún teljist búsett á B og verði sjúkratryggð þar með því að sækja um S1 vottorð. Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur nú þegar leyst úr ágreiningsefninu með úrskurði í máli nr. 179/2020 frá 16. september 2020. Niðurstaða úrskurðarnefndarinnar var eftirfarandi:

„Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að lögheimili kæranda sé réttilega á Íslandi og hún sé því sjúkratryggð á Íslandi, sbr. 10. gr. laga um sjúkratryggingar. Úrskurðarnefndin fellst því ekki á að Sjúkratryggingum Íslands hafi verið heimilt að synja kæranda um endurgreiðslu sjúkrakostnaðar frá B samkvæmt reglugerð nr. 484/2016 á þeim grundvelli að kærandi væri búsett á B. 

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. febrúar 2020 um að synja um frekari endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði frá B felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.“

Af gögnum málsins fær úrskurðarnefndin hvorki ráðið að atvik máls hafi breyst frá því að úrskurðað var í framangreindu máli nr. 179/2020 né að niðurstaða nefndarinnar hafi byggt á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum. Úrskurður nefndarinnar stendur því óhaggaður og ítrekar úrskurðarnefndin að Sjúkratryggingum Íslands er ekki heimilt að synja kæranda um endurgreiðslu sjúkrakostnaðar frá B samkvæmt reglugerð nr. 484/2016 á þeim grundvelli að hún sé búsett eða með aðsetur á B.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að benda á að samkvæmt óskráðum meginreglum stjórnsýsluréttarins um stöðu lægra settra stjórnvalda gagnvart æðra settum, eru lægra sett stjórnvöld almennt bundin af niðurstöðum æðri stjórnvalda í kærumálum. Hafi æðra stjórnvald tekið efnislega afstöðu til kærumáls er sú niðurstaða því að meginstefnu endanleg innan stjórnsýslunnar og lægra stjórnvald getur þá ekki tekið nýja ákvörðun annars efnis en leiðir af úrskurði æðra stjórnvalds. Á það við jafnvel þó að hið lægra setta stjórnvald sé ósammála niðurstöðu eða forsendum æðra setts stjórnvalds. Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála að málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands þegar stofnunin tók mál kæranda til meðferðar á ný eftir úrskurð í máli nr. 179/2020 hafi ekki verið í samræmi við reglur stjórnsýsluréttar um bindandi réttaráhrif úrskurða stjórnvalda á kærustigi. Telji Sjúkratryggingar Íslands að niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála sé röng, bendir úrskurðarnefndin á ákvæði 4. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar þar sem er að finna heimild fyrir stofnunina til að höfða dómsmál til að fá hnekkt úrskurði nefndarinnar.

Niðurstaða úrskurðarnefndarinnar er sem fyrr sú að lögheimili kæranda sé réttilega á Íslandi og hún sé því sjúkratryggð á Íslandi, sbr. 10. gr. laga um sjúkratryggingar. Sjúkratryggingum Íslands er ekki heimilt að synja kæranda um endurgreiðslu sjúkrakostnaðar frá B samkvæmt reglugerð nr. 484/2016 á þeim grundvelli að kærandi sé búsett eða með aðsetur á B. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 7. desember 2020 um að synja um frekari endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði frá B er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar og lagt fyrir hana að greiða erlendan sjúkrakostnað kæranda frá B, að öðrum skilyrðum uppfylltum.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 7. desember 2020 um að synja A, um frekari endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði frá B er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar og lagt fyrir hana að greiða erlendan sjúkrakostnað kæranda frá B, að öðrum skilyrðum uppfylltum.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir