Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 21/2022

Miðvikudaginn 27. apríl 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 7. janúar 2022, kærði B lögmaður, f.h.  A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. nóvember 2021, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slysa sem kærandi varð fyrir X og X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysum við vinnu X og X. Tilkynningar um slysin, dags. 5. október 2020 og 1. febrúar 2021, voru sendar til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðunum, dags. 30. nóvember 2021, var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins þann X metin 8% og vegna slyssins þann X metin 0%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. janúar 2022. Með bréfi, dags. 12. janúar 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 19. janúar 2022, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðaðar og að matsgerð C læknis verði lögð til grundvallar í málinu.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir slysum, annars vegar þann X og hins vegar X, við starfa sinn fyrir D. Fyrra slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi runnið í hálku þegar hann hafi verið að […], fallið og slasast. Seinna slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi runnið í hálku, fallið og slasast.

Slysin hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 22. desember 2021, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda þar sem örorka hans vegna slysanna hafi verið metin minni en 10%, eða 8% vegna slyssins þann X og engin vegna slyssins þann X. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða E, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi telji að afleiðingar slysanna hafi verið of lágt metnar af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands og geti því ekki sætt sig við framangreinda niðurstöðu stofnunarinnar. Máli sínu til stuðnings leggi hann áherslu á eftirfarandi atriði:

Kærandi vísi til þess að fyrir liggi matsgerð C bæklunarlæknis, dags. 26. október 2021. Að mati kæranda sé matsgerð C ítarleg, vel rökstudd og faglega unnin. Í samantekt og niðurstöðu matsgerðar segi:

„A verður fyrir tveimur slysum og fær í báðum slysunum áverka á vinstri öxlina. Virðist áverkinn hafa orðið á vinstri viðbeinið. Segulómun sýnir breytingar í liðnum. Tæpu ári eftir slysin er gerð aðgerð þar sem fræst er af ytri viðbeinsenda. Einnig er gerð þrýstingsléttandi aðgerð. Í aðgerð var að sjá eðlilegar sinar. Hann var í sjúkraþjálfun eftir slysið. Hann lýsir í dag nokkrum einkennum frá vinstri öxlinni og við skoðun er hann með væga hreyfiskerðingu í innsnúningi og á mun verr með að taka á með vinstri handlegg en hægri. Eymsli eru yfir viðbeinsliðssvæði. Ekki er líklegt að frekari meðferð nú breyti um hans einkenni sem verða að teljast varanleg og hafa orsakasamband við slysin tvö. Í slysinu virðist hann hafa fengið áverka á viðbeinslið og liðurinn hafi skemmst við það. Einnig virðist hann hafa fengið tognunaráverka á axlarliðinn sjálfan.“

Í matsgerð sinni komist C að þeirri niðurstöðu að varanleg læknisfræðileg örorka teljist vera 10%, þar af 5 miskastig vegna áverkans á axlarhyrnuliðinn og 5 stig vegna áverkans á axlarliðinn sjálfan.

Í matsgerðum E segi annars vegar um slysið þann X að einkenni kæranda samrýmist best lið VII.A.a.2.2. í töflunum. Með tilvísun til þess hafi hann talið varanlega læknisfræðilega örorku hæfilega metna 8%. Hins vegar varðandi slysið X hafi hann talið einkenni tjónþola ekki meiri eða frábrugðin þeim einkennum sem hann hafi fengið eftir slysið X og því hafi hann talið varanlega örorku hæfilega metna 0%.

E vísi til þess í matsgerð sinni að kærandi hafi ekki fyrri sögu um áverka á axlir. Hann telji að kærandi hafi hlotið áverka á vinstri öxl í slysinu þann X og núverandi einkenni hans, sem rekja megi til slyssins, séu verkir og hreyfiskerðing, auk annarra einkenna. Hann telji að ekki sé að vænta neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti.

Kærandi byggi á því að niðurstaða C bæklunarlæknis endurspegli betur núverandi ástand hans vegna afleiðinga slysanna þar sem E, tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands, hafi ekki tekið tillit til aukinna einkenna hans frá vinstri öxl vegna seinna slyssins þann X og tvíþættra einkenna hans, þ.e. á axlarlið og axlarhyrnulið, líkt og C geri í sinni matsgerð.

Kærandi telji ljóst af gögnum málsins að hann hafi hlotið aukin einkenni frá vinstri öxl eftir seinna slysið, sbr. matsgerð C, en þar segi: „A verður fyrir tveimur slysum og fær í báðum slysunum áverka á vinstri öxlina.“ Þá segi einnig: „Ekki er líklegt að frekari meðferð nú breyti um hans einkenni sem verða að teljast varanleg og hafa orsakasamband við slysin tvö“. Kærandi telji því ljóst að áverkann sé ekki einungis að rekja til slyssins þann X heldur hafi hann hlotið aukin einkenni frá vinstri öxl eftir fallið í seinna slysinu sem hafi valdið því að hann hafi fengið bæði áverka á axlarlið og axlarhyrnulið. 

Þá bendi kærandi á eftirfarandi færslur úr læknagögnum máli sínu til stuðnings:

Í samskiptaseðli Heilsugæslunnar F, dags. X, segi orðrétt:

„Fékk þungt högg undir olnboga í tvígang sl. tvær vikur og högg á öxl. Verið verkjaður í öxl og rot cuff eink.“

Í samskiptaseðli Heilsugæslunnar F, dags. X, segi einnig:

„Hringir til að láta vita hann hafi dottið í vinnu X og X eða X aftur. Hafi síðan farið að verða slæmur í framhaldinu af því. Fyrra skiptið var hann að […] og datt á svelli, datt á olnboga. Var við […]. Seinni skiptið var hann að […] og hrasaði þar í hálku og lenti eiginlega eins fór á olnbogann. Eftir þetta með umrædda verki sem hann kom vegna X. Var ekki með verki alveg strax eftir föllin. Svo versnandi í öxlinni.“

Í læknisvottorði G bæklunarlæknis, dags. 14. nóvember 2021, segi orðrétt:

„Þekkt áverkamynstur þar sem högg á öxlina eða óbeint undir olnboga framkallar tognunaráverka á axlarhyrnulið. Bólgan í kjölfar tognunar veldur niðurbroti í liðnum svokallaðri „posttraumatiskri osteolysu“ Við speglun kom einnig í ljós rifa á liðvör sem gerist við tognun á axlarlið“

Af framangreindum læknagögnum telji kærandi ljóst að hann hafi hlotið bæði skemmdir á axlarliðnum og tognunaráverka á axlarhyrnulið. Þá telji kærandi að slysið þann X hafi valdið frekari áverka á vinstri öxl kæranda. Umrædd slys hafi orðið með sama hætti, þ.e. kærandi hafi tvívegis fallið á vinstri öxl. Það verði að teljast ljóst að sé fallið tvívegis á sama líkamshluta verði áverki meiri en ella, enda hafi kærandi ekki leitað til læknis fyrr en tæplega tveimur vikum eftir seinna fallið þegar verkir hafi verið orðnir óbærilegir.

Með vísan til framangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats E, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, þar sem hann hafi ekki tekið tillit til aukins áverka hans frá vinstri öxl eftir slysið þann X öxl og telji einkennin ekki meiri eða frábrugðin þeim sem hann hafi fengið eftir slysið X. Kærandi geti ekki fallist á rök E og bendi á að af framangreindum gögnum sé ljóst að hann hafi orðið fyrir áverka sem nemi að minnsta kosti 10 miskastigum þegar litið sé til beggja slysa og báðir áverkar frá axlarlið og axlarhyrnulið séu metnir saman.

Að öllu framangreindu virtu telji kærandi að taka skuli mið af matsgerð C bæklunarlæknis við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 10%, en matsgerðin sé afar ítarleg og vel rökstudd.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í hinum kærðu málum hafi kærandi verið metinn til annars vegar 8% læknisfræðilegrar örorku með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. nóvember 2021, vegna slyssins X og til 0% læknifræðilegrar örorku með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. nóvember 2021, vegna slyssins X. Bótaskylda hafi verið ákvörðuð í báðum málunum.

Ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggðarhvor á sinni tillögu að mati á læknisfræðilegri örorku sem E hafi unnið fyrir Sjúkratryggingar Íslands. Önnur tillagan hafi verið vegna slyssins X og hin vegna slysins X. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í báðum málunum sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillögunnar séu því grundvöllur hinna kærðu ákvarðana Sjúkratrygginga Íslands. 

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan, og staðfesta hinar kærðu ákvarðanir um annars vegar 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins X og um 0% varanlega læknisfræðilega örorku hins vegar vegna slyssins X.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slysa sem kærandi varð fyrir X og X. Með ákvörðunum, dags. 30. nóvember 2021, var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins þann X metin 8% og vegna slyssins þann X metin 0%.

Í samskiptaseðli H, læknis á Heilsugæslunni F, dags. X, segir:

„Fékk þungt högg undir olnboga í tvígang sl. 2 vikur og högg á öxl. Verið verkjaður í öxl og rot cuff eink. Hreyfigeta í rot cuff en vekir sérst útrot /infrascapularis og við abd/evulation. Á mjög vont með að koma vi lófa aftur fyrir hnakka. Verið töluvert slæmur á köflum og vont með svefn. verið að nota kalda bakstra.

Rétt að byrja með MRI – sjá til þá með sprautu. Verkjalyf“

Í ódagsettum tillögum E læknis að örorkumati vegna slysanna X og X segir svo um skoðun á kæranda 13. maí 2021:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinagóða lýsingu á slysinu og afleiðingum þess. Hann er meðalmaður á hæð í rétt ríflegum meðalholdum. Gengur eðlilega og situr eðlilega í viðtalinu. Við skoðun á öxlum er ekki að sjá neinar missmíðar né vöðvarýrnanir.

Öxl. Hreyfiferlar í °

         Vinstri                    Hægri

Í niðurstöðu örorkumatstillögunnar vegna slyssins þann X segir svo:

„Tjónþoli hefur ekki fyrri sögu um áverka á axlir. Í ofangreindu slysi hlaut hann áverka á vinstri öxl. Meðferð hefur verið fólgin í speglunaraðgerð á öxlinni. Núverandi einkenni hans sem rekja má til slyssins eru verkir og hreyfiskerðing auk annarra einkenna sem talin eru hér að framan.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt:

1. Slysatburðurinn var nægilega öflugur til þess að valda líkamstjóni
2. Einkenni komu fljótlega eftir slysatburðinn
3. Einkenni hafa varað það lengi að þau teljast varanleg
4. Áverkarnir eru sértækir fyrir slysáverka og ólíklegir að hafa komið til án sérstakrar staðfestrar ástæðu.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VII.A.a.2.2. í töflunum. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 8% (átta af hundraði).“

Niðurstaða örorkumatstillögunnar vegna slyssins þann X er að mestu leyti samhljóða niðurstöðu örorkumatstillögunnar vegna slyssins þann X en um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyssins þann X segir svo:

„Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru ekki meiri eða frábrugðin þeim einkennum sem hann fékk eftir slysisð X og því telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 0%.“

Í matsgerð C læknis, dags. 26. október 2021, segir svo um skoðun á kæranda 23. september 2021:

„A gefur upp að hann sé X cm á hæð, X kg að þyngd og hann sé rétthentur. Hann kemur mjög vel fyrir og saga er eðlileg. Við skoðun á hálshrygg beygir hann 50°og vantar eina fingurbreidd að hann nái höku að bringu. Rétta er 60°. Hann snýr 60° til beggja hliða. Hann hallar 20° til beggja hliða. Ekki eru eymsli yfir háls- og herðavöðvum. Hann er rýrari kringum vinstri axlargrindina en hægri. Hann nær sömu hreyfiferlum í lyftu vinstri og hægri handleggs fram á við og upp svo og út á við og upp. Það munar 15 cm hvað hann kemur vinstri þumli skemur upp á bak að aftan en hægri. Hann nær báðum höndum aftur fyrir höfuð. Hann er með eymsli yfir vinstri viðbeinsliðssvæði eða þar sem viðbeinsliður var. Hann er með minni kraft við átak á öllum axlarhulsusinum. Æða- og taugaskoðun handleggja er eðlileg.“

Í samantekt og áliti matsgerðarinnar segir:

„A verður fyrir tveimur slysum og fær í báðum slysunum áverka á vinstri öxlina. Virðist áverkinn hafa orðið á vinstri viðbeinslið. Segulómun sýnir breytingar í liðnum. Tæpu ári eftir slysin er gerð aðgerð þar sem fræst er af ytri viðbeinsenda. Einnig er gerð þrýstingsléttandi aðgerð. Í aðgerð var að sjá eðlilegar sinar. Hann var í sjúkraþjálfun eftir slysið. Hann lýsir í dag nokkrum einkennum frá vinstri öxlinni og við skoðun er hann með væga hreyfiskerðingu í innsnúningi og á mun verr með að taka á með vinstri handlegg en hægri. Eymsli eru yfir viðbeinsliðssvæði. Ekki er líklegt að frekari meðferð nú breyti um hans einkenni sem verða að teljast varanleg og hafa orsakasamband við slysin tvö.

Í slysinu virðist hann hafa fengið áverka á viðbeinslið og liðurinn hafi skemmst við það. Einnig virðist hann hafa fengið tognunaráverka á axlarliðinn sjálfan.

[…]

Varanleg læknisfræðileg örorka telst vera 10% (10 miskastig), þar af 5 miskastig vegna áverkans á axlarhyrnuliðinn og 5 stig vegna áverkans a axlarliðinn sjálfan.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að kærandi hlaut áverka á öxl og axlarhyrnulið og situr eftir með hreyfiskerðingu um öxl með daglegum verkjum líkt og lýst hefur verið hér að framan.  Lýsing skerðingarinnar fellur best að lið VII.A.a.2.2. en samkvæmt honum leiðir daglegur verkur með vægri hreyfiskerðingu eftir áverka til 8%. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sé rétt metin 8%. Það er matsatriði hvernig á að skipta örorku vegna þessara tveggja slysa og verður að álitum talið að örorkuna sé að fullu að rekja til fyrra slyssins.

Ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss þann X og 0% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss þann X eru því staðfestar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X og 0% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hann varð fyrir X, eru staðfestar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson