Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 98/2022

Miðvikudaginn 29. júní 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 3. febrúar 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. nóvember 2021 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 16. apríl 2020, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 20. apríl 2020, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítalanum á tímabilinu X – X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 19. nóvember 2021, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. febrúar 2022. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 23. febrúar 2022. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. febrúar 2022, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Með tölvupósti þann 7. apríl 2022 óskaði lögmaður kæranda eftir að fá að leggja fram læknisvottorð í málinu. Þann 7. júní 2022 barst læknisvottorð C læknis, dags. 6. júní 2022, og var það sent Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. júní 2022. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. nóvember 2021 verði hnekkt og að viðurkenndur verði réttur kæranda til bóta úr sjúklingatryggingu.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi orðið fyrir slysi þann X. Hún hafi verið á leið til vinnu þegar hún hafi runnið í hálku […] og lent með vinstri fótinn undir sér og snúist hafi upp á hann. Eftir slysið hafi hnéð byrjað að bólgna upp og því hafi kærandi leitað til heimilislæknis. Við skoðun hafi hún verið með mikinn vökva í hnjálið og töluvert skerta hreyfigetu. Fyrir slysið hafi verið til staðar saga um hnéverki en kærandi hafi verið orðin einkennalaus af þeim. Gerð hafi verið segulómskoðun af hné kæranda og þar hafi sést að rifa hafi verið í liðþófanum innanvert.

Í framhaldi af þessu hafi kærandi leitað til D [bæklunarskurðlæknis] og hafi hann álitið svo að fyrst og fremst væri um slitgigt að ræða. Hann hafi talið þörf á liðskiptaaðgerð sem hafi verið framkvæmd X. Eftir aðgerðina hafi kærandi verið í eftirliti í sex vikur. Eftir aðgerðina hafi kærandi átt erfitt með mobiliseringu í vinstra hnénu, þrátt fyrir sjúkraþjálfun. Eftir sex vikna eftirlit hafi hreyfigeta í vinstra hné aðeins verið 15°. Kærandi hafi því farið í mobiliseringu í hnénu þann X þar sem hún hafi verið svæfð og hnéð verið hreyft. Í eftirliti í X hafi hreyfigetan í hnénu verið mun betri. Í X hafi kærandi aftur verið komin með lélega hreyfigetu í hnéð og farið aftur í mobiliseringu í X þar sem reynd hafi verið þvinguð hreyfing í svæfingu en það hafi ekki heldur gengið vel.

Fram kemur að kærandi sé ekki sátt við vinnubrögð meðferðaraðila,  D. Eftir liðskiptaaðgerðina hafi hún ekki náð upp neinni teljandi hreyfigetu í liðinn, hún geti hvorki gengið upp né niður stiga nema á ská, geti ekki hjólað og eigi erfitt með að sitja eða standa lengi. Þá finni hún fyrir vinstri hnéliðnum daglega. Þá sé kærandi farin að haltra eftir 3 km göngu og finni hnéð bólgna upp og verki aukast.

Þann 16. apríl 2020 hafi verið sótt um bætur fyrir hönd kæranda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Þann 19. nóvember 2021 hafi umsókninni verið hafnað. Kærandi geti ekki sætt sig við það og telji sig því nauðuga til þess að kæra ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Þá segir að kærandi fallist ekki á niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands vegna umsóknar sinnar til bóta úr sjúklingatryggingu. Málið hafi verið metið af læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Í forsendum niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands sé fjallað um lög um sjúklingatryggingu þar sem segi að sé niðurstaða um orsök tjóns óháð meðferðinni sem hafi farið fram sé bótaréttur ekki fyrir hendi og það sama gildi verði ekkert sagt um hver sé líklegasta orsök tjónsins. Sjúkratryggingar Íslands telji að sú greining og sú meðferð sem fram hafi farið á Landspítalanum hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við almennt viðurkennda og gagnreynda læknisfræði. Í niðurstöðunni komi fram að hreyfigeta kæranda hafi verið léleg fyrir aðgerðina, hreyfigetan hafi verið mun betri eftir mobiliseringu, kærandi hafi gengist undir fjórar aðgerðir fyrir liðskiptaaðgerðina X og að hreyfiferill vinstri hnjáliðar hafi verið betri eftir aðgerðina heldur en hann hafi verið fyrir aðgerð og því mætti ætla að kærandi hafi fengið einhvern bata af aðgerðinni. Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands sé því sú að kærandi hafi ekki fengið ranga meðferð eða greiningu hjá Landspítala heldur verði einkennin rakin til upphaflegs áverka, slitgigtar. Þessu sé kærandi alfarið ósammála.

Fyrst verði að líta til þess að Sjúkratryggingar Íslands taki fram í niðurstöðu sinni að bótaskylda sé ekki fyrir hendi sé niðurstaðan sú að tjónið sé óháð meðferðinni og verði ekkert sagt um hver sé líklegasta orsök tjónsins. Hér verði að telja skýrt að eftir slysið sem kærandi hafi lent í hafi hún verið send í umrædda liðskiptaaðgerð. Eftir liðskiptaaðgerðina hafi hreyfigeta hennar orðið mjög lítil og sársauki í hné mikill. Verði að teljast sannað að tengsl séu þarna á milli tjóns kæranda og umræddrar aðgerðar.

Þá segi Sjúkratryggingar Íslands að hreyfigeta kæranda hafi verið léleg fyrir aðgerðina og hreyfiferill vinstra hnés hafi orðið betri eftir aðgerðina. Bent sé á að eftir aðgerðina hafi kærandi ekki unnið við það starf sem hún hafi menntað sig til, þ.e. […], þar sem hún geti ekki sinnt því starfi. Þess í stað sé hún komin í […] og vinni tvær klukkustundir á dag. Í tillögu að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyss, gerðri af E lækni að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, komi fram:

„Tjónþoli hefur fyrri sögu um tognunaráverka á hné. Hún hafði gengist undir þrjár  speglunaraðgerðir og eftir þá síðustu árið X mun hún hafa orðið allgóð en þó ekki einkennalaus.“

Rétt sé að kærandi hafi verið með verki í hnénu en hún hafi verið orðin allgóð, hún hafi getað sinnt vinnu sinni sem […], stundað líkamsrækt og fleira, hluti sem kærandi hafi annaðhvort ekki getað eða átt erfitt með eftir aðgerðina. Þá segi einnig í tillögu E læknis:

„Í ofangreindu slysi hlaut hún áverka á brjósk og liðþófa í hnénu. Meðferð  var til að byrja með fólgin í speglunaraðgerð en síðar í liðskiptiaðgerð. Eftir þá aðgerð hefur tjónþoli haft viðvarandi hreyfiskerðingu í hnénu ásamt verkjum. Liðurinn var hreyfður til í svæfingu X án teljandi árangurs. Núverandi einkenni tjónþola sem má  rekja til slyssins er aðallega hreyfiskerðing og verkir og verður að telja að þessi einkenni  megi rekja til þess að liðskiptiaðgerðin hafi ekki heppnast en til þeirrar aðgerðar hefði þó ekki komið ef ofangreint slys hefði ekki borið að höndum. Þetta þrátt fyrir að hún hafi sögu um einkenni og liðþófaraskanir frá hné (áherslubreyting).“

Samkvæmt tillögu E sé því um að ræða tjón sem verði vegna aðgerðarinnar og hefði orðið, þrátt fyrir fyrri sögu kæranda um einkenni í hné. Ekki sé því hægt að fallast á það með Sjúkratryggingum Íslands að hreyfigeta kæranda hafi verið léleg fyrir aðgerðina og hún hafi orðið betri eftir hana. Af þeim sökum hefði gerviliðurinn átt að taka við sér og hefði kærandi átt að ná sömu getu og hún hafi haft fyrir aðgerðina, en það hafi síðan ekki orðið. Af sömu ástæðum sé því hafnað að einkenni kæranda megi rekja til slitgigtar.

Kærandi hafi farið í mobiliseringu þann X og aftur þann X. Fram komi í forsendu niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að kærandi hafi verið betri eftir mobiliseringuna X. Staðan hafi þó verið sú að hún hafi fljótt þurft að fara aftur og hafi farið aftur rúmu ári síðar. Á milli mobiliseringa sé skráð í gögnum frá Landspítala að X sé hreyfigetan aftur orðin slæm. Því verði að telja að mobilisering sú sem fjallað sé um í niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands hafi aðeins veitt tímabundna aukna hreyfigetu, en í niðurstöðunni sé aðeins fjallað um mobiliseringuna X og læknisheimsókn X þar sem hreyfigeta hafi verið betri. Hvorki sé fjallað um læknisheimsóknir í X og X þar sem skráð sé að hreyfigeta sé aftur orðin léleg né mobiliseringuna árið X.

Í ljósi framangreinds sé höfnun Sjúkratrygginga Íslands mótmælt. Kærandi telji ákvörðun stofnunarinnar ekki standast lög í ljósi framangreindra sjónarmiða og röksemda. Því sé þess farið á leit við úrskurðarnefnd velferðarmála að hún hnekki hinni kærðu ákvörðun.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 20. apríl 2020. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á Landspítala á tímabilinu X – X. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og hafi málið verið talið að fullu upplýst. Með ákvörðun, dags. 19. nóvember 2021, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að það væri mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun, dags. 19. nóvember 2021. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars að ekki verði annað séð en að sú greining og meðferð sem fram hafi farið á Landspítala hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við almennt viðurkennda og gagnreynda læknisfræði að mati Sjúkratrygginga Íslands. Fyrir liggi að kærandi hafi verið með slitgigt í hné fyrir slys og algengt sé að einkenni slitgigtar geri fyrst vart við sig eftir slys. Það sé vel þekkt þegar hné hafi verið stíft og stirt lengi þá geti gengið illa að fá upp hreyfingu í gervilið. Hreyfigeta kæranda hafi verið léleg fyrir aðgerðina þann X líkt og fram komi í göngudeildarnótu, dags. X. Þá sé einnig ljóst að hreyfigeta kæranda hafi orðið mun betri eftir mobiliseringu þann X eins og fram komi í göngudeildarnótu, dags. X. Þá hafi hreyfigeta kæranda einnig verið betri í eftirliti þann X. Samkvæmt sjúkraskrárgögnum hafi kærandi gengist undir alls fjórar aðgerðir á umræddu hné fyrir aðgerðina þann X. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að eftirfylgd með kæranda eftir aðgerðina hafi ekki verið ábótavant og að reynt hafi verið eftir fremsta megni að bæta hag hennar. Það sé ljóst að hreyfiferill í vinstri hnjálið kæranda sé nú betri en hann hafi verið fyrir aðgerð og ætla megi að hún hafi fengið einhvern bata af aðgerðinni.

Það sé því að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki að sjá að kærandi hafi fengið ranga meðferð eða greiningu á Landspítala og því verði ekki talið að þau einkenni sem kærandi kenni nú megi rekja til meðferðarinnar sem hún hafi gengist undir á Landspítala, heldur verði þau rakin til upphaflega áverkans, þ.e slitgigtar. Með vísan til þessa séu skilyrði 1. – 4. tölul. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar á Landspítalanum á tímabilinu X – X séu bótaskyldar samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Ráða má að kærandi byggi kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Hún er ósátt við vinnubrögð D læknis sem framkvæmdi liðskiptaaðgerð á vinstra hné en eftir aðgerðina hefur hreyfigeta hennar orðið lítil og sársauki í hné mikill.

Í greinargerð meðferðaraðila, D bæklunarskurðlæknis, dags. 28. október 2020, segir:

„Sjúklingur segir í tilkynningu sinni að hún hafi runnið til í hálku […] og snérist fóturinn undir henni. Hnéð hafi síðan byrjað að bólgna upp og því hafi hún leitað til heimilislæknis. Við skoðun var hún með mikinn vökva í hnéhlið og töluvert skerta hreyfigetu. Saga var um hnéverki fyrir slys en var orðin einkennalaus en eftir slysið tóku einkenni sig upp aftur og urðu meiri þannig að hún átti nú erfitt með hreyfingu í hnénu. Segulómskoðun sýndi að það var rifa í liðþófanum innanvert. Í tilkynningu sjúklings kemur fram að hún hafi þvínæst leitað til undirritaðs. Er þess ekki getið í tilkynningu að sjúklingur kom til undirritaðs vegna tilvísunar frá  F heilsugæslulækni og G sérfræðingi í bæklunarskurðlækningum, sem áður hafði framkvæmt liðspeglun á umræddu hné.

Í tilvísun hins fyrrnefnda dagsett X hljóðar svo:

„Bein í bein medialt. Sjá rtg H. Verulega hröð versnun. Slæmir verkir, líka á nóttinni og haltar um og getur ekki lengur unnið sem […], veikindaskrifuð“ Með tilvísun fylgir lýsing á segulómskoðun sjúklings.

Undirrituðum berst tilvísun G dagsett X:

„Ofangreind kona er með langvarandi verkjavandamál med. í hné. Liðþófaaðgerð hjálpaði einingis í skammvinna stund og í aðgerðinni var bert bein að stórum hluta liðflatar tibiunnar. Einkenni eru heldur að ágerast, spelka, sjúkraþjálfun og sterasprautur ekki verið að skila nægilegum árangri. Rtg. myndir sýna uppurið liðbil med. í hnénu. Væri þakklátur ef þú gætir kallað hana inn til skoðunar og mats m.t.t. liðskiptaaðgerðar.“

G ítrekar beiðni sína X:

„Þú hefur áður fengið tilvísun vegna þessarar konu sem er nú hratt versnandi og farin að ganga við hækju. Væri þakkátur ef þu ættir einhvern möguleika á að taka hana inn eins fljótt og mögulegt er ef tækifæri gefst og meta hana fyrir liðskiptaaðgerð.“

Önnur ítrekun berst yfirlækni deildarinnar frá F X:

„Þessi unga kona er núna þannig að hún gengur ekki lengur um án hjálpartækja. Sprautur gagnast ekk og hún getur ekki lengur unnið. Verkjalyf gagnast ekki lengur. Mjög brátt að gera aðgerð sem allra fyrst.“

Undirritaður hittir sjúkling á göngudeild X og ritar ítarlega göngudeildarnótu um þau samskipti:

„Hefur gengist undir alls fjórar arthroscopiur á vi. hné nú síðast í X. Varð fyrir því að renna […] í X eftir það verkir í hné sem leiddu til uppvinnslu bæði MR og rtg. síðar. Gekkst undir arthroscopiu hjá G í H sem fyrr segir í X og var þá tekinn meniscur og töluvert af brjóskbitum. Síðan þá verið með jafnvel verri verk og eins mechanisk einkenni, extensions defect og bólgin umhverfis hnéð. Hún átti erfitt með að sinna starfi sínu í kjölfar þessa slyss og ákvað að setja því upp í X og hefur reyndar séð eftir þeirri ákvörðun þar eð hún missti einhvern rétt til bóta. Er nú að sækja um örorku og er hjá I. Hefur a.ö.l. verið nokkuð frísk og tekur engin lyf að staðaldri fyrir utan þau verkjalyf sem hún hefur fengið vegna hnésins.

Við skoðun er hér kona sem gengur við eina hækju. Haltrar. Hún er með extensions defect upp á ca. 10 - 15° og flecterar með herkjum að 90°. Getur ekki spennt fótinn niður í borðið. Getur þá lyft honum uppl. Virkar stabil í hliðarplani.

Rtg. mynd sýnir medial arthrosu nánast alveg bein í bein og MR mynd sýnir einhvern bjúg þar fyrir neðan.

Álit og meðferð:

Sjúklingur með einkenna gefandi slitgigt í vi. hné og þar sem fyrir liggur indication fyrir total prothesu. Ég þori ekki að velja uniprothesu í þessa konu þar sem hún er með diffused verk og mechanisk einkenni. Hún er sett á hærri forgang vegna þess að hún er dottin af vinnumarkaði og komin í svolítið öngstræti þar.

Auk þess með meiri verki og mechanisk einkenni heldur en við mætti búast við venjulegri aldurstengdri slitgigt. Tel að það geti leynst menisc eða brjóskbiti sem er að trufla þetta og það er ekki rétt að gera frekari arthroscopiu á henni.

Hún er því sett upp á biðlista með von um að það takist að operera hana innan þriggja mán. Hún er hraust og ætti að geta komið án fyrirvara.“

Undirritaður framkvæmir skurðaðgerð X sem gengur vel, en samkvæmt lýsingu þó áberandi stíf enda ritar undirritaður í aðgerðarlýsingu:

„Við prófun componenta virðist hún vera frekar þröng í flexion og stíf þrátt fyrir að gott bil virðist vera. Tel því ekki rétt að saga meira, heldur reyni að losa vel bak til og þar með minnka strekkingu á aftara krossbandi. Þegar þetta er gert falla componentarnir vel saman, enginn extensionsdefect og góð flexion yfir 120°.“

Undirritaður hittir sjúkling á göngudeild sex vikum eftir aðgerð:

„Sjúklingur sem kemur í sex vikna eftirlit eftir total prothesu í vi. hné. Það hefur gengið illa að mobilisera hana þrátt fyrir sjúkraþjálfun. Virðist bara vera með hreyfigetu upp á einhverjar 15° þegar hún kemur á göngudeild í dag og það er alls ekki nóg. Tel rétt að taka hana strax í mobiliseringu og bið hana að koma fastandi á morgun.“

Undirritaður framkvæmdi í svæfingu svokallaða móbiliseringu í hné X þar sem sjúlingur var svæfður og hnéð hreyft allan hreyfiferilinn. Tilgangurinn með þessu er tvíþættur, annars vegar að kanna hvort einhver hindrun sé til staðar sem trufli hreyfingu eða hvort verkir sjúklings hamli hreyfingu. Hins vegar til að losa um samvexti sem verða í mjúkvefjum hnjáliðar og gætu hugsanlega hindrað hreyfingu. Í bæði skipti náði undirritaður hreyfigetu sjúklings í 120° og staðfesti þar með vandmálið lægi í verkjaupplifun sjúklings sjálfs en væri ekki vegna hindrunar. Sjúklingur naut aðstoðar sjúkraþjálfara við að komast í gang með þjálfun.

Undirritaður hitti sjúkling X á göngudeild:

„Kemur nú í fyrsta eftirlit eftir mobiliseringu. Með mun betri hreyfigetu en hún var áður en við mobiliseruðum hana. Hún er ennþá með verki. Finnur fyrir skilningsleysi í umhverfinu og er örvæntingafull vegna þess. Ég skýri út fyrir henni að hún er með mjög erfitt hné og erfiðar forsendur fyrir aðgerð þannig að það er viðbúið að þetta sé erfitt. Ekki sé hægt að meta árangur gerviliðaaðgerðar fyrr en einu og hálfu ári eftir aðgerð. Tel mikilvægt að hún sé hjá sjúkraþjálfara sem er að huga að styrkleika og hreyfingu og ætla að senda hana til J í K þar sem það hefur reynst mér vel áður.

Skrifa út sjúkraþjálfunarbeiðni. Hitti hana aftur eftir ca. átta vikur í eftirliti.“

Undirritaður hitti sjúkling X:

„Sjúklingur sem gekkst undir gerviliðaaðgerð á vi. hné. Var mjög stíf við sex vikna control og fór í mobiliseringu. Kemur nú í eftirlit vegna þess. Mun betri hreyfigeta í hnénu. Gengur betur hjá henni og hún er nánast verkjalaus. Á göngudeildinni hjá mér beygir hún 90° segir að sjúkraþjálfarinn nái því í meira með smá þrýstingi. Ráðlegg áfram sjúkraþjálfun og tel ekki þörf á frekara eftirliti vegna þessa.“

Undirritaður hefur samband við A að hennar ósk X:

„Hringi í A sem hefur haft samband og óskað eftir samtali. Er aftur komin með lélega hreyfigetu í hnéð og hefur leitað sjúkraþjálfara í L þar sem hún mælist með 70° flexion. Gekkst undir gerviliðaaðgerð í X í kjölfar 4 liðspeglana, þar sem hún var með skerta hreyfigetu og mikinn extensiondefekt. Í aðgerðarlýsingu lýst að hnéð var verulega stíft þrátt fyirir góða sögun og þurfti mikla mjúkvefjalosun til að ná út hreyfigetu. Við eftirlit gat hún nánast ekkert hreyft og fór því í móbiliseringu og intensífa sjúkraþjálfun í kjölfarið. Við tvö eftirlit í kjölfarið sæmileg hreyfigeta og átti meira inni skv mati sjúkraþjálfara, en nú komið bakslag í það. Í ljósi sögu sjúklings er ólíklegt að hægt sé að ná út varnanlegri hreyfigetu með því að mobilisera enn á ný og opnar móbiliseringar hafa ekki góðan árangur. Ég hef rætt málið við kollega erlendis, sem eru á sama máli. Býð sj. tíma hér hjá mér eða second opionon en sj. á pantaðan tíma hjá öðrum lækni eftir nokkra daga, sennilega C.“

Sjúklingur kemur á göngudeild hjá undirrituðum X:

„Sjúklingur sem gekkst undir gerviliðaaðgerð fyrir u.þ.b. ári síðan. Var við eftirlit með lélega beygjugetu. Fór í mobiliseringu í svæfingu og náðist þá út í 120°. Fór í sjúkraþjálfun á eftir en virðist hafa bara fengið hljóðbylgju meðferð en ekki hreyfingu. Nú verið hjá sjúkraþjálfara í L sem hefur náð henni í 90°. Þessi sjúkraþjálfari fékk hins vegar consult hjá C sem mælti með arthroscopiskri losun. Ætlaði síðan að fá M til þess að losa hné en M ekki tilbúinn til þess að gera það enda er það aðferð sem er ekki mikið notuð. A er mjög áfjáð í að við reynum að mobilisera þetta eitthvað í svæfingu. Ég segi henni að ef maður ætlar að gera einhverja aðgerð þá er það opin aðgerð sem getur sett hana aftur í endurhæfingu en ég fellst á það að bjóða henni lokaða mobiliseringu í svæfingu til þess að sjá hvort við náum þessu eitthvað aðeins meira út.“

X framkvæmir undirritaður aftur móbiliseringu í svæfingu:

„Svæfð og hnéð er flecterað í 120°. Tekin er ljósmynd af því til sönnunar sem er síðan afhent sjúklingi til að sýna sjúkraþjálfara sínum.“

Í tilkynningu sjúklings kveðst hún ósátt við vinnubrögð undirritaðs. Hún hefur aldrei náð upp teljandi hreyfigetu í liðinn eftir skurðaðgerðina X. Hún getur ekki gengið upp og niður stiga nema á ská, getur ekki hjólað og á erfitt með að sitja og standa lengi. Hún finnur fyrir vinstri hnéliðnum daglega. Eftir 3 km göngutúr er hún farin að haltra; hnéð bólgnar upp og verkir aukast.

Undirritaður hefur að ofan rakið samskipti sín við sjúkling og bendir á að sjúklingur hafi gengist undir alls fjórar aðgerðir á umræddu hné áður en undirritaður framkvæmdi liðskiptaaðgerð. Hreyfigeta sjúklings var léleg fyrir aðgerð eins og framkemur í göngudeildarnótu undirritaðs X. Undirritaður telur sig hafa fylgt sjúklingi vel eftir aðgerð og reynt að bæta hag hennar eftir því sem þekking hans og kunnátta leyfir og bendir á í því samhengi að undirritaður hefur framkvæmt hundruð liðskiptaaðgerða og tugi enduraðgerða á hné. Enginn vafi lék á sjúkdómsgreiningu, sjúklingur var með slitgikt í hné, það er staðfest með röntgenrannsókn og liðspeglun og einkenni þess sjúkdóms versnuðu við slysið. Það er mjög algengt að einkenni slitgiktar geri fyrst vart við sig eftir slys. Um árangur liðskiptaaðgerða má almennt segja að um 80% sjúklinga séu ánægðir með aðgerð, þeir sem ekki eru ánægðir eru ekki einsleitur hópur, sumir hafa orðið verri af verkjum, aðrir ekki losnað við þau einkenni sem þeir leituðu út af, enn aðrir upplifa óstöðugleika eða skerta hreyfigetu. Það er ekki óalengt að sé hreyfigeta léleg fyrir aðgerð, verði hún ekki góð eftir aðgerð og eru sjúklingar sérstaklega varaðir við því.“

Kærandi hefur lagt fram læknisvottorð C læknis, dags. 6. júní 2022, þar sem segir í ályktun:

„Almennt má segja að þeir sem hafa hvað skertasta hreyfigetu fyrir liðskiptaaðgerð á hné eigi lengst í land með að ná góðri hreyfigetu í kjölfar aðgerðar. Á þessi fullyrðing um A þar sem fram kemur í innlagnarnótu að hreyfigeta mælist einungis 15°-100°. Til að ná góðri hreyfigetu í kjölfar liðskipta á hné er þörf á að ákveðnar forsendur séu uppfylltar og er hluti þeirra aðgerðartengdar og aðrar tengdar endurhæfingu. Það kemur fram í aðgerðarlýsingu að hnéð hafi verið stíft í beygju við mátun ígræða en aðgerðarlæknir hafi gripið til ráðstafana sem leyfðu beygju í 120°. Sú beygjugeta hafi í tvígang verið framkvæmalega í svæfingu í kjölfar aðgerðar er reynt var að auka hreyfigetu með því að slíta upp örvef vði að beygja hnéð með átaki er viðkomandi var undir svæfingu. Almennt er sagt að til að virkni hnés geti talist eðlileg þarf að lágmarki um 105° beygjugetu og oftast er markið sett við um 120°. Það er þó ljóst að A nær ekki slíkri beygju án verulegrar verkjastillingar eða undir svæfingu.

Það er mat undirritaðs að frekari bata er ekki að vænta með sjúkraþjálfun enda telst hún fullreynd. Það er einnig mat undirritaðs að við skoðun á röntgenmyndum vaknar sá grunur að ígræði á lærbeini sé full stórt. Sérstaklega er hliðarmynd er skoðuð og sést þá að aftur hluti ígræðis skagar aftur fyrir lærleggs hnúfa (posterior femur condyle) aftanvert. Einnig er þunnt bil undir ígræði framanvert. Þetta getur þó ekki flokkast undir mistök aðgerðarlæknis heldur þekktan fylgikvilla og í flestum tilvikum heðfi slíkt val á stærra ígræði ekki haft áhrif á endanlega hreyfigetu viðkomandi. Ljóst er einnig að aðgerðarlæknir var meðvitaður í aðgerðinni um stífleiga við beygju um hnéð og greip til viðeigandi ráðstafanna.

Niðurstaða á hreyfigetu A er óumdeilanlega minni en eðlilegt má teljast í kjölfar liðskipta á hné, sú skerðing veldur henni bæði skerðingu á vinnugetu og athöfnum daglegs lífs. Með tilliti til þessa telur undirritaður tímabært að meta varanlegar afleiðingar af skertri hreyfigetu í kjölfar liðskipta á vinstra hné þann X.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að fyrir aðgerð X var kærandi með þekkta slitgigt í hné með skerta hreyfigetu og óþægindi. Í kjölfar aðgerðarinnar voru reyndar aðgerðir til að auka liðleika og var sýnt að í svæfingu var hægt að ná nánast ásættanlegri hreyfigetu á hnéð. Þrátt fyrir liðlosun í tvígang og æfingar hefur ekki náðst fram frekari liðlosun. Ljóst er að kærandi var í hættu á slíkri niðurstöðu í ljósri skertrar hreyfigetu fyrir aðgerð. Því miður er þetta þekkt niðurstaða í aðgerð sem þessari á hné. Vangaveltur um stærð ígræðis á lærleggshluta eru, líkt og bent er á, ekki til þess fallnar að hafa ráðandi niðurstöðu, enda hefur mögulegt hreyfiferli við liðlosun í svæfingu verið nánast ásættanlegt. Flokka verður þetta mögulega niðurstöðu af hnjáaðgerð sem þessari og að mati nefndarinnar verður ekki séð að mistök hafi verið gerð eða önnur aðferð hefði breytt ferli veikinda eða ávinningi aðgerðar. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson