Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 545/2024

Miðvikudaginn 11. desember 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 25. október 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. október 2024 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 9. september 2024. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 24. október 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. október 2024. Með bréfi, dags. 30. október 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 12. nóvember 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. nóvember 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd. Farið sé fram á endurskoðun þessarar ákvörðunar.

Bent sé á að kærandi sé með alvarleg heilsufarsvandamál, þar á meðal langvarandi lifrarbilun (skorpulifur K74.6), blóðleysi og háþrýsting. Staða kæranda hafi stöðugt versnað, sem valdi henni miklum líkamlegum takmörkunum. Á tveggja til þriggja mánaða fresti þurfi kærandi að leggjast inn á sjúkrahús vegna mjög lágs hemóglóbíns, þar sem hún sé með langvarandi blóðleysi. Auk þess sé kærandi í stöðugri þörf fyrir lyfjameðferð til lífstíðar vegna lifrarbilunar og annarra tengdra heilsufarsvandamála. Kærandi þurfi að taka daglega lyf eins og spironolactone, propranolol, esomeprazol og normix sem séu nauðsynleg til að viðhalda stöðugleika og koma í veg fyrir alvarlega fylgikvilla.

Bent sé á að B, læknir kæranda, hafi staðfest óvinnufærni kæranda frá og með 1. desember 2023 vegna ástandsins. Endurhæfing hafi ekki borið tilætluð áhrif og kærandi muni þurfa áframhaldandi lyfjameðferð til lífstíðar. Það sé mikilvægt að horfa á heildarmynd kæranda, bæði heilsufar og nauðsynleg lyf.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði niðurstöðu örorkumats.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli, sbr. 2. mgr. 25. gr. laganna.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun með umsókn, dags. 9. september 2024, sem hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 24. október 2024. Samkvæmt meðfylgjandi gögnum hafi ekki verið talið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað.

Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 24. október 2024, hafi komið fram að samkvæmt 25. gr. laga um almannatryggingar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi.

Samkvæmt meðfylgjandi gögnum hafi ekki verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað. Kæranda hafi verið bent á reglur er varði endurhæfingarlífeyri.

Við mat á umsókn um örorkulífeyri styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Við örorkumat hafi legið fyrir umsókn um örorkulífeyri, dags. 9. september 2024, læknisvottorð, dags. 18. september 2024, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 9. september 2024, auk annarra fylgigagna, dags. 10. ágúst 2024.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði B, dags. 18. september2024.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í útskriftarbréfi frá Landspítala, dags. 10. ágúst 2024.

Það sé niðurstaða sjálfstæðs mats Tryggingastofnunar að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað. Kæranda hafi verið bent á reglur er varði endurhæfingarlífeyri.

Tryggingastofnun hafi hvatt kæranda til að hafa samband við heimilislækni sinn til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði væru.

Eftir að kæra til úrskurðarnefndar hafi verið fram komin þá hafi kærandi sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 8. nóvember 2024, og bíði sú umsókn afgreiðslu hjá Tryggingastofnun. Kæranda hafi verið sent bréf, dags. 11. nóvember 2024, þess efnis að gögn vanti varðandi umsókn um endurhæfingarlífeyri.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. 24. október 2024, hafi verið rétt ákvörðun með tilliti til þeirra gagna sem hafi legið fyrir þegar matið hafi farið fram. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 24. október 2024, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 18. september 2024. Þar er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Bráð og meðalbráð lifrarbilun

Blóðleysi

Hypertensio arterialis (HT)

Þreyta

Gyllinæð

Other and unspecified cirrhosis of liver“

Um almenna heilufarssögu kæranda segir:

„Kona fékk hepatitis C, fékk meðferð. Losna með vírus. Eftir fékk lifrabilun. Lifrabilun versnaði . Núna er svo mikið að er ekki endunýja sig, blóð, slöpp, með lengi blæðingar tíma. Há blóðþrýstingu.“

Um sjúkrasögu segir:

„Hennar lifrabilun er versnaði svo mikið að er mjög slöpp, parametrar versnaði, blæðingar tíma versnaði, protein fara niður. Þreyta mikið aukast. Þarf hafa blóð í æð.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær.

Meðal gagna málsins er útskriftarbréf frá meltingar- og nýrnadeild Landspítalans, dags. 10. ágúst 2024, ásamt niðurstöðum blóðrannsókna.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda segir kærandi að hún sé með lifra-, hjarta- og blóðsjúkdóm. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með sumar daglegar athafnir vegna verkja. Kærandi svarar neitandi spurningu um það hvort hún glími við geðræn vandamál.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda bent á reglur um endurhæfingarlífeyri.

Metið er sjálfstætt og heildstætt í hverju tilviki fyrir sig hvort endurhæfing sé fullreynd. Samkvæmt gögnum málsins er kærandi með alvarlega lifrarbilun og blóðleysi með tilheyrandi þreytu og slappleika. Með hliðsjón af eðli og alvarleika veikinda kæranda telur úrskurðarnefndin að endurhæfing sé ekki raunhæf. Úrskurðarnefndin telur því rétt að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 24. október 2024, um að synja kæranda um örorkumat. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar á ný til mats á örorku kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir