Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 680/2021

Miðvikudaginn 23. mars 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 17. desember 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 2. desember 2021 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með ódagsettri umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 17. nóvember 2021, var sótt um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands í erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlæknaþjónustu í B. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. desember 2021, var samþykkt greiðsluþátttaka vegna gjaldnúmera 019 og 557 en greiðslu fyrir lyfjapakka og DIO UF tannplant var hafnað með þeim rökstuðningi að lyfjagjöf, saumur og deyfing væru innifalin í gjaldnúmeri fyrir úrdrátt tanna, rotfyllingar, smíði króna og ígræðslu tannplanta og að samkvæmt 3. mgr. 8. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og 4. málsl. í skýringum með gjaldskrá samnings um tannlækningar aldraðra og öryrkja greiði Sjúkratryggingar Íslands mest 60.000 kr. á hverju tólf mánaða tímabili upp í kostnað við föst tanngervi og tannplanta í tenntan góm.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. desember 2021. Með bréfi, dags. 20. desember 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 30. desember 2021, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. janúar 2022. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hans um greiðsluþátttöku í tannlækningum verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að sótt hafi verið um endurgreiðslu sjúkrakostnaðar vegna tannlækninga erlendis til Sjúkratrygginga Íslands. Svar hafi borist þann 2. desember 2021 frá C tryggingayfirtannlækni um að Sjúkratryggingar Íslands tækju aðeins þátt að upphæð 73.729 kr. Kærandi sé ekki sáttur við þessa lausn og sé X ára gamall maður. Kærandi vill fá að vita hvort tekið sé á svona tannlækningaþjónustu erlendis með sama hætti hjá öllum þeim sem leiti sér lækninga erlendis.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 23. nóvember 2021 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við meðferð hjá tannlækni í B. Meðferðin, sem fram hafi farið þann 13. júlí 2021, hafi falist í töku stafrænnar sneiðmyndar af tönnum og kjálkum, svokölluðum lyfjapakka, og ísetningu tannplanta í tannstæði 13, 15, 17 og 24.

Þann 2. desember 2021 hafi verið samþykkt greiðsluþátttaka vegna myndarinnar og styrkur upp í kostnað við ígræðslu eins tannplanta en synjað hafi verið vegna lyfjapakka og ígræðslu þriggja tannplanta. Greiðsla hafi þegar verið innt af hendi.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé kveðið á um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar, með síðari breytingum. Í II. kafla sé heimild til Sjúkratrygginga Íslands til þess að greiða 57%, samkvæmt gjaldskrá sem samið hafi verið um vegna almennra tannlækninga aldraðra og öryrkja. Samkvæmt 3. mgr. 8. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og 4. málsl. í skýringum með gjaldskrá samnings um tannlækningar aldraðra og öryrkja greiði Sjúkratryggingar Íslands mest 60.000 kr. á hverju tólf mánaða tímabili upp í kostnað við föst tanngervi og tannplanta í tenntan góm.

Samkvæmt breiðmynd af tönnum og kjálkum kæranda, sem tekin hafi verið 12. júlí 2021, hafi hann tapað tönnum 13, 15, 17 og 24 og 26. Í stæði tannar 26 sé tannplanti með krónu. Flestar aðrar tennur séu viðgerðar eða hafi verið krýndar. Engin gögn hafi verið lögð fram um að þessi vandi sé afleiðing meðfædds galla, sjúkdóms eða slyss. Kærandi eigi því ekki rétt samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna.

Samkvæmt breiðmynd sem tekin hafi verið 8. nóvember 2021 hafi tannplantar verið græddir í tannstæði 13, 15, 17 og 24.

Tekið er fram að kærandi sé ellilífeyrisþegi og eigi sem slíkur rétt á endurgreiðslu vegna almennra tannlækninga samkvæmt II. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Engin gögn hafi verið lögð fram um að vandi kæranda sé afleiðing meðfædds galla, sjúkdóms eða slyss og eigi hann því ekki rétt samkvæmt III. eða IV. kafla reglugerðarinnar. Sjúkratryggingar Íslands hafi greitt þann hluta kostnaðar sem kærandi eigi rétt á vegna meðferðar hjá erlendum tannlækni þann 13. júlí 2021. Sú afgreiðsla komi ekki í veg fyrir frekari þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við almennar tannlækningar kæranda, þar með töldum styrk upp í kostnað við krónu á tannplanta, enda verði liðnir að minnsta kosti tólf mánuðir frá því að styrkur, samkvæmt 3. mgr. 8. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og 4. málsl. í skýringum með gjaldskrá samnings um tannlækningar aldraðra og öryrkja, hafi síðast verið greiddur þegar krónugerð fari fram.

Með vísan til þess, sem að framan sé rakið, beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum. Í II. kafla reglugerðarinnar er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við almennar tannlækningar. Samkvæmt 2. tölul. 6. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands 57% samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga aldraðra og öryrkja. Vegna kostnaðar við föst tanngervi og tannplanta í tenntan góm er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands að hámarki 60.000 kr. á tólf mánaða tímabili, sbr. 3. mgr. 8. gr. reglugerðarinnar og skýringar með gjaldskrá samnings um tannlækningar aldraðra og öryrkja.

Þar sem kærandi er ellilífeyrisþegi er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga hans á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 451/2013.

Í gögnum málsins liggja fyrir röntgenmyndir af tönnum og kjálkum kæranda. Ráðið verður af gögnum málsins að kærandi hafi tapað fimm tönnum en tannplantar hafi verið græddir í tannstæðin og að flestar aðrar tennur séu viðgerðar eða hafi verið krýndar. Hvorki liggur fyrir í málinu umsókn frá kæranda né önnur gögn sem benda til þess að tannvandi kæranda sé afleiðing meðfædds galla, sjúkdóms eða slyss. Ljóst er því, að mati úrskurðarnefndarinnar, að greiðsluþátttaka getur ekki fallið undir 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar þar sem ákvæðið á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Greiðsluþátttaka á grundvelli III. eða IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 kemur því ekki til álita.

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, að ekki verði annað séð en að Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt endurgreiðslu vegna tannlækninga kæranda að fullu í samræmi við ákvæði 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Þá telur úrskurðarnefndin ekkert benda til þess að jafnræðisregla 11. gr. stjórnsýslulaga hafi verið brotin. Ekkert liggur fyrir um að stofnunin hafi leyst úr sambærilegum málum með ólíkum hætti. Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands frá 2. desember 2021 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands frá 2. desember 2021 á umsókn um þátttöku í kostnaði A vegna tannlækninga erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson