Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 482/2024

Miðvikudaginn 20. nóvember 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, dags. 29. september 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 15. júlí 2024 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með reikningi, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 16. apríl 2024, var sótt um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands í erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlæknaþjónustu í B. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. júlí 2024, var samþykkt greiðsluþátttaka vegna gjaldnúmera 19, 500, 501, 502, 503, 577 og 703 en greiðslu fyrir aðra verkþætti var hafnað með þeim rökstuðningi að lyfjagjöf, máttaka, saumur og deyfing sé innifalin í gjaldnúmeri fyrir úrdrátt tanna, rótfyllingar, tannholdsmeðferð, smíði króna og ígræðslu tannplanta.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. október 2024. Með bréfi, dags. 2. október 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 18. október 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. október 2024. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í tannlækningum hans verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi farið til B í tannaðgerð sem feli í sér að allar eigin tennur kæranda hafi verið dregnar úr efri og neðri gómi. Implöntum hafi verið komið fyrir, sex í neðri góm og fjórum í þeim efri. Fyrir hafi verið tvo implönt í efri gómi sem sett hafi verið fyrir mörgum árum síðan og verði notuð til festinga á fullan efri góm. Einnig fái hann heilan fastan neðri góm.

Kærandi hafi sent inn umsókn um þátttöku almannatrygginga í kostnaði við tannlækningar í apríl 2024. Í framhaldi hafi hann fengið tölvupóst þess efnis að hann fái eingöngu tvö implönt í efri gómi greidd og tvö í neðri gómi. Rökstuðningur þeirra sé að það sé vegna þess að kærandi hafi engar eigin tennur í efri gómi heldur tvö tannplönt. Sjúkratryggingar Íslands hafi aðeins heimild til greiðsluþátttöku á tveimur tannplöntum í efri gómi. Í bréfinu komi einnig fram að kostnaðarþátttaka miðist mest við fjóra tannplanta í tannlausan efri góm og ísetningu tveggja tannplanta til stuðnings tanngergervis í ótenntan neðri góm. Þetta sé í 8. gr. þágildandi reglugerðar nr. 451/2013.

Ástæða  kæru sé að kæranda finnist hann eiga að fá sex implönt í heildina greidd en ekki fjögur. Kærandi sé alveg tannlaus í bæði efri og neðri gómi og finnist honum Sjúkratryggingar Íslands tala á móti þessari reglugerð í ákvörðun sinni. Kærandi hafi myndir af nýju tannplöntunum sem séu samtals tíu en einnig sjáist í gömlu implöntin tvö í efri gómi og gervibrúa sem hann hafi fengið fyrir mörgum árum og verði nýtt fyrir heilan fastan góm í efri.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 16. apríl 2024 hafi Sjúkratryggingar Íslands móttekið umsókn kæranda um þátttöku stofnunarinnar í kostnaði við CBCT röntgenmynd, skurðaðgerðarpakka, úrdrátt tanna, fjögurra tannplanta í efri góm, sex í neðri góm, kinnholulyftingu í tannstæði 26, bráðabirgðagervitennur/sáragóm í efri og neðri góm og Sinus lift (tannbeinsstyrking), hjá tannlæknum í B. 

Umsóknin hafi verið afgreidd þann 15. júlí 2024 og greiðsluþáttaka verið samþykkt vegna CBCT röntgenmyndar, úrdráttar tanna, tveggja tannplanta í efri góm, tveggja tannplanta í neðri góm auk sáragóms í efri- og neðri góm. Sjúkratryggingar Íslands hafi hafnað greiðsluþátttöku vegna tveggja tannplanta í efri góm og fjögurra tannplanta í neðri góm. Þá hafi greiðsluþátttöku verið hafnað vegna Sinus lift (tannbeinsstyrking).  

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái þó ekki til þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga. Í 2. ml. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Samkvæmt 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 og 11. gr. reglugerðar 451/2013, sé Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við beinaukandi aðgerð sé vandinn alvarlegur og tilkominn vegna sannanlegra afleiðinga fæðingargalla, slyss eða sjúkdóms.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í þágildandi reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar, með síðari breytingum. Í 8. gr. reglugerðarinnar segi: „Heimilt er að taka þátt í kostnaði þeirra sem falla undir 6. gr. reglugerðar nr. 451/2013 við ísetningu tveggja tannplanta til stuðnings tanngervis í ótenntan neðri góm og allt að fjögurra tannplanta í ótenntan efri góm.“ Samkvæmt 8. gr. sé Sjúkratryggingum Íslands því aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði við fjóra tannplanta til stuðnings efri heilgómi og tvo til stuðnings neðri heilgómi.

Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað greiðsluþátttöku í kostnaði við tvo tannplanta í efri góm kæranda og fjóra í þann neðri, en hafi samþykkt greiðsluþátttöku í tveimur tannplöntum í efri góm og tveimur í neðri góm. Þar sem kærandi hafi haft tvo tannplanta á jaxla- og forjaxlasvæði í efri gómi samkvæmt aðsendum gögnum og OPG röntgenmynd, sé Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimil greiðsluþátttaka í tveimur tannplöntum í efri góm, þar sem kostnaðarþátttaka Sjúkratrygginga Íslands miðist mest við fjóra tannplanta í tannlausan efri góm, sbr. 8. gr. þágildandi reglugerðar nr. 451/2013. 

Í kæru sé farið fram á að kærandi fái greiðsluþátttöku í sex tannplöntum. Sjúkratryggingar Íslands geti ekki fallist á þau rök kæranda að hann eigi rétt á sex tannplöntum í heildina, óháð því hvort þeir séu í efri eða neðri gómi. Líkt og að framan hafi verið rakið sé það skýrt í 8. gr. þágildandi reglugerðar nr. 451/2013 að Sjúkratryggingum Íslands sé aðeins heimil greiðsluþátttaka í fyrstu fjórum tannplöntum í efri góm og fyrstu tveimur í neðri. Þar af leiðandi hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki heimild til frekari greiðsluþátttöku í tannplöntum kæranda.

Varðandi höfnun Sjúkratrygginga á greiðsluþátttöku vegna sinus lyft (tannbeinsstyrkingu), sé stofnuninni aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði við beinaukandi aðgerð sé vandinn alvarlegur og tilkominn vegna sannanlegra afleiðinga fæðingargalla, slyss eða sjúkdóms, sbr. 11. gr. þágildandi reglugerðar nr. 451/2013. Samkvæmt gögnum málsins verði ekki ráðið að svo sé í tilviki kæranda og því ekki heimild til greiðsluþátttöku samkvæmt 11. gr. þágildandi reglugerðar. 

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis. Ágreiningur málsins lýtur að því fyrir hversu marga tannplanta Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að greiða.

Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Þágildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum. Í II. kafla reglugerðarinnar er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við almennar tannlækningar. Samkvæmt 2. tölul. 6. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands 75% samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga aldraðra og öryrkja. Í 8. gr. reglugerðarinnar er fjallað um tanngervi og tannplanta og í 2. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að taka þátt í kostnaði þeirra sem falla undir 6. gr. við ísetningu tveggja tannplanta til stuðnings tanngervis í ótenntan neðri góm og allt að fjögurra tannplanta í ótenntan efri góm.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Af þeim verður ráðið að kærandi hefur tvo tannplanta í efri gómi. Að mati úrskurðarnefndarinnar er ákvæði 2. mgr. 8. gr. skýrt að því leyti að einungis sé heimilt að taka þátt í kostnaði við ísetningu allt að fjögurra tannplanta í efri góm. Þar sem kærandi er nú þegar með tvo tannplanta í efri gómi er heimild Sjúkratrygginga Íslands takmörkuð við ísetningu tveggja tannplanta í efri góm og tveggja í neðri góm.

Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki sé heimild fyrir greiðsluþátttöku í sex tannplöntum í tilviki kæranda. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta  afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga erlendis.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands frá 15. júlí 2024, um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson