.

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 107/2024

Miðvikudaginn 12. júní 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, sem barst 18. febrúar 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. nóvember 2023 á umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 31. október 2023, sótti kærandi um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. nóvember 2023, var kæranda synjað um bætur úr sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. febrúar 2024. Með bréfi, dags. 6. mars 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 20. mars 2024. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. mars 2024, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 4. apríl 2024, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. apríl 2024. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi fari fram á að synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu verði endurskoðuð.

Í kæru segir að hin látna hafi verið framfærandi kæranda, sonar síns.

Fram kemur að hin látna hafi verið klettur og verndari kæranda. Hún hafi verið einstæð móðir og hann hafi verið líf hennar og yndi. Hann hafi greinst með […] X ára gamall. Móðurhlutverkið hafi þar með líka einnig þróast í umönnunarhlutverk, sem hafi falið í sér […]. Þau kærandi hafi einungis verið tvö í mörg ár. Hún hafi verið stórkostleg móðir. Sterkara mæðginasamband finnist ekki.

Hin látna hafi farið á bráðamóttökuna X, þar sem hún hafi verið með kviðverki. Þjónustan sem hún hafi fengið þar hafi verið fyrir neðan allar hellur. Alveg skelfilegt sinnuleysi, mörg klúður, samskiptaleysi og mistök.

Hún hafi verið að tala við fjölskylduna og vini á spjalli á meðan hún hafi dvalið þarna á bráðamóttökunni. Við eina vinkonu sína hafi hún sagt: „Er í bráðri lífshættu hérna“. Hin látna hafi beðið unnustu sína um að taka skjáskot af öllu sem hún hafi skrifað inn á Snapchat grúppu fjölskyldunnar, þar sem hún hafi lýst öllu því sem fram hafi farið þann tíma sem hún hafi legið á bráðamóttökunni. Hún hafi vitað að þessi meðferð (eða skortur á meðferð) myndi hafa afleiðingar. Hún hafi ætlað með þetta lengra. Hún hafi verið orðin svo reið.

En enginn hafi getað búið þau undir þessar afleiðingar. Eftir þessa hroðalegu meðferð á bráðamóttökunni séu þau tvö skilin eftir án klettsins þeirra.

Kærandi og unnusta hinnar látnu búi áfram saman á æskuheimili hans og reyni að halda því gangandi. Hann sé einungis X ára gamall og mamma hans hafi séð um allt.

Landspítalinn hafi tilkynnt þetta sem „Alvarlegt atvik“ til Embættis landlæknis og einnig hafi unnusta hinnar látnu sent inn kvörtunarmál til landlæknis. Bæði málin séu í ferli þar. Landspítalinn hafi klárað sína innri rannsókn í október 2023. Þau nánustu aðstandendur hinnar látnu hafi fengið kynningu á því þann 10. október 2023. Niðurstaða innri rannsóknar Landspítalans hafi verið að úrbóta sé þörf í níu liðum. Það hafi níu atriði farið úrskeiðis.

Þar sem ástæða synjunar um bætur úr sjúklingatryggingu hafi verið að hin látna hafi ekki verið framfærandi, að sonur hennar sé eldri en 18 ára og að unnusta hennar og hin látna hafi ekki verið skráðar í sambúð fylgi með kæru yfirlýsing eða vitnisburður frá móður hinnar látnu, kæranda og bestu vinkonu hinnar látnu til tugi ára um að hin látna og unnusta hennar hafi sannarlega verið í sambúð. Þetta hafi allt verið í vinnslu með að skrá sig formlega í sambúð. Þær hafi verið í sambúð og hún hafi verið unnusta hinnar látnu.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands eru fyrri röksemdir ítrekaðar. Tekið er fram að með kæru hafi verið sýnt fram á það að hin látna hafi verið framfærandi. Hún hafi verið ung, X árs […]með fasta vinnu. Hún hafi haldið heimili með kæranda og unnustu sinni.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni 7. nóvember 2023. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem fram hafi farið á Landspítala á tímabilinu 9. til 13. janúar 2023. Með ákvörðun, dags. 20. nóvember 2023, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað bótaskyldu á þeim grundvelli að hin látna hafi ekki verið framfærandi kæranda í skilningi skaðabótalaga nr. 50/1993, sbr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000. Sú ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála. 

Í hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskyldu verið synjað á þar sem skilyrði 1. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi ekki verið uppfyllt. Í framangreindu lagaákvæði sé að finna upptalningu á þeim sem eigi rétt til bóta samkvæmt lögunum. Þeir sem njóti tryggingarverndar samkvæmt ákvæðinu og eigi rétt til bóta samkvæmt lögunum séu annars vegar sjúklingar sem verði fyrir heilsutjóni og hins vegar þeir sem missi framfæranda við andlát slíkra sjúklinga, þ.e. eftirlifandi maki og börn undir 18 ára aldri. Umsóknir aðstandenda, sem ekki hafi verið á framfærslu sjúklings í skilningi laganna, falli því utan gildissviðs laganna. Samkvæmt upplýsingum frá þjóðskrá hafi hin látna ekki verið framfærandi í skilningi laganna þegar tjónsatvik hafi átt sér stað, þ.e. hún hafi ekki látið eftir sig maka eða börn undir 18 ára aldri. Kærandi hafi verið á X. aldursári þegar tjónsatvik hafi átt sér stað og því ekki hægt að líta svo á að hann hafi verið á framfæri hinnar látu í skilningi laganna. Þar af leiðandi sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimilt að verða við umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands 20. nóvember 2023 á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

Til álita kemur í máli þessu hvort kærandi geti átt rétt til bóta úr sjúklingatryggingu vegna meints sjúklingatryggingaratviks sem hafi átt sér stað á Landspítala í X.

Með hinni kærðu ákvörðun var umsókn kæranda um bætur synjað á þeim forsendum að í 1. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu væru taldir upp þeir aðilar sem rétt ættu til bóta samkvæmt lögunum. Hin látna hafi ekki verið framfærandi í skilningi laganna og ætti kærandi því ekki rétt til bóta. Þá gæti dánarbú ekki átt rétt til bóta hafi krafan stofnast við andlát sjúklings eða ekki væri sótt um bætur fyrr en eftir andlát.

Í 1. gr. laga um sjúklingatryggingu eru meginreglur um gildissvið sjúklingatryggingar. Ákvæði 1. mgr. er svohljóðandi:

„Rétt til bóta samkvæmt lögum þessum eiga sjúklingar, sbr. 2. gr. laga um réttindi sjúklinga, sem verða fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni hér á landi í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á sjúkrahúsi, heilsugæslustöð eða annarri heilbrigðisstofnun, í sjúkraflutningum eða hjá heilbrigðisstarfsmanni sem starfar sjálfstætt og hlotið hefur löggildingu landlæknis til starfans. Sama á við um þá sem missa framfæranda við andlát slíkra sjúklinga.“

Samkvæmt framangreindu eiga einungis sjúklingar og þeir sem missa framfæranda við andlát sjúklinga rétt til bóta úr sjúklingatryggingu. Hvorki í lögum nr. 111/2000 né í greinargerð með frumvarpi því er varð að nefndum lögum er að finna skýringu á því hvaða skilning beri að leggja í hugtakið framfærandi. Með hliðsjón af því að í 5. gr. laganna segir að um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt lögunum fari eftir skaðabótalögum telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að líta til skaðabótalaga nr. 50/1993 við túlkun á hugtakinu. Í 14. gr. þeirra laga er kveðið á um bætur fyrir missi framfæranda til eftirlifandi barns sem hinum látna var lögskylt að framfæra, en í athugasemdum við þá grein í frumvarpi skaðabótalaga segir að samkvæmt orðanna hljóðan verði ákvæðinu ekki beitt um börn sem hinum látna bar ekki samkvæmt lögum að framfæra.  Framfærsluskylda barna lýkur er barn verður 18 ára, sbr. 1. mgr. 61. gr. barnalaga nr. 76/2003.  Í málinu liggur fyrir að kærandi var á X. aldursári og því telst hin látna ekki framfærandi kæranda í skilningi 1. mgr. 1. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með hliðsjón af því, sem rakið hefur verið, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta hina kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, úr sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson