Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 261/2018

Miðvikudaginn 31. október 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 20. júlí 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. júlí 2018 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 8. júlí 2018. Með ákvörðun, dags. 18. júlí 2018, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. júlí 2018. Með bréfi, dags. 23. júlí 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 28. ágúst 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. ágúst 2018. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 11. september 2018, og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 12. september 2018. Viðbótargreinargerð barst frá Tryggingastofnun með bréfi, dags. 4. október 2018, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 5. október 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn hans um örorkulífeyri verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að kærandi efist um að farið hafi verið eftir réttum gögnum við töku hinnar kærðu ákvörðunar. Rétt gögn séu læknisvottorð frá B gigtarsérfræðingi sem kærandi hafi leitað til frá árinu X en ekki vottorð frá heimilislækni sem hafi verið ætlað lífeyrissjóði.

Kærandi hafi verið með [gigt] frá X og hann hafi oft legið á Landspítalanum vegna þess [...]. Á árinu X hafi hann verið greindur með [gigt]. Hann hafi gengist undir lyfjagjöf ásamt sjúkraþjálfun sem hafi nánast alveg bjargað honum frá verkjum og í raun gert hann mjög góðan.

Á árinu X hafi honum farið að versna, þá aðallega í [...] sem hafi meðal annars leitt til [...] þegar hann hafi verið sem verstur. Frá árinu X hafi hann verið í reglulegu eftirliti og meðferð hjá B sem sé lyfjagjöf og sjúkraþjálfun ásamt reglulegum æfingum sem hann hafi stundað sjálfur í íþróttamiðstöðinni C og í D. Einnig hafi kærandi verið greindur með [gigt]. Lyfin sem kærandi taki séu Salazopyrin, Metothrexate og Naproxen E Mylan sem hafi reyndar ekki verið fáanlegt í nokkurn tíma.

Staðan á kæranda í dag og ástæðan fyrir umsókn um örorku sé að hann hafi ekkert lagast við þessa endurhæfingu. Aðalástæðan fyrir því séu verkir í [...] sem geri honum einföldustu hluti erfiða eins og að [...] sem sé ekki þægileg og svo verkir í nánast öllum liðum þó svo að þeir séu misslæmir. Þetta finnist kæranda gera hann algjörlega óvinnufæran og því hafi hann ákveðið að sækja um örorku þar sem hann sé ekki að sjá fram á bata í nánustu framtíð.

Kærandi hafi einnig sótt um hjá E þar sem hann hafi verið kallaður inn til skoðunar hjá lækni og fengið þau svör að það leyndi sér ekki hvað væri að hrjá hann og hann hafi því verið samþykktur þar.

Kæranda finnist að hann hafi verið í endurhæfingu síðustu X árin og því hafi hann sótt beint um örorkulífeyri en ekki endurhæfingarlífeyri. Sjúkraþjálfun og lyfjagjöf hljóti að fallast undir endurhæfingu.

Það ætti að vera hægt að kalla eftir læknaskýrslum og sjúkdómsgreiningum ásamt ávísuðum lyfjum og sjúkraþjálfun frá því að hann hafi verið X og einnig ætti að vera hægt að fá niðurstöður úr röntgenmyndum og ísótóparannsókn sem hann hafi farið í.

Í athugasemdum kæranda ítrekar hann fyrri málsástæður og greinir frá því að ástæðan fyrir því að hann hafi ekki sótt um endurhæfingarlífeyri sé sú að hann hafi flutt til útlanda í X. Kærandi hafi tekið þá ákvörðun að flytja til að [...].

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. 18. júlí 2018. Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum, sem hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. 

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Þá sé í 37. gr. laga um almannatryggingar kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun þann 8. júlí 2018. Með bréfi, dags. 18. júlí 2018, hafi kæranda verið synjað um örorkumat samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga um almannatryggingar og vísað á endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. um félagslega aðstoð þar sem stofnunin hafi talið nauðsynlegt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kæmi.

Kærandi hafi ekki áður verið á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni. Við mat á umsókn um örorkulífeyri hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem liggi fyrir. Við afgreiðslu í þessu máli hafi legið fyrir umsókn kæranda, dags. 8. júlí 2018, svör kæranda við spurningalista, dags. 9. júlí 2018, og þrjú læknisvottorð, tvö frá B, dags. 27. júní 2018 og 4. júlí 201[8], og eitt frá F, dags. 9. júlí 2018. 

Í gögnum málsins komi fram að kærandi hafi greinst með [gigt] árið X og sú greining hafi verið byggð á sögu og einkennum frá [...] breytingu á röntgenmynd og segulómun í [...]. Auk einkenna frá [...] hafi kærandi haft einkenni frá [...]. Fram komi að kærandi sé slæmur af verkjum í [...] en það sé dagamunur á honum. Slit í [...]. Einkennin hafi farið versnandi frá X og séu nú byrjuð að hafa áhrif á starf kæranda.

Með bréfi stofnunarinnar, dags. 18. júlí 2018, hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri og vísað á að sækja um endurhæfingarlífeyri. Það sé mat Tryggingastofnunar að út frá fyrirliggjandi gögnum sé ekki tímabært að meta örorku kæranda. Vísað hafi verið til þess að endurhæfing væri ekki fullreynd og sérstaklega bent á að það skorti á læknisfræðilega endurhæfingu vegna [...].

Það sé mat stofnunarinnar að kærandi uppfylli ekki skilyrði um örorkumat hjá stofnuninni að svo stöddu þar sem talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda. Þá sé meðal annars horft til greininga kæranda og þess að kærandi hafi aldrei verið á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni. Í máli kæranda væri æskilegt að unnin væri raunhæf endurhæfingaráætlun í samstarfi við viðeigandi fagaðila, sbr. bréf Tryggingastofnunar, dags. 12. júní sl.

Tryggingastofnun vilji ítreka það að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Þó að í læknisvottorðum sem liggi fyrir í málinu komi fram að sjúkraþjálfun og lyfjagjöf hafi ekki borið árangur þá verði því ekki jafnað saman við endurhæfingu sem fram fari með skipulagðri endurhæfingaráætlun sem Tryggingastofnun hafi samþykkt. Stofnunin telji því ekki ljóst að endurhæfing sé fullreynd í tilfelli kæranda.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkumat og vísa í endurhæfingu hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin sem kærð hafi verið í þessu máli hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Rétt sé að minna á að greiðslur vegna endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð fari ekki saman með greiðslum vegna örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar eða örorkustyrk samkvæmt 19. gr. sömu laga.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar segir að í fyrsta lagi vilji stofnunin ítreka það að þótt í innsendum gögnum kæranda komi fram að kærandi hafi verið í einhverri endurhæfingu þá verði því ekki jafnað saman við endurhæfingu sem fram fari með skipulagðri endurhæfingaráætlun sem Tryggingastofnun hafi samþykkt. Kærandi hafi hvorki gengist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar né viðeigandi endurhæfingu samkvæmt skipulagðri endurhæfingaráætlun. Stofnunin telji að það verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Í öðru lagi komi fram í viðbótargögnum kæranda að ástæða þess að hann sæki um örorkulífeyri en ekki endurhæfingarlífeyri sé sú að hann sé nýlega fluttur til G. Endurhæfingarlífeyrir og tengdar bætur greiðist ekki einstaklingum sem búsettir séu erlendis. Tryggingastofnun vilji vekja athygli á því að mat á því hvort að endurhæfing sé fullreynd miðist við læknisfræðilegar forsendur endurhæfingarinnar en ekki önnur atriði eins og til dæmis búsetu umsækjanda eða aðrar félagslegar aðstæður hans. Það hafi verið staðfest í úrskurðum úrskurðarnefndar, til dæmis í málum nr. 20/2013 og 352/2017. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. júlí 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í gögnum málsins liggja fyrir tvö læknisvottorð frá B, dags. 27. júní 2018 og 4. júlí 2018, og læknisvottorð frá F, dags. 9. júlí 2018. Í vottorði B, dags. 4. júlí 2018, kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu [gigt].

Þá segir í læknisvottorðinu um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda:

„Greindist fyrir nokkrum árum með [gigt] og var sú greining byggð á sögu og einkennum frá [...], breytingu á RTG-mynd og segulómun í [...]. Auk einkenna frá [...] hefur hann haft einkenni [...]. A starfar við eigin atvinnurekstur, [...] frá x og hann hefur auk ofannefndra einkenna á orðið erfitt með að stunda það starf og vill nú sækja um örorku. Varðandi heilsufar a.ö.l. Hefur mælst með lækkun bæði á fólinsýu og B12, meðhöndlaður með þessum vítamínum nú “

Þá segir svo í vottorðinu:

„Hefur síðustu árin verið meðhöndlaður með samsettri meðferð: tabl. Salazopyrin 2000mg á dag, nýverið byrjaði hann á Metothrexate 10mg vikulega, auk þess er hann á Naproxen 500mg x2 pn. Þá hefur hann verið í langtíma sjúkraþjálfun. Inni í myndinni er meðferð með líftæknilyfi en sú ákvörðun hefur ekki verið tekin enn.

[…]

Það sem veldur ósk um örorkumat eru ofannefnd einkenni frá stoðkerfi, óvíst er hvort sjúklingur nái vinnufærni að nýju.“

Í læknisvottorði frá F, dags. 9. júlí 2018, segir meðal annars svo:

„Gigt frá því að hann varx. Aðallega verkir í [...] þá. Nú síðustu x ár meiri verkir í [...]. [Gigt] greind um X. Frá X hafa einkenni versnað talsvert. Aukin sjúkraþjálfun og hækkun lyfjaskammta hefur ekki borið tilskilinn árangur. Nú mjög slæmur í [...]. Einnig slæmur af [gigt] í [...].“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum toga. Af gögnum málsins má ráða að kærandi hefur verið í nokkurri endurhæfingu. Kærandi hefur aftur á móti ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Þá telur úrskurðarnefndin að ekki verði ráðið af læknisfræðilegum gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á starfsendurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest sú ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. júlí 2018, að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir