Mál nr. 423/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 423/2017

Miðvikudaginn 7. febrúar 2018

A og B

v. C

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 14. nóvember 2017, kærðu A og B, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. september 2017 þar sem umönnun dóttur þeirra, C, var felld undir 4. flokk, 25% greiðslur.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. september 2017, var umönnun dóttur kærenda ákvörðuð í 4. flokk og 25% greiðslur fyrir tímabilið 1. ágúst 2016 til 31. ágúst 2019. Með tölvupósti 25. september 2017 óskuðu kærendur eftir endurmati á ákvörðun stofnunarinnar þar sem ákveðnar upplýsingar höfðu ekki skilað sér með umsókn þeirra um umönnunarmat. Tryggingastofnun synjaði kærendum um breytingu með bréfi, dags. 26. september 2017. Kærendur fóru fram á rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar með bréfi, dags. 2. október 2017, og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 30. október 2017.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. nóvember 2017. Með bréfi, dags. 15. nóvember 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 24. nóvember 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kærendum með bréfi, dags. 29. nóvember 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kærenda

Kærendur gera kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar verði endurskoðuð og að stúlkunni verði úthlutað réttlátu mati sem taki tillit til fötlunar hennar og þroskaraskana.

Í kæru segir að um sé að ræða stúlku sem sé með ótilgreinda einhverfurófsröskun, málskilningsröskun, blandnar sértækar þroskaraskanir ásamt litningagalla, en hún sé með litningagerð 47, XXX. Stúlkan hafi farið í athugun á Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins í X 2017 og í framhaldinu hafi verið send umsókn um umönnunarmat.

Tryggingastofnun hafi úrskurðað stúlkuna í 4. flokk, 25% greiðslur. Kærendur hafi sent viðbótargögn sem ekki höfðu borist með umsókn þeirra um umönnunarmat. Gögnin hafi verið send rafrænt að kvöldi 25. september 2017 og svar hafi borist 26. september 2017 um að umönnunarmati yrði ekki breytt þrátt fyrir viðbótargögnin.

Í skilgreiningum Tryggingastofnunar á fötlunarstigi segi eftirfarandi um þriðja og fjórða flokk:

„Flokkur 3: Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnatækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.

Flokkur 4: Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.“

Ljóst sé af skilgreiningum Tryggingastofnunar að stofnunin taki ekki tillit til fjölda þroskaraskana sem stúlkan hafi og virðist algjörlega hundsa þá staðreynd að samkvæmt ICD-10 flokkunarkerfinu sé einhverfurófsröskun fötlun. Stúlkan sé því óumdeilanlega fötluð.

Vegna einhverfu og þroskaraskana stúlkunnar þurfi hún stöðuga gæslu í daglegu lífi, miklu meiri heldur en jafnaldrar. Ekki sé hægt að líta af stúlkunni því þá fari hún sér að voða. Í ljósi niðurstöðu mats Tryggingastofnunar geti kærendur ekki sótt um stuðningsfjölskyldu þar sem stúlkan sé ekki skilgreind í fötlunarflokk, sem hún þó réttilega ætti að vera í út frá einhverfurófsröskun. Litningagalli stúlkunnar sé algengur en sjaldgæft sé að hann hafi jafn víðtæk og alvarleg áhrif á stúlkur og hann geri í hennar tilfelli. Umönnun hennar sé því töluvert mikil og hafi mikil áhrif á daglegt líf fjölskyldunnar. Stúlkan þurfi reglulega sjúkra- og iðjuþjálfun ásamt reglulegum heimsóknum til ýmissa lækna til að fylgjast með henni vegna litningagallans. Sem dæmi um sérfræðinga sem fylgjast með stúlkunni séu hjartalæknir, nýrnalæknir, augnlæknir, meltingarsérfræðingur, barnalæknir ásamt heila- og taugalækni.

Greiningarstöðin hafi sent afrit af niðurstöðum sínum eftir athugun á stúlkunni til fulltrúa í málefnum fatlaðra barna hjá þjónustumiðstöð D. Það myndi Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins tæplega gera væri ekki um fatlað barn að ræða.

Ákvörðun Tryggingastofnunar sé því hér með kærð og farið sé fram á að stúlkunni verði úthlutað réttlátu mati sem taki tillit til hennar fötlunar og þroskaraskana sem hún hafi.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar um umönnunargreiðslur vegna C. Stofnunin synjaði 26. september 2017 beiðni kærenda um breytingu á gildandi umönnunarmati, dags. 21. september 2017. Í því umönnunarmati hafi verið úrskurðað mat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, fyrir tímabilið frá 1. ágúst 2016 til 31. ágúst 2019. Kærendur óski eftir að vandi stúlkunnar verði metinn til hærri umönnunarflokks.

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997 með síðari breytingum. Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- og sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna barna með fötlun og þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna barna með langvinn veikindi, tafla II.

Í greininni komi fram að aðstoð vegna barna með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjist þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra miðist við 4. flokk í töflu I. Greiðslur vegna 4. flokks séu að hámarki 25% af lífeyri og tengdum bótum.

Til 3. flokks í töflu I séu þau börn aftur á móti metin sem vegna fötlunar þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefjist notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefjist notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum. Til 2. flokks séu síðan þau börn metin sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfi aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi til dæmis vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefjist notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefjist notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu.

Þegar umönnunarmat sé gert þá sé byggt á 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð með síðari breytingum. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, sé notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað af Tryggingastofnun.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar, bæði gildandi mati og því umönnunarmati sem kært hafi verið. Í læknisvottorði E, dags. 11. ágúst 2017, komi fram sjúkdómsgreiningarnar röskun á einhverfurófi F84.9, málskilningsröskun F80, blandnar sértækar þroskaraskanir F82 og litningagerð 47, XXX, Q97.0. Fram komi að þrístæða á litningi X geti valdið seinkun í vitsmuna- og hreyfiþroska. Fyrri athugun á vitsmunaþroskamati hafi sýnt verklega getu rétt við neðra meðallag en marktæk frávik hafi verið á munnlegum þáttum. Bein athugun á einhverfueinkennum hafi sýnt viss einkenni en undir viðmiðunarmörkum prófsins en út frá öðrum gögnum og klínísku mati hafi niðurstaðan verið ótilgreind röskun á einhverfurófi. Í umsókn frá kærendum hafi komið fram að umönnun krefjist stöðugrar athygli og gæslu í samskiptum við jafnaldra. Sótt hafi verið um að gildistími mats væri frá 1. ágúst 2016. Kærendur hafi sent tölvupóst, móttekinn 25. september 2017, með viðbótarupplýsingum og beiðni um endurupptöku máls. Í tölvupóstinum hafi komið fram að stúlkan væri búin að vera í talþjálfun og þyrfti að fara í iðju- og sjúkraþjálfun, auk þess sem stefnt væri á frekari tómstundaiðkun. Auk þess hafi verið tiltekið að hún myndi þurfa á sálfræðiþjónustu að halda, auk þjálfunar til að auka þroska.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna stúlkunnar undir mat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur. Undir 4. flokk falli börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjist þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.

Þann 25. september 2017 hafi borist með tölvupósti viðbótarupplýsingar frá kærendum. Með ákvörðun, dags. 26. september 2017, hafi kærendum verið synjað um breytingu á mati þar sem í gildi hafi verið umönnunarmat upp á 4. flokk, 25% greiðslur.

Ljóst sé að stúlkan glími við ýmsa erfiðleika sem falli undir þroska- og atferlisröskun og óljóst sé hversu umfangsmikill vandinn geti orðið. Í dag sé staðan sú að stúlkan þurfi meðferð og þjálfun af hendi sérfræðinga ásamt aðstoð í […] og á heimili. Hún þurfi því meiri umönnun kærenda en eðlilegt geti talist og því hafi mat verið fellt undir 4. flokk þar sem jafna megi erfiðleikum hennar við fötlun þó að ekki sé búið að staðfesta neina fötlunargreiningu.

Umönnunarmat og umönnunargreiðslur séu hugsaðar til þess að koma til móts við foreldra vegna umönnunar og kostnaðar sem hljótist af meðferð og þjálfun barns umfram það sem eðlilegt geti talist. Litið sé svo á að með umönnunarmati samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, sé komið til móts við aukna umönnun og kostnað vegna meðferðar sem stúlkan þurfi á að halda, enda hafa verið veittar 25% greiðslur frá 1. ágúst 2016. Í dag séu þær greiðslur 42.852 kr. á mánuði.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. september 2017 á beiðni um breytingu á gildandi umönnunarmati frá 21. september 2017 vegna dóttur kærenda. Í gildandi mati var umönnun stúlkunnar felld undir 4. flokk, 25% greiðslur.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. þeirrar lagagreinar segir að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik sem jafna megi við fötlun og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. laganna segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir til skilgreiningar á fötlunar- og sjúkdómsstigi, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II. Fyrrnefnda flokkunin á við í tilviki dóttur kærenda.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar og gæslu fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 3. og 4. flokk:

„fl. 3. Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.

fl. 4. Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.“

Tryggingastofnun ríkisins metur umönnunarþörf lögum samkvæmt og með hinu kærða mati var umönnun dóttur kærenda felld undir 4. flokk, 25% greiðslur. Kærendur óska eftir að matið verði hækkað. Í umsókn kærenda um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, dags. 14. ágúst 2017, segir í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu stúlkunnar:

„Umönnun hennar krefst mikillar og stöðugrar athygli. Hún þarf sérstaklega stöðuga gæslu í samskiptum við jafnaldra.“

Í lýsingu á fötlun, sjúkdómi og færniskerðingu dóttur þeirra sem segir meðal annars:

„C er talsvert eftir á í þroska miðað við jafnaldra sína og á í miklum erfiðleikum með félagsaðstæður gagnvart jafnöldrum. Slakur málþroski hennar hamlar henni í daglegu lífi.“

Þar sem upplýsingar varðandi tilfinnanleg útgjöld vegna stúlkunnar skiluðu sér ekki með umsókn kærenda til Tryggingastofnunar fylgdu þær með ósk kærenda um endurmat ákvörðunar Tryggingastofnunar. Þar er tilgreindur kostnaður vegna tal-, iðju- og sjúkraþjálfunar, reglulegra læknisheimsókna, íþróttaiðkunar, kaupa á sérstaklega hlýjum útifatnaði ásamt góðum skófatnaði og kerrukaupa. Þá segir að það þurfi að huga að gæðum við kaup þroskaleikfanga sem efli mál- og félagsþroska stúlkunnar.

Í vottorði E læknis, dags. 11. ágúst 2017, kemur fram að sjúkdómsgreiningar dóttur kærenda séu ótilgreind röskun á einhverfurófi, málskilningsröskun, blandnar sértækar þroskaraskanir og litningagerð 47, XXX.

Í vottorðinu segir að dóttur kærenda hafi verið vísað á Greiningar- og ráðgjafarstöð vegna gruns um einhverfu og þá segir meðal annars svo:

„Niðurstöður sýna einhverfueinkenni og seinkun í þroska sem getur tengst þekktu litningafráviki og því þarf að veita áfram markvissa íhlutun og endurmeta þegar stúlkan verði eldri. Hún fær nú greiningu um ótilgreinda röskun á einhverfurófi, málþroskaröskun og blandar sértækar þroskaraskanir vegna misstyrks bæði tengt athygli og hreyfiþroska. A þarf markvissa sérkennslu, stuðning og þjálfun þar sem styðjast þarf við viðurkenndar kennsluaðferðir sem henta börnum með einhverfu og málþroskaraskanir. Áfram er þörf á félagsfærniþjálfun og einstaklingamiðaðri málörvun í […]. […] Áfram er þörf á á talþjálfun, einnig verða sendar tilvísanir í iðju- og sjúkraþjálfun. Mælt er með stuðningsúrræðum félagsþjónustu eftir þörfum í samráði við foreldra. Stúlkan verður áfram undir eftirliti lækna, send verður tilvísun til hjarta- og nýrnalækna m.t.t. skimunar í tengslum við litningafrávik. Mælt er með nýju mati á vitsmunaþroska á vegum sérfræðiþjónustu sveitarfélags í tengslum við upphaf […] en stefnt er á einhverfuathugun á Greiningarstöð á svipuðum tíma.“

Með hinu kærða umönnunarmati var umönnun dóttur kærenda felld undir 4. flokk, 25% greiðslur. Í matinu segir að þar sé komið til móts við kærendur vegna mögulegs kostnaðar af meðferð og þjálfun dóttur þeirra. Kærendur óska eftir hærri flokki og byggja á því að þar sem Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins hafi sent fulltrúa í málefnum fatlaðra barna hjá þjónustumiðstöð D afrit af greiningu dóttur þeirra, sem sé fötlun samkvæmt ICD-10 flokkunarkerfinu, hljóti hún að vera fötluð. Taka eigi tillit til þess þegar umönnun dóttur kærenda sé ákvörðuð. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, er ekki fallist á framangreinda túlkun kærenda. Alþjóðaheilbrigðisstofnunin (WHO) gefur út alþjóðlega tölfræðiflokkun sjúkdóma og skyldra heilbrigðisvandamála (International Classification of Diseases) sem í 10. útgáfu er nefnd ICD-10. Sú flokkun er notuð um sjúkdómsgreiningar en varpar til dæmis ekki ljósi á færni og er því ekki nothæf ein sér til að skilgreina fötlun. Hins vegar má ráða af gögnum þessa máls að jafna megi greiningum stúlkunnar við fötlun.

Til þess að falla undir mat samkvæmt 3. flokki, töflu I, þarf umönnun að vera vegna fötlunar barns sem þarf aðstoð og gæslu í daglegu lífi. Til að falla undir mat samkvæmt 4. flokki, töflu I, þarf umönnun að vera vegna barna með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála, að þar sem dóttir kærenda hefur verið greind með ótilgreinda röskun á einhverfurófi, málskilningsröskun, blandnar sértækar þroskaraskanir ásamt litningagerð 47, XXX hafi umönnun vegna hennar réttilega verið felld undir 4. flokk, 25% greiðslur, í hinu kærða umönnunarmati. Þá liggur ekki fyrir að tilfinnanlegur útlagður kostnaður vegna umönnunar dóttur kærenda hafi verið umfram veitta aðstoð. Úrskurðarnefndin telur að með gildandi mati sé umönnun dóttur kærenda ekki vanmetin og að tekið hafi verið tillit til umönnunar hennar.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að fella umönnun dóttur kærenda undir 4. flokk, 25% greiðslur.

Í gögnum málsins er tilgreindur kostnaður vegna umönnunar stúlkunnar en engar upplýsingar um fjárhæðir liggja fyrir. Samkvæmt 3. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 er heimilt að meta til hækkunar greiðslna ef um sannanleg tilfinnanleg útgjöld sé að ræða, til dæmis vegna ferða- eða dvalarkostnaðar vegna læknismeðferðar. Úrskurðarnefndin telur því rétt að benda kærendum á að þau geti óskað eftir breytingu á gildandi umönnunarmati leggi þau fram ítarleg gögn sem sýni fram á tilfinnanleg útgjöld í samræmi við framangreint ákvæði.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A og B, um að fella umönnun dóttur þeirra, C, undir 4. flokk, 25% greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir