Mál nr. 424/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 424/2017

Miðvikudaginn 7. febrúar 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 14. nóvember 2017, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 5. október 2017 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 2. september 2015, vegna tjóns sem hann taldi að rekja mætti til aðgerða sem hann gekkst undir á Landspítala dagana X 2014 og X 2014 vegna sjónhimnuloss. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að upphaflega hafi kærandi talið að hann hefði verið ranglega greindur í X 2014 af augnlækni sem hafi leitt til varanlegra afleiðinga fyrir sig, þ.e. tvísýni. Læknirinn hafi ekki greint sjónhimnulos í vinstra auga heldur hafi kærandi fengið greininguna eftirský sem hann hafi ekki þurft að óttast. Stuttu eftir greininguna hafi kærandi farið í utanlandsferð en við heimkomu X 2014 hafi hann þurft að gangast undir bráðaaðgerð á Landspítala. Þar sem sú aðgerð hafi ekki skilað tilætluðum árangri hafi hann þurft að gangast undir aðgerð að nýju X 2014. Kærandi vísar til þess að í greinargerð C augnlæknis komi fram að einkenni kæranda, þ.e. tvísýni, verði rakin til áðurnefndra aðgerða á Landspítala. Þá hafi sú niðurstaða jafnframt komið fram í greinargerð D, dags. X 2014.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 5. október 2017, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. nóvember 2017. Með bréfi, dags. 16. nóvember 2017, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 24. nóvember 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Með bréfi, dags. 8. desember 2017, bárust athugasemdir frá lögmanni kæranda og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. desember 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að viðurkennt verði að sjúklingatryggingaratvik, sem hann hafi orðið fyrir X 2014 og X 2014, sé bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í kæru segir að mál þetta hafi upphaflega verið tilkynnt til landlæknis og tryggingafélags þar sem kærandi hafi talið að í X 2014 hefði hann fengið ranga greiningu hjá D augnlækni. Hin ranga greining hafi leitt til varanlegra læknisfræðilegra afleiðinga fyrir hann, þ.e. tvísýni. Nánar tiltekið hafi læknirinn ekki greint sjónhimnulos í hægra auga heldur hafi greiningin verið svokallað eftirský sem ekki hafi þurft að óttast. Af þessum sökum hafi hann farið í utanlandsferð stuttu eftir greininguna. Við heimkomu X hafi hann þurft að gangast undir bráðaaðgerð á Landspítala sem E augnlæknir hafi framkvæmt. Þá hafi hann þurft að gangast undir aðgerð að nýju hjá lækninum X 2014 þar sem fyrri aðgerðin hafi ekki skilað tilætluðum árangri.

Niðurstaða bæði landlæknis og tryggingafélagsins hafi verið á þá leið að D hefði ekki staðið rangt að greiningu. Tryggingafélagið hafi bæði hafnað því að skilyrði 1. og/eða 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingar væru uppfyllt.

Í rökstuðningi tryggingafélagsins hafi meðal annars verið vísað til þess, sem grundvallarþáttar, að í umsögn óháðs sérfróðs aðila, C augnlæknis, til landlæknis hafi komið fram að hin lýstu einkenni kæranda um tvísýni yrðu að hans mati ekki rakin til sjúkdómsins eða meintrar tafar á réttri greiningu hjá D heldur til aðgerðanna sem framkvæmdar hafi verið á Landspítala. Nánar tiltekið segi C í samantektarkafla sínum:

„Tvísýnin er afleiðing aðgerðar en ekki sjúkdómsins sem slíks.“

Við þetta sé að bæta að í greinargerð D til landlæknis, dags. X 2014, segi hann fullum fetum í samantektarkafla á bls. 3:

„Tvísýni sem tíunduð er í bréfi Bótaréttar X og 15. X er ekki orsökuð af sjónhimnulosi heldur aðgerðinni sem er beitt til að meðhöndla sjónhimnulosið og enn frekar þegar tvær aðgerðir þarf til.“

Af þessum sökum hafi kærandi sótt um bætur til Sjúkratrygginga Íslands 2. september 2015, hvort heldur á grundvelli 1. og/eða 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Forsenda synjunar stofnunarinnar sé aftur móti byggð á því að sjónskerðing kæranda sé afleiðing sjónhimnulossins, þ.e. grunnsjúkdómsins, sem ekki sé hægt að rekja til aðgerðanna.

Í forsendum fyrir niðurstöðu stofnunarinnar segi meðal annars:

„Tvísýni getur verið fylgikvilli aðgerðar þar sem glæruvökvi er dreginn út. Bresk rannsókn sýnir að slikur fylgikvilli sé fátíður, en þar var enginn af 125 sjúklingum sem fékk tvísýni eftir útsog glæruvökva. Hins vegar er að mati SÍ hafið yfir allan vafa að sú sjónskerðing sem umsækjandi glímir við á hægra auga sé afleiðing sjónhimnulossins (grunnsjúkdómsins) og því ekki hægt að rekja til aðgerðanna tveggja.

Hvað varðar alvarleika fylgikvillans er nauðsynlegt að bera saman ástand umsækjanda eftir aðgerðina og það ástand sem hann væri í ef engin meðferð hefði verið veitt. Verður að teja að aðgerðinar X og X s.á. hafi verið nauðsynlegar til að bjarga sjón umsækjanda á hægra auga. Tvísýni telst ekki vera alvarlegt ástand, í samanburði við grunnsjúkdóm umsækjanda, sérstaklega í ljósi þess að tvísýni eftir sjónhimnuaðgerðir lagast oftast með tímanum.“ [leturbr. X]

Kærandi hafi ekki forsendur til þess að fullyrða hvort mistök hafi átt sér stað í skilningi 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingar í aðgerðunum. Í 4. tölul. 2. gr. segi hins vegar:

„Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Kærandi telji með ólíkindum að stofnunin fullyrði að það sé hafið yfir allan vafa að sjónskerðingu sé að rekja til grunnsjúkdómsins. Slík fullyrðing standist ekki skoðun með vísan til umfjöllunar augnlæknanna C og D, sem hafi báðir fullyrt að tvísýnin væri afleiðing aðgerðanna. Til frekari stuðnings segi D í greinargerð sinni:

„Tvísýni verður ef augun beinast ekki að sama stað þe sjónöxlar hvors auga eru ekki samsíða. Sjónhimnulos innaní auganu orsakar það ekki. Hins vegar er vel þekkt að aðgerð vegna sjónhimnuloss og örvefur vegna slíks, sem breytir stöðu ytri augnvöðva augans getur valdið tvísýni, enn frekar þegar tvær aðgerðir þarf til eins og þurfti hér. Tvísýni er því afleiðing aðgerðar sem þurfti vegna sjónhimnuloss.“

Í þessu sambandi sé ályktun stofnunarinnar um að tvísýni sé fátíður fylgikvilli aðgerða eins og kærandi hafi gengist undir til þess fallin að styrkja þá skoðun að 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu eigi við um tilfelli hans.

Um mögulegan vafa, sem kunni að vera fyrir hendi um aðgreiningu afleiðinga undirliggjandi sjúkdóms annars vegar og aðgerðanna tveggja hins vegar, megi ljóst vera að samkvæmt reglum skaðabótaréttar um sönnunarbyrði í tilvikum sem þessum beri stofnunin halla af þeim vafa en ekki tjónþoli.

Þá fullyrðingu stofnunarinnar að tvísýni teljist ekki vera alvarlegt ástand í samanburði við grunnsjúkdóminn, sérstaklega í ljósi þess að tvísýni eftir sjónhimnuaðgerðir lagist oftast með tímanum, fái kærandi ekki skilið. Fyrir liggi að tvísýni sé afleiðing aðgerðanna og því ljóst að þær hafi ekki verið til þess fallnar að laga hana heldur þvert á móti.

Kærandi telji hvað alvarleika fylgikvillans varði að nauðsynlegt sé að líta til ástands hans fyrir og eftir aðgerðinar. Fyrir þær hafi hann starfað í [...]. Ljóst megi því vera að hann hafi verið með mjög góða sjón á báðum augum fyrir aðgerðinar. Eftir seinni aðgerðina hafi kærandi verið frá vinnu í [...] í sex vikur. Í dag sé hann með um það bil 5% sjón á hægra auga án glerja en 15% með glerjum. Hann geti því ekki starfað sem [...], sem hafi ekki einungis verið tekjuöflunarleið hans heldur helsta áhugamál. Kærandi hafi lent í alvarlegu þunglyndi vegna hinna afdrifaríku afleiðinga aðgerðanna og sótt aðstoð í gegnum Landspítala.

Með vísan til ofangreinds telji kærandi að tjón hans sé að rekja til ofangreindra tveggja aðgerða E sem framkvæmdar hafi verið á Landspítala og Sjúkratryggingum Íslands beri að bæta það með vísan til 1. og/eða 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingar.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að mótmælt sé fullyrðingu stofnunarinnar um að sjónskerðingu í hægra auga sé eingöngu að rekja til grunnsjúkdómsins, þ.e. sjónhimnuloss. Þvert á móti sé um að ræða, í það minnsta, samblöndu af afleiðingum, í skilningi 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, vegna þeirra aðgerða sem hann hafi gengist undir X 2014 og X 2014 og eftir atvikum grunnsjúkdómsins. Nauðsynlegt sé að meta þátt hvors áhrifavalds um sig efnislega í þeim afleiðingum sem kærandi sitji uppi með. Munurinn þar á milli liggi í því tjóni sem kærandi eigi að fá bætt samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars að í hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskyldu verið synjað þar sem skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi ekki verið uppfyllt. Við meðferð málsins hafi meðal annars verið rannsakað hvort tjón mætti rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að læknismeðferð, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla.

Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi þurft að gangast undir bráðaaðgerð á Landspítala á auga X 2014. Forsagan hafi verið sú að í X 2014 hafi kærandi leitað til D augnlæknis vegna nýtilkomins skugga í neðanverðu sjónsviði hægra auga. D hafi talið að um meinlausan vökva væri að ræða og gefið kæranda grænt ljós á fyrirhugaða utanlandsferð. Kærandi hafi síðan leitað á Landspítala X 2014 vegna versnunar á sjón þar sem skuggi á hægra auga hafi stækkað. Kærandi hafi verið greindur með sjónhimnulos á hægra auga og hann því þurft að gangast undir glerhlaupsaðgerð samdægurs. Skráð hafi verið að sú aðgerð hefði gengið vel og án fylgikvilla. Þann X 2014 hafi kærandi farið í aðra glerhlaupsaðgerð á hægra auga vegna endurloss á sjónhimnu sem hafi þó ekki verið verra en fyrir fyrri aðgerðina. Eftir aðgerðirnar sé kærandi með bjagaða sjón á hægra auga og lélega sjónskerpu. Samkvæmt skráningu við eftirlit X 2016 hafi sjónskerpa verið 1,00 á vinstra auga og 0,20 á því hægra.

Kærandi hafi sótt um bætur á grundvelli þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð þeirri sem hann hafi fengið þegar hann hafi gengist undir aðgerðirnar X 2014 og X 2014 á Landspítala. Hann glími nú við tvísýni og hafi misst um það bil 90% sjón á hægra auga í kjölfar aðgerðanna. Máli sínu til stuðnings vísi kærandi til umsagnar C augnlæknis þar sem fram komi að tvísýni sem hann þjáist af verði ekki rakin til tafar á réttri greiningu heldur aðgerða á Landspítala.

Það hafi verið mat stofnunarinnar að ekki væri annað séð en að aðgerðirnar, sem kærandi hafi gengist undir X 2014 og X 2014, hafi verið framkvæmdar með eðlilegum og faglegum hætti. Engu að síður hafi kærandi virst hafa fengið tvísýni í kjölfar þeirra, þótt það hafi í raun verið óstaðfest í frumgögnum málsins þar sem hvergi sé minnst á tvísýni í átta heimsóknum kæranda til göngudeildar augnlækninga eða augnlækna eftir aðgerðirnar. Tvísýni geti verið fylgikvilli aðgerðar þar sem glæruvökvi sé dreginn út. Bresk rannsókn sýni að slíkur fylgikvilli sé fátíður en þar hafi enginn af 125 sjúklingum fengið tvísýni eftir útsog glæruvökva. Hvað varði alvarleika fylgikvillans sé nauðsynlegt að bera saman ástand kæranda eftir aðgerðirnar og það ástand sem hann væri í hefði engri meðferð verið beitt. Það hafi verið mat stofnunarinnar að umræddar aðgerðir hafi verið nauðsynlegar til að bjarga sjón á hægra auga. Tvísýni teljist ekki alvarlegt ástand í samanburði við grunnsjúkdóm kæranda sem hafi verið sjónhimnulos, sérstaklega í ljósi þess að rannsóknir hafi sýnt að tvísýni eftir sjónhimnuaðgerðir lagist oftast með tímanum.

Þá hafi það verið mat stofnunarinnar að það hafi verið hafið yfir allan vafa að sú sjónskerðing sem kærandi glími við á hægra auga, 15% sjón með glerjum samkvæmt kæru, sé afleiðing sjónhimnuloss, grunnsjúkdómsins, og því sé ekki hægt að rekja hana til aðgerðanna.

Með vísan til þessa hafi skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu ekki verið uppfyllt. Því hafi ekki verið heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

Í kæru sé talið með ólíkindum að Sjúkratryggingar Íslands fullyrði að það sé hafið yfir allan vafa að sjónskerðingu kæranda sé að rekja til grunnsjúkdóms þar sem slík fullyrðing standist ekki skoðun. Vísað hafi verið til umfjöllunar augnlæknanna C og D sem hafi báðir fullyrt að tvísýnin væri afleiðing aðgerðanna. Stofnunin bendi á að í umfjöllun framangreindra augnlækna sé einungis verið að tala um tvísýni. Stofnunin sé sammála kæranda um að tvísýni, sem hann glími við, hafi verið afleiðing umræddra aðgerða. Hins vegar hafi hún talið það hafið yfir allan vafa að sjónskerðinguna, þ.e. missi 90% sjónar á hægra auga, væri að rekja til grunnsjúkdómsins. Samkvæmt gögnum málsins sé sjónskerðing „eðlileg“ afleiðing sjónhimnuloss, sérstaklega þegar um hátt frambungandi los sé að ræða eins og kærandi hafi verið með.

Þá komi fram í kæru að fyrir liggi að tvísýni kæranda sé afleiðing aðgerðanna og því ljóst að aðgerðirnar hafi ekki verið til þess fallnar að laga tvísýnina heldur þvert á móti. Stofnunin bendi á að kærandi hafi gengist undir aðgerðirnar vegna grunnsjúkdóms, sem hann hafi glímt við, sjónhimnuloss. Hann hafi því þurft að gangast undir svokallaðar glerhlaupsaðgerðir og sé tvísýnin fylgikvilli þeirra aðgerða.

Líkt og fram komi í hinni kærðu ákvörðun verði við mat á því hvort heilsutjón falli undir 4. tölul. 2. gr. laganna að líta til þess hvort misvægi á milli annars vegar þess hversu tjón sé mikið og hins vegar hve veikindi sjúklings hafi verið alvarleg svo og þeirra afleiðinga af meðferð sem almennt megi búast við. Fylgikvilli þurfi því að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur til að réttlætanlegt sé að fella hann undir 4. tölul. Því meiri sem hætta sé á fylgikvilla eftir eðlilega meðferð, þeim mun meira tjón verði sjúklingur að bera bótalaust. Ljóst sé að kærandi hafi orðið fyrir fylgikvilla meðferðar, þ.e. tvísýni, í kjölfar glerhlaupsaðgerða. Sá fylgikvilli uppfylli skilyrði laganna um að vera sjaldgæfur (minna en 1-2% tilvika) en að mati stofnunarinnar hafi skilyrði um alvarleika ekki verið uppfyllt. Að mati stofnunarinnar hafi umræddar aðgerðir verið nauðsynlegar til að bjarga sjón á hægra auga. Að mati stofnunarinnar teljist tvísýni ekki alvarlegt ástand í samanburði við grunnsjúkdóm kæranda, sérstaklega í ljósi þess að tvísýni eftir sjónhimnuaðgerðir lagist oftast með tímanum. Þá sjónskerðingu, sem kærandi búi við í dag, sé að rekja til grunnsjúkdóms hans. Heilsutjón vegna grunnsjúkdóma falli ekki undir lög um sjúklingatryggingu.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á bótum á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna tjóns sem kærandi telur að rekja megi til aðgerða sem hann gekkst undir á Landspítala dagana X 2014 og X 2014 vegna sjónhimnuloss.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1. Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2. Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3. Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4. Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs, eru þannig ekki bótaskyldar, en aftur á móti getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Í göngudeildarnótu, dags. X 2014, kemur fram að kærandi hafi séð skugga niðri til vinstri fyrir tólf dögum. Fram kemur í nótunni að hann hafi leitað til augnlæknis sem hafi talið að um væri að ræða glerhlaupslos í hægra auga. Þetta hafi breyst daginn eftir og sjónin næstum því horfið alveg. Hann hafi verið á leið til útlanda og ekki látið skoða sig þar.

Raufarlampaskoðun X 2014 sýndi stórt sjónhimnulos og var kærandi því tekinn til bráðaaðgerðar. Aðgerðin var svonefnd glerhlaupsaðgerð (vitrectomia). Í læknabréfi E aðgerðarlæknis, dags. X 2014, segir að við útskrift hafi augnþrýstingur á hægra auga verið 22 en á því vinstra 15. Roði eftir aðgerð var eðlilegur, hornhimna var glær, miðlægur gerviaugasteinn (IOL), gasfylling var yfir 90% og sjónhimna aðlæg. Samkvæmt göngudeildarnótu, dags. X 2014, var kærandi lagður inn á Landspítala á ný til sams konar aðgerðar vegna endurtekins sjónhimnuloss á hægra auga. Aðgerðin var framkvæmd daginn eftir. Í læknabréfi E aðgerðarlæknis, dags. X 2014, segir að kærandi hafi reynst vera með hátt frambungandi los ofanvert og sjónudepill (macula) verið af. Við útskrift X 2014 var augnþrýstingur 24/13 mmHg, augnumgjörð eðlileg, smávegis slímhúðarblæðing kl. 12 en ekki roði. Hornhimna var heil og tær, forhólf djúpt og sjónhimna aðlæg.

Fram kemur í kæru að kærandi sé nú með um það bil 5% sjón á hægra auga án glerja en 15% með glerjum. Kærandi byggir á því að tvísýni sem hann býr við sé afleiðing aðgerðanna sem hann gekkst undir á Landspítala. Í því tilliti vísar hann til greinargerðar C augnlæknis, dags. 8. janúar 2015, þar sem segir að tvísýni sé afleiðing aðgerðar en ekki sjúkdómsins sem slíks. Jafnframt vísar hann til greinargerðar D augnlæknis, dags. X 2014, þar sem segir að tvísýnin sé ekki orsökuð af sjónhimnulosi heldur aðgerðinni sem beitt sé til að meðhöndla sjónhimnulosið og enn frekar þegar tvær aðgerðir þurfi til. Sjúkratryggingar Íslands komust að þeirri niðurstöðu að tvísýni kæranda væri að rekja til aðgerðanna en sjónskerðingu sem hann býr við á hægra auga væri að rekja til grunnsjúkdómsins, sjónhimnuloss.

Kemur fyrst til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur gögn málsins bera með sér að kærandi búi við varanlegt sjóntap á hægra auga ásamt sjóntruflun sem í gögnum málsins hefur einatt verið nefnd tvísýni. Í læknisvottorði dags. 16. apríl 2015 færir E augnlæknir fyrir því rök að kærandi hafi í raun ekki tvísýni heldur sé hann með bjögun á sjón (metamorphopsia) sem sé algeng afleiðing sjónhimnuloss þegar það nær til sjónudepils í augnbotni. Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 15. júlí 2016, bendir E á að tvísýni geti verið fylgikvilli annars konar aðgerða á augum en ekki þeirra sem hann gerði á kæranda þar sem eingöngu var um glerhlaupsaðgerðir að ræða. Hann telur því líklegt að mat C augnlæknis, sem fram kemur í umsögn hans, dags. 8. janúar 2015, þess efnis að tvísýni sjúklingsins væri afleiðing aðgerðanna, sé á misskilningi byggt. Fram kemur í sjúkraskrárgögnum að E hefur sjálfur skoðað kæranda í kjölfar þeirra aðgerða sem hann gekkst undir. Ekki hefur komið fram að C hafi sjálfur skoðað kæranda.

Sjóntap eins og kærandi varð fyrir er einnig vel þekkt afleiðing sjónhimnuloss. Meðferð við þeim sjúkdómi beinist að því að lágmarka slíkt tjón af völdum hans og E tekur fram í læknisvottorði sínu: „Ætla mætti að sjón A væri mun betri ef sjónhimnulosið hefði greinst í upphafi einkenna þess.“ Fram kemur í gögnum málsins að við skoðun D augnlæknis X 2014 leitaðist hann sérstaklega við að athuga hvort um sjónhimnulos gæti verið að ræða. Hann fann ekki teikn um slíkt en eins og fram kemur í vottorði E getur greining á sjónhimnulosi á byrjunarstigi reynst torveld hjá sjúklingum með gerviaugastein eins og kærandi er með. Daginn eftir versnuðu einkenni kæranda til muna samkvæmt því sem lýst er í göngudeildarnótu X 2014 og hvarf sjónin á hægra auga þá næstum alveg en sjónskerpa á auganu hafði mælst eðlileg við skoðunina daginn áður. Sennilegt verður því að telja að þennan dag hafi sjónhimnulosið orðið eða þá að lítið sjónhimnulos sem fyrir var hafi versnað til muna. Kærandi leitaði þó ekki til læknis fyrr en 10 dögum síðar. Samkvæmt gögnum málsins var hann á þessum tíma staddur á F en þar á læknisþjónusta að vera til reiðu við bráðum tilfellum eins og skyndilegu sjóntapi.

Úrskurðarnefnd telur gögn málsins bera með sér að kærandi hafi orðið fyrir sjóntapi og bjögun á sjón af völdum sjónhimnuloss. Ekki hefur komið fram að meiri líkur en minni séu á því að þessi einkenni séu afleiðingar þeirra aðgerða sem kærandi gekkst undir. Það að endurtaka þurfi glerhlaupsaðgerð getur komið til við sjónhimnulos án þess að fyrri aðgerð hafi á einhvern hátt verið athugaverð. Líklegt er að töfin sem varð á greiningu meinsins hafi orðið til að skerða batahorfur kæranda. Úrskurðarnefnd fær ekki ráðið af fyrirliggjandi gögnum að sú töf hafi orðið hjá heilbrigðisstarfsfólki og liggur ekki annað fyrir í máli þessu en að greiningu og meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Bótaskylda verður því ekki ákvörðuð á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Þar sem 2. og 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu eiga ekki við um tilvik kæranda kemur næst til skoðunar hvort bótaskylda verði grundvölluð á 4. tölul. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þar með taldri aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust.

Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

a. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.

b. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.

c. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.

d. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.-3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi, sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Sjúkratryggingar Íslands telja ljóst að kærandi hafi orðið fyrir heilsutjóni vegna fylgikvilla í kjölfar umræddra aðgerða, þ.e. tvísýni í kjölfar glerhlaupsaðgerða. Á hinn bóginn telur stofnunin að ekki sé um sjaldgæfan fylgikvilla að ræða. Þá telur stofnunin að í samanburði við grunnsjúkdóm kæranda sé tvísýni ekki alvarlegt ástand.

Sem fyrr segir er það álit úrskurðarnefndar að sjóntap kæranda og bjögun á sjón séu afleiðingar sjónhimnuloss, þ.e. grunnsjúkdóms, en ekki þeirra aðgerða sem hann gekkst undir. Bótaskylda verður því ekki grundvölluð á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. október 2017, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson