Mál nr. 446/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 446/2017

Miðvikudaginn 7. febrúar 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 30. nóvember 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 1. desember 2017 á umsókn um greiðsluþátttöku vegna efna til blóðsykursmælinga (blóðstrimla).

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 19. október 2017, var sótt um greiðsluþátttöku vegna efna til blóðsykursmælinga (blóðstrimla) fyrir kæranda. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. október 2017, var óskað eftir upplýsingum um hvaða lyf kærandi notaði vegna sykursýkinnar. Samkvæmt greinargerð Sjúkratrygginga Íslands hafði kærandi samband í kjölfarið og upplýsti um að hann notaði lyfið Glucophage. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. desember 2017, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu kom fram að samkvæmt leiðbeiningum sérfræðings væri ekki þörf á blóðsykursmæli og fylgihlutum þegar umsækjandi væri einungis á Glucophage lyfi og mæligildið HbA1c væri að jafnaði minna en 6,5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. nóvember 2017. Með bréfi, dags. 1. desember 2017, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 8. desember 2017, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. desember 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlega kröfu í málinu en ráða má af kæru að hann krefjist þess að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um efni til blóðsykursmælinga (blóðstrimla) verði endurskoðuð.

Í kæru segir að haustið 2015 hafi kærandi greinst með sykursýki og hafi verið með 18 í langtímablóðsykri. Honum hafi tekist að lækka langtímablóðsykur í 5,9 með því að taka fjórar Glucophage töflur á dag, breyta mataræði og hreyfa sig mikið.

Forsendur fyrir því að hægt sé að hafa aga á sjálfum sér séu áreiðanlegar mælingar. Kærandi eigi blóðsykursmæli og það þurfi ekki að útvega sér hann, en kærandi vilji fá einn pakka af Contour next blóðstrimlum í mánuð til að hafa nægan aga á sjálfum sér. Það hljóti að borga sig fyrir ríkiskerfið að hjálpa honum að halda góðri heilsu þannig að hann geti unnið og borgað skatta.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 1155/2013 sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í ákvæðinu segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji. Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða hjálpartæki sé unnt að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerð á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli.

Í umsókn frá B lækni hafi sagt að kærandi væri með sykursýki, tegund 2, sem hafi greinst fyrir tveimur árum. Þegar hann hafi greinst hafi blóðsykur verið hár eða 18,0 mmol/L en sé nú 5,9 mmol/L.

Í fylgiskjali reglugerðar segi í kafla 0424 um búnað (tæki og efni) til mælinga:

„Einnota rannsóknarbúnaður er greiddur 90% fyrir börn og unglinga og lífeyrisþega en 80% fyrir aðra, þó með hámarki, fyrir efni til blóðsykursmælinga (blóðstrimla) og blóðsykursmæla.

Eftirtaldir sjúkratryggðir einstaklingar eiga rétt á greiðsluþátttöku í blóðstrimlum:

a) þeir sem eru með sykursýki I,

b) þeir sem eru með sykursýki II og nota insúlín eða insúlín og lyf í töfluformi sem geta valdið blóðsykursfalli eða eru með meðgöngusykursýki geta fengið að hámarki 1100 blóðstrimla á tólf mánaða tímabili (22 pakkningar),

c) þeir sem eru með sykursýki II og nota lyf í töfluformi sem geta valdið blóðsykursfalli og þeir sem nota lyf í töfluformi sem ekki valda blóðsykursfalli en vegna læknisfræðilegra röksemda þurfa að mæla blóðsykur geta fengið að hámarki 50 blóðstrimla á tólf mánaða tímabili (eina pakkningu). Á fyrsta ári eftir greiningu geta þeir þó fengið að hámarki 100 blóðstrimla á tólf mánaða tímabili (tvær pakkningar).“

Í umsókn hafi hvorki komið fram læknisfræðilegar röksemdir um þörf fyrir mælingar né heldur upplýsingar um lyfjanotkun kæranda. Samkvæmt leiðbeiningum sérfræðinga á göngudeild sykursjúkra á Landspítala–háskólasjúkrahúsi sé ekki þörf á blóðsykursmæli og fylgihlutum þegar umsækjandi sé einungis á Glucophage lyfi og mæligildið HbA1c sé að jafnaði minna en 6,5%.

Í umsókn hafi mátt sjá að mæligildi blóðsykurs væru innan marka en upplýsingar hafi vantað um lyfjatöku. Ákvörðun um styrk hafi því verið frestað og óskað eftir upplýsingum um hvaða lyf kærandi notaði vegna sykursýkinnar í þeim tilgangi að kanna hvort hann ætti rétt á búnaðinum með vísan í b- eða c-lið fylgiskjals reglugerðar.

Í kjölfarið hafi kærandi haft samband og upplýst að hann væri á Glucophage. Þegar þær upplýsingar hafi legið fyrir hafi umsókninni verið synjað á þeirri forsendu að reglugerð um styrk vegna hjálpartækja heimili ekki styrk. Með öðrum orðum, hvorki b- eða c-liður fylgiskjals reglugerðar heimili styrk þar sem að Glucophage valdi ekki blóðsykurfalli.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna efna til blóðsykursmælinga (blóðstrimla).

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Í umsókn kæranda var sótt um styrk til kaupa á efni til blóðsykursmælinga (blóðstrimla).

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Fjallað er um búnað (tæki og efni) til mælinga (efnamælinga) í flokki 0424. Þar segir að einnota rannsóknarbúnaður sé greiddur 90% fyrir börn og unglinga og lífeyrisþega en 80% fyrir aðra, þó með hámarki, fyrir efni til blóðsykursmælinga (blóðstrimla) og blóðsykursmæla. Þá segir að eftirtaldir sjúkratryggðir einstaklingar eigi rétt á greiðsluþátttöku í blóðstrimlum:

„a) þeir sem eru með sykursýki I,

b) þeir sem eru með sykursýki II og nota insúlín eða insúlín og lyf í töfluformi sem geta valdið blóðsykursfalli eða eru með meðgöngusykursýki geta fengið að hámarki 1100 blóðstrimla á tólf mánaða tímabili (22 pakkningar),

c) þeir sem eru með sykursýki II og nota lyf í töfluformi sem geta valdið blóðsykursfalli og þeir sem nota lyf í töfluformi sem ekki valda blóðsykursfalli en vegna læknisfræðilegra röksemda þurfa að mæla blóðsykur geta fengið að hámarki 50 blóðstrimla á tólf mánaða tímabili (eina pakkningu). Á fyrsta ári eftir greiningu geta þeir þó fengið að hámarki 100 blóðstrimla á tólf mánaða tímabili (tvær pakkningar).“

Í umsókn B læknis kemur fram að kærandi hafi greinst með sykursýki af tegund 2 fyrir rúmum tveimur árum. Þá segir í kæru að kærandi taki Glucophage töflur til að lækka blóðsykur.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði greiðsluþátttöku fyrir efni til blóðsykursmælinga (blóðstrimla). Kærandi er ekki með sykursýki af tegund 1 og uppfyllir hann því ekki skilyrði a-liðar um flokk 0424 í fylgiskjali reglugerðar nr. 1155/2013. Kærandi tekur metformín (Glucophage) til að lækka blóðsykur en það lyf veldur ekki blóðsykurfalli. Úrskurðarnefnd telur því að kærandi uppfylli heldur ekki skilyrði b-liðar um flokk 0424. Að sama skapi uppfyllir hann ekki skilyrði fyrsta málsliðar c-liðar. Jafnframt segir í c-lið að þeir sem noti lyf í töfluformi sem ekki valdi blóðsykurfalli en þurfi vegna læknisfræðilegra röksemda að mæla blóðsykur geti fengið að hámarki 50 blóðstrimla á tólf mánaða tímabili eða eina pakkningu. Í umsókn B læknis um hjálpartæki, dags. 19. október 2017, kemur fram: „Þarf stöðugar mælingar en hefur þannig náð sér niður í 5,9 mmól/L. Það er sine qua non að hann eigi strimla.“ Úrskurðarnefnd fær þó ráðið af gögnum málsins að með réttu mataræði, hreyfingu og lyfjameðferð (metformíni) hafi kærandi náð umræddum árangri. Ræmupróf (notkun strimla til blóðsykurmælinga) hefur ekki út af fyrir sig áhrif á sykurbúskap líkamans. Það er ekki nauðsynleg til að greina og bregðast við sykurfalli hjá kæranda þar sem hann er ekki á lyfjameðferð sem veldur hættu á slíku. Þá er ekki nauðsynlegt að gera ræmupróf til að fylgjast með árangri meðferðar. Til þess eru notaðar mælingar á hemóglóbíni A1c í blóðsýni en þær fara fram á rannsóknastofum. Mæld gildi kæranda hafa haldist undir 6,5% sem telst góður árangur meðferðar. Úrskurðarnefnd telur því að gögn málsins beri ekki með sér að kærandi þurfi vegna læknisfræðilegra röksemda að mæla hjá sér blóðsykur með ræmuprófi og að hann uppfylli því ekki skilyrði c-liðar um flokk 0424.

Með hliðsjón af öllu framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 fyrir greiðsluþátttöku vegna efna til blóðsykursmælinga (blóðstrimla). Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A um greiðsluþátttöku vegna efna til blóðsykursmælinga (blóðstrimla) er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir