.

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 481/2023

Fimmtudaginn 8. febrúar 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 5. október 2023, kærðu B og C, f.h. sonar síns A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. júlí 2023, um að synja endurgreiðslu hluta kostnaðar vegna sjúkraþjálfunar og læknisþjónustu úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss þann X. nóvember 2022.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi þann X. nóvember 2022 og samþykktu Sjúkratryggingar Íslands bótaskyldu með bréfi, dags. 15. júní 2023. Með umsókn, dags. 14. mars 2023, var sótt um endurgreiðslu kostnaðar vegna slyssins, meðal annars vegna sjúkraþjálfunar og læknisþjónustu. Með bréfum Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. júlí 2023, var kæranda synjað endurgreiðslu komugjalds vegna sjúkraþjálfunar, komugjalds á Læknastöðina og aukagjalds vegna samningsleysis við stofnunina.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. október 2023. Með bréfi, dags. 20. október 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 10. nóvember 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. nóvember 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á greiðslu kostnaðar vegna slyss verði endurskoðuð.

Í kæru segir að samkvæmt bréfi stofnunarinnar, dags. 15. júní 2023, teljist slys kæranda vera bótaskylt samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Óskað sé eftir endurskoðun með vísan til reglugerðar nr. 541/2002 um endurgreiðslu á nauðsynlegum kostnaði vegna sjúkrahjálpar. Í 2. gr. reglugerðarinnar segi að slysatryggingar greiði að fullu kostnað við nauðsynlega læknishjálp hins slasaða vegna slyssins samkvæmt samningum um sjúkratryggingar. Enn fremur greiði slysatryggingar kostnað slasaðra við nauðsynlega læknishjálp vegna slyssins sem veitt sé á heilsugæslustöð og fyrir komu til sérfræðings á göngudeild, slysadeild og bráðamóttöku sjúkrahúsa, rannsóknir og röntgengreiningar, sbr. 5. gr. reglugerðar nr. 218/2002 um hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu.

Kærandi sé barn og nauðsynlegt hafi verið að fá læknishjálp fyrir hann sem allra fyrst til að koma í veg fyrir enn meiri skaða, bæði líkamlegan og andlegan. Það að ekki fáist greiddur kostnaður vegna samningsleysis við sérfræðilækna sé ekki boðlegt þar sem um barn sé að ræða og ekki hafi verið hægt að bíða með að fá nauðsynlega læknisþjónustu fyrir hann. Því sé óskað eftir endurskoðun á synjunum sem hafi verið tilkynntar með bréfum, dags. 6. júlí 2023.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærumálið varði synjun stofnunarinnar um endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkrahjálpar, þ.e. læknismeðferðar og sjúkraþjálfunar, vegna bótaskylds slyss, sbr. ákvarðanir stofnunarinnar, dags. 6. júlí 2023.

Á þeim tíma sem læknismeðferð hafi farið fram hafi sérfræðilæknar starfað án samnings við Sjúkratryggingar Íslands. Til að tryggja almenna greiðsluþátttöku stofnunarinnar í kostnaði einstaklinga vegna þjónustu sérfræðilækna hafi heilbrigðisráðherra sett reglugerð nr. 1255/2018 um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna sem starfi án samnings við Sjúkratryggingar Íslands. Reglugerðin sé nú brottfallin. Samkvæmt 2. gr. reglugerðarinnar hafi Sjúkratryggingum Íslands verið heimilt að taka þátt í kostnaði vegna þjónustu sérgreinalækna á grundvelli gjaldskrár sem stofnunin hafi gefið út. Í þeim tilfellum sem læknar hafi tekið ákvörðun um að verðleggja þjónustu sína hærra en sem nemi gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands hafi sjúklingur sjálfur borið þann kostnað sem í milli hafi borið, sbr. 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar.

Heimildir Sjúkratrygginga Íslands til endurgreiðslu útlagðs kostnaðar einstaklinga vegna bótaskyldra slysa séu afmarkaðar í 10. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, sbr. einnig reglugerð nr. 541/2002 um endurgreiðslu slysatrygginga á nauðsynlegum kostnaði vegna sjúkrahjálpar, með síðari breytingum.

Í a-lið 1. mgr. 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga komi fram að slysatryggingar greiði læknishjálp sem samið hafi verið um samkvæmt lögum um sjúkratryggingar. Sama komi fram í 2. gr. reglugerðar nr. 541/2002. Í 3. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar séu skýrðar þær reglur sem eigi við þegar samningsleysi ríki við sérgreinalækna, en þar segi að slysatryggingar Sjúkratrygginga Íslands greiði að fullu kostnað við nauðsynlega læknishjálp hins slasaða vegna slyssins hjá sérgreinalæknum sem starfi án samnings við stofnunina, samkvæmt reglugerð nr. 1255/2018 um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna sem starfi án samnings við Sjúkratryggingar Íslands og gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands nr. 1257/2018 fyrir þjónustu sérgreinalækna sem ekki hafi verið samið um.

Kostnaðarliðirnir „Komugjald-Læknastöðin“ og „Aukagjald v. samningsleysis við SÍ“ séu utan þágildandi gjaldskrár og Sjúkratryggingum sé því ekki heimilt að endurgreiða kæranda þá. Umræddir reikningar séu auðkenndir af nafni gjaldaliðs og því að einingaverð samkvæmt reikningnum sé 0.

Sjúkraþjálfarar starfi nú án samnings við Sjúkratryggingar Íslands. Til að tryggja almenna greiðsluþátttöku stofnunarinnar í kostnaði einstaklinga vegna þjónustu sjúkraþjálfara hafi heilbrigðisráðherra gefið út reglugerð nr. 1364/2019 um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sjúkraþjálfara sem starfi án samnings við Sjúkratryggingar Íslands. Samkvæmt 2. gr. reglugerðarinnar sé Sjúkratryggingum Íslands heimilt að endurgreiða sjúkratryggðum hluta kostnaðar vegna þjónustu sjúkraþjálfara á grundvelli gjaldskrár sem stofnunin gefi út. Í þeim tilfellum sem sjúkraþjálfarar verðleggi þjónustu sína hærra en sem nemi gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands beri sjúklingur þann kostnað sjálfur, sbr. 2. mgr. 6. gr. reglugerðarinnar.

Heimildir Sjúktrygginga Íslands til endurgreiðslu útlagðs kostnaðar einstaklinga vegna bótaskyldra slysa séu, eins og að ofan greini, afmarkaðar í 10. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, sbr. einnig reglugerð nr. 541/2002 um endurgreiðslu slysatrygginga á nauðsynlegum kostnaði vegna sjúkrahjálpar, með síðari breytingum.

Í g-lið 1. mgr. 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga komi fram að slysatryggingar greiði sjúkraþjálfun. Í 2. mgr. 10. gr. segi að ráðherra geti ákveðið endurgreiðslu að nokkru eða öllu leyti með reglugerð að svo miklu leyti sem samningar samkvæmt lögum um sjúkratryggingar nái ekki til sjúkrahjálpar samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins.

Í 2. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 541/2002 séu skýrðar þær reglur sem eigi við um endurgreiðslu kostnaðar úr slysatryggingum þegar samningsleysi ríki við sjúkraþjálfara. Þar segi að slysatryggingar Sjúkratrygginga Íslands greiði að fullu kostnað við nauðsynlega sjúkraþjálfun hins slasaða vegna slyssins hjá sjúkraþjálfurum sem starfi án samnings við stofnunina, samkvæmt reglugerð nr. 1364/2019 og gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands vegna þjónustu sjúkraþjálfara sem ekki hafi verið samið um nr. 6/2020.

Á grundvelli þess sem að framan greini hafi Sjúkratryggingar Íslands að fullu greitt hluta kostnaðar kæranda í sjúkraþjálfun miðað við þær fjárhæðir sem fram komi í gjaldskrá stofnunarinnar. Ákvörðun Sjúkratryggingar Íslands um reikningana sé því miður ekki alveg fullnægjandi, því í henni komi ekki fram þær reglur sem gildi þegar um samningsleysi við sjúkraþjálfara sé að ræða. Ákvörðunin vísi því miður aðeins til stöðunnar þegar samningur sé í gildi. Sérstakt komugjald sjúkraþjálfara sé engu að síður utan þeirrar gjaldskrár sem heimilt sé að byggja á og Sjúkratryggingum sé því ekki heimilt að endurgreiða kæranda gjaldið. Reikningurinn sem um ræði fylgi greinargerðinni. Á honum megi sjá að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga í gjaldaliðnum „Almenn meðferð“ sé 100%, en eins og þegar sé komið fram sé óheimilt að taka þátt í gjaldaliðnum „Komugjald“.

Á grundvelli framangreinds sé farið fram á að úrskurðarnefndin staðfesti niðurstöðu Sjúkratrygginga í málinu.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu á tilteknum kostnaði við sjúkraþjálfun og læknisþjónustu vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. nóvember 2022.

Í lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er í 10. gr. fjallað um sjúkrahjálp en þar segir meðal annars að valdi bótaskylt slys sjúkleika og vinnutjóni í minnst 10 daga skuli greiða nauðsynlegan kostnað vegna lækninga hins slasaða. Fram kemur í a-lið að greiða skuli að fullu fyrir læknishjálp sem samið hafi verið um samkvæmt lögum um sjúkratryggingar. Þá kemur fram í g-lið 1. tölul. 1. mgr. 10. gr. að greiða skuli að fullu sjúkraþjálfun. Einnig segir í 2. mgr. ákvæðisins:

„Að svo miklu leyti sem samningar samkvæmt lögum um sjúkratryggingar ná ekki til sjúkrahjálpar skv. 1. mgr. getur ráðherra ákveðið endurgreiðslu að nokkru eða öllu leyti með reglugerð.“         

Reglugerð nr. 541/2002, með síðari breytingum, gildir um endurgreiðslu slysatrygginga á nauðsynlegum kostnaði vegna sjúkrahjálpar. Um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á kostnaði vegna læknishjálpar segir svo í 2. gr. reglugerðarinnar:

„Slysatryggingar greiða að fullu kostnað við nauðsynlega læknishjálp hins slasaða vegna slyssins samkvæmt samningum um sjúkratryggingar. Ennfremur greiða slysatryggingar kostnað slasaða við nauðsynlega læknishjálp vegna slyssins sem veitt er á heilsugæslustöð og fyrir komu til sérfræðings á göngudeild, slysadeild og bráðamóttöku sjúkrahúsa, rannsóknir og röntgengreiningar, sbr. 5. gr. reglugerðar nr. 218/2002 um hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu.

[…]

Slysatryggingar greiða að fullu kostnað við nauðsynlega læknishjálp hins slasaða vegna slyssins hjá sérgreinalæknum sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, samkvæmt reglugerð nr. 1255/2018. um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands og gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands nr. 1257/2018 fyrir þjónustu sérgreinalækna sem ekki hefur verið samið um.“

Kærandi óskaði eftir endurgreiðslu kostnaðar vegna læknisþjónustu á Læknastöðinni á tímabilinu 7. febrúar 2023 til 24. apríl 2023. Á þeim tíma störfuðu sérfræðilæknar án samnings við Sjúkratryggingar Íslands og því gildir 3. mgr. 2. gr. reglugerðar um endurgreiðslu kostnaðar kæranda vegna læknishjálpar. Þar af leiðandi fer um greiðsluþátttöku vegna læknishjálpar kæranda eftir þágildandi reglugerð nr. 1255/2018 og gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands nr. 1257/2018. Samkvæmt 3. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 1255/2018 tekur þátttaka sjúkratrygginga til þeirra verka sem tilgreind eru í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands og samkvæmt 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar greiða sjúkratryggingar ekki önnur eða hærri gjöld en kveðið er á um í gjaldskrá stofnunarinnar.

Samkvæmt þeim reikningum sem liggja fyrir óskaði kærandi eftir greiðsluþátttöku vegna gjaldliðanna „Komugjald – Læknastöðin“ og „Aukagjald v. samningsleysis við SÍ“. Í gjaldskrá nr. 1257/2018 eru skilgreind sú þjónusta sem Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að taka þátt í að greiða. Þjónusta vegna komu eða samningsleysis við Sjúkratryggingar Íslands er ekki tilgreind þar og falla því gjöld vegna þeirrar þjónustu ekki undir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands. Þar af leiðandi var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna þessara gjaldliða hjá lækni kæranda.

Um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á kostnaði vegna sjúkraþjálfunar segir svo í 5. gr. fyrrnefndrar reglugerðar nr. 541/2002:

„Nauðsynleg sjúkraþjálfun vegna beinna afleiðinga slyss greiðist að fullu úr slysatryggingum samkvæmt samningum um sjúkratryggingar. Iðjuþjálfun og talþjálfun greiðist ekki úr slysatryggingum.

Slysatryggingar greiða að fullu kostnað við nauðsynlega sjúkraþjálfun hins slasaða vegna slyssins hjá sjúkraþjálfurum sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, samkvæmt reglugerð um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sjúkraþjálfara sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, nr. 1364/2019, og gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands vegna þjónustu sjúkraþjálfara sem ekki hefur verið samið um, nr. 6/2020.“

Kærandi óskaði endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkraþjálfunar á grundvelli framlagðs greiðsluyfirlits fyrir tímabilið 1. desember 2022 til 14. júní 2023. Sjúkraþjálfarar starfa nú án samnings við Sjúkratryggingar Íslands og því fer um greiðsluþátttöku vegna sjúkraþjálfunar eftir reglugerð nr. 1364/2019 og gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands nr. 6/2020. Samkvæmt 4. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 1364/2019 tekur þátttaka sjúkratrygginga til þeirra verka sem tilgreind eru í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands og samkvæmt 2. mgr. 6. gr. greiða sjúkratryggingar ekki önnur eða hærri gjöld en kveðið er á um í gjaldskrá stofnunarinnar.

Sjúkratryggingar Íslands endurgreiddu kæranda fyrir gjaldliðinn „Almenn meðferð“ en synjuðu um endurgreiðslu vegna gjaldliðarins „Komugjald – Almennir“. Í gildandi gjaldskrá nr. 6/2020 eru skilgreind sú þjónusta sem Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að taka þátt í að greiða. Þjónusta vegna komu er ekki tilgreind þar og falla komugjöld því ekki undir þá gjaldliði sem greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands nær til. Þar af leiðandi var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna þessara aukagjalda hjá sjúkraþjálfara kæranda.

Að framangreindu virtu eru ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands frá 6. júlí 2023, um að synja endurgreiðslu hluta kostnaðar vegna sjúkraþjálfunar og læknisþjónustu úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss þann X. nóvember 2022, staðfestar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um endurgreiðslu hluta kostnaðar vegna sjúkraþjálfunar og læknisþjónustu úr slysatryggingum almannatrygginga, eru staðfestar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson