Úrskurður nr. 181/2004 - Ofgreiddar bætur. Endurkrafa TR staðfest.
A
gegn
Tryggingastofnun ríkisins
Ú r s k u r ð u r.
Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.
Með bréfi til Úrskurðarnefndar almannatrygginga dags. 30. desember 2003 kærir B f.h. eiginmanns, A synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um slysabætur.
Óskað er endurskoðunar.
Málavextir eru þeir samkvæmt tilkynningu um slys til Tryggingastofnunar dags. 4. september 2003 að kærandi sem er frjálsíþróttaþjálfari varð fyrir slysi þann 12. júlí 2003 á C þar sem hann var í keppnisferð með lið sitt.
Tildrögum slyssins er lýst þannig:
„Var á leið til tjaldsvæðis að afloknum leik með mitt lið. Stökk yfir girðingu og lenti illa á hægri fæti. Fór strax í skoðun á C.”
Í læknisvottorði dags. 29. júlí 2003 segir m.a.:
„Var við störf sem íþróttaþjálfari. Stökk u.þ.b. metershátt grindverk skömmu fyrir komu, lenti á hægri ganglim og við það snérist á einhvern hátt upp á hægra hné. Slæmur verkur í hnénu og kemur því á slysadeild.
…..
Skoðun: Ungur maður sem er sjáanlega meðtekinn af verkjum, það er ekki finnanlegur hydrops í hægra hné og hnéð virðist stabilt medialt og lateralt. Það eru ekki merki um áverka á fremra krossband, það er ekki unnt að prófa fyrir meniscum vegna verkja. Tekin rtg.mynd af hnénu sem sýnir ekki brot. Fær teygjuumbúðir og ráðleggingar. Fer til endurmats í sinni heimabyggð ef einkenni verða ekki verulega batnandi næstu vikuna.”
Umsókn um bætur úr slysatryggingum var synjað með bréfi Tryggingastofnunar dags. 4. október 2003 þar sem ekki hafi verið sýnt fram á að um vinnuslys í skilningi almannatrygginga hafi verið að ræða heldur um athafnir slasaða sjálfs.
Í rökstuðningi fyrir kæru segir m.a.:
„Í fyrsta lagi vegna fjárhagsröskunar þess er hér um ræðir og fjölskyldu hans í heild. Í öðru lagi vegna þess að hann er verktaki og virðist eiga rétt á e-s konar bótum vegna umrædds slyss. Hann greiðir í lífeyrissjóð D og þar er engin slysatrygging innifalin. Í bréfi frá lífeyrissjóðnum er honum bent á að snúa sér til Tryggingastofnunar. Hann er tryggður með Altryggingu hjá E, en honum er bent á að snúa sér til Tryggingastofnunar, þar sem slysatrygging hans og fjölskyldu hans nær aðeins til frístundar og heimilis. Honum er jafnframt neitað um aðstoð frá Tryggingastofnun. Í þriðja lagi, þá tel ég að A hljóti að eiga skýlausan rétt á bótum, eins og hver annar íslendingur sem lendir í því að vera frá vinnu í nokkrar vikur vegna slyss og skurðaðgerðar í kjölfar þess. Ekki síst vegna þess að þessi tiltekni atburður sem verður til þess að hann slasast ekki e-ð sem e-r vill að gerist, þ.e.a.s. gerist að sjálfsögðu án vilja hans. Hann er frá vinnu og þurfti að gangast undir hnéaðgerð (með slitið krossband og ónýtan liðþófa sem þurfti að fjarlægja, ásamt því að tekin var sin úr lærlegg og búið til nýtt krossband á hné). Þrátt fyrir þetta er honum neitað “um greiðslu bóta” úr slysatryggingum almannatrygginga. Það á þá væntanlega við dagpeninga og/eða sjúkradagpeninga, því ekki er minnst á aðra úrlausn mála fyrir hann.”
Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 14. janúar 2004 eftir greinargerð Tryggingastofnunar. Greinargerðin er dags. 27. janúar 2004. Þar segir m.a.:
„ Í gögnum málsins kemur fram að kærandi sé íþróttaþjálfari og var á C með sitt lið. Atvikalýsing að slysinu er þannig: "Var á leið til tjaldstæðis að afloknum leik með mitt lið. Stökk yfir girðingu og lenti illa á hægri fæti. Fór strax í skoðun á C. "
Hann var einn á ferð er slys varð.
Launþegar eru slysatryggðir við vinnu sína samkvæmt III. kafla laga nr. 117/1993 um almannatryggingar. Samkvæmt 2. mgr. 22. gr. laganna telst maður vera við vinnu:
a. þegar hann er á vinnustað á þeim tíma sem honum er ætlað að vera að störfum, svo og í matar og kaffitímum.
b. í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem farnar eru samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Sama gildir um lengri ferðir af þessu tagi ef starfsmaður er á launum hjá vinnuveitanda í ferðinni.
Ennfremur segir í 3. mgr. sömu lagagreinar "Slys telst ekki verða við vinnu ef það hlýst að athöfnum slasaða sjálfs sem ekki standa í neinu sambandi við vinnuna."
Það er því talið að tildrög slyss verði að hafa verið viðkomandi því starfi sem launþegi sinnir og tryggingagjöld eru greidd vegna.
Eins og áður segir slasast kærandi við að stökkva yfir girðingu á leið til tjaldstæðis. Hann var einn á ferð því liðið hans var farið af stað. Það að stökkva yfir girðingu á leið á tjaldstæðið, auk þess einn á ferð, telst ekki í slíkum tengslum við vinnu hans sem þjálfari að það teljist vinnuslys í skilningi almannatryggingalaga heldur verður að telja að hér sé um athafnir slasaða sjálfs að ræða sem fellur ekki undir vinnuslysatryggingu almannatrygginga.
Þess skal getið að slysatryggingar almannatrygginga taka ekki tillit til fjárhagsstöðu umsækjenda.
Í ljósi framangreinds var umsókninni um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga synjað.”
Greinargerðin var send umboðsmanni kæranda með bréfi dags. 28. janúar 2004 og gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargönum. Slíkt barst ekki.
Niðurstaða úrskurðarnefndar:
Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar á umsókn um slysabætur. Kærandi sem er frjálsíþróttaþjálfari var á C með lið sitt í keppnisferð. Að afloknum leik var kærandi á leið á tjaldstæði þegar hann stökk yfir u.þ. b. metershátt grindverk og lenti illa á hægri fæti. Kærandi þurfti síðar að gangast undir hnéaðgerð vegna þessa.
Í rökstuðningi fyrir kæru er vísað til fjárhagsröskunar kæranda og fjölskyldu hans í kjölfar slyssins. Hann hljóti sem verktaki svo og sem hver annar Íslendingur að eiga rétt á bótum vegna slyssins.
Í greinargerð Tryggingastofnunar segir að það að stökkva yfir girðingu teljist ekki í slíkum tengslum við störf hans sem íþróttaþjálfari að það teljist vinnuslys í skilningi almannatryggingalaga.
Ákvæði um slysatryggingar er í III. kafla laga nr. 117/1993 um almannatryggingar. Í 24. gr. segir hverjir eru slysatryggðir samkvæmt kaflanum. Í 22. gr. laganna segir til hvers konar slysa tryggingarnar taka og eru vinnuslys þar á meðal.
Mál þetta lýtur að því hvort kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi eða ekki, þ.e. hvort kærandi hafi slasast við vinnu eða ekki. Samkvæmt 2. mgr. 22. gr. telst maður vera við vinnu:
„a. Þegar hann er á vinnustað á þeim tíma sem honum er ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum.
b. í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem farnar eru samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Sama gildir um lengri ferðir af þessu tagi ef starfsmaður er á launum hjá vinnuveitanda í ferðinni.”
Þá segir í 1. málslið 3. mgr.: „Slys telst ekki vera við vinnu ef það hlýst af athöfnum slasaða sjálfs sem ekki standa í neinu sambandi við vinnuna.”
Kærandi slasaðist þann 12. júlí 2003 þegar hann stökk yfir metershátt grindverk á leið til tjaldsvæðis að afloknum leik. Að mati úrskurðarnefndar verður almennt að gera þá kröfu til kæranda að hann velji eðlilega og greiða leið til frá leiksvæði til tjaldstæðis. Eðlilegt hefði verið fyrir kæranda að leggja lykkju á leið sína fram hjá grindverkinu og fara um hlið eða inngang á tjaldstæðið. Óvarlegt og óvenjulegt er, að stökkva yfir metershátt grindverk. Slíku fylgir ávallt hætta. Það að stökkva yfir girðingu svo sem kærandi gerði er að mati úrskurðarnefndar ekki í tengslum við starf kæranda sem frjálsíþróttaþjálfari. Um hafi verið að ræða athöfn kæranda sjálfs án tengsla við vinnu hans og sé ekki um slys við vinnu að ræða. Úrskurðarnefndin telur því að ekki sé fullnægt skilyrðum 22. gr. almannatryggingalaga um það að vera við vinnu. Bótaskyldu er því hafnað.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð:
Synjun Tryggingastofnunar ríkisins um bætur vegna slyss er A varð fyrir 12. júlí 2003 er staðfest.
___________________________________
Friðjón Örn Friðjónsson,
formaður
__________________________ __________________________
Guðmundur Sigurðsson Þuríður Árnadóttir