Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 84/2023

Miðvikudaginn 28. júní 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 9. febrúar 2023, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. desember 2022 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 31. október 2019, vegna afleiðinga meðferðar á Landspítalanum þann X. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. mars 2021, var atvikið fellt undir 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að kærandi hefði ekki notið bestu mögulegu meðferðar á Landspítala þann X og var bótaskylda viðurkennd.

Samkvæmt niðurstöðu stofnunarinnar var stöðugleikapunktur ákveðinn X. Tímabil þjáningabóta var ákveðið tveir dagar rúmliggjandi, veik án þess að vera rúmliggjandi í 356 daga, varanlegur miski var metinn 7 stig og varanleg örorka var metin engin. Kærandi lagði fram matsgerð C bæklunarskurðlæknis, dags. 18. janúar 2022 og óskaði eftir endurupptöku málsins með bréfi, dags. 27. janúar 2022. Með endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. desember 2022, var fyrri ákvörðun stofnunarinnar staðfest.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. febrúar 2023. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 15. febrúar 2023. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. febrúar 2023, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og að viðurkennt verði að varanlegur miski hennar verði hið minnsta 17 stig.

Í kæru segir að kærandi hafi lent í slysi þann X er hún hafi fallið af stól við heimilisstörf og lent illa á vinstri fótlegg. Hún hafi verið flutt með sjúkrabíl á slysa- og bráðadeild Landspítala. Kærandi hafi tilkynnt Sjúkratryggingum Íslands um sjúklingatryggingaratburð með tilkynningu, dags. 31. október 2019. Með ákvörðun, dags. 19. maí [2021], hafi Sjúkratryggingar Íslands komist að þeirri niðurstöðu að meðferð kæranda á Landspítala hafi ekki verið hagað með fullnægjandi hætti. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi meðal annars eftirfarandi fram:

„Að mati SÍ er ljóst að það átti sér stað vangreining á LSH þann X, þegar tjónþoli leitaði á bráðadeild LSH í kjölfar slyss sama dag. Í fyrstu virðist læknisskoðun ekki nægilega nákvæm, þar sem brot á hælbeini ætti að vera fremur auðvelt að greina klínískt eða við þreyfingu. Tjónþoli kom endurtekið í eftirlit og var með verulega mikla verki og bólgu sem samrýmdist ekki því að vera með afrifubrot á ökklahnyðju. Að mati SÍ hefur vangreiningin ollið varanlegu meini, en þó svo að hælbrot sé hefðbundið langvarandi vandamál, þá verður að telja meiri líkur en minni að afleiðingarnar séu verri, þar sem hún var látin stíga í alltof lengi. Að mati SÍ hlaut tjónþoli því ekki bestu mögulegu meðferð við komu á LSH þann X“

Kærandi hafi tilkynnt Sjúkratryggingum Íslands um sjúklingatryggingaratburð með tilkynningu, dags. 31. október 2019. Þann 19. maí 2021 hafi Sjúkratryggingar Íslands komist að þeirri niðurstöðu að meðferð hennar á Landspítala hafi ekki verið hagað með fullnægjandi hætti og hafi atvikið verið fellt undir 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Við ákvörðun sína hafi stofnunin stuðst við sérfræðiálit D bæklunarskurðlæknis, dags. 3. maí 2021. Kærandi hafi verið metin til 10 stiga varanlegs miska, þ.e. 3 stig vegna upphaflega áverkans og 7 stig vegna sjúklingatryggingaratburðarins. Sjúkratryggingar Íslands hafi vísað til liðar VII.B.c. „Neðanvöluliður stífur í „góðri“ stöðu“ í miskatöflum örorkunefndar.

Mál kæranda hafi verið endurupptekið, sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, á grundvelli beiðni um endurupptöku, dags. 27. janúar 2022, og matsgerðar C, sérfræðings í bæklunarskurðlækningum, dags. 18. janúar 2022. Í matsgerðinni hafi C komist að þeirri niðurstöðu að varanleg læknisfræðileg örorka (miski) hennar væru 20% með vísan til liðar VII.B.c. „Ökkli í „miður góðri“ stöðu“ í miskatöflum örorkunefndar. Þann 8. desember 2022 hafi Sjúkratryggingar Íslands komist að þeirri niðurstöðu að hvorki endurupptökubeiðnin né matsgerð C breyti niðurstöðu stofnunarinnar og hafi hún því verið staðfest.

Kærandi telji ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 7 stiga varanlegan miska hennar ekki gefa rétta mynd af ástandi hennar vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins og að stofnunin hafi vanmetið varanlegan miska hennar verulega, eða sem nemi 10 stigum.

Samkvæmt ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. maí 2021, þar sem stuðst sé við sérfræðiálit D bæklunarskurðlæknis hafi varanlegur miski kæranda verið talinn vera sjö stig að frádregnum þremur miskastigum vegna slyssins X með vísan til liðar VII.B.c. „Neðanvöluliður stífur í „góðri“ stöðu“. Í matsgerð D sé sú niðurstaða rökstutt á eftirfarandi hátt:

„Vinstri hæll var með vægri breiddaraukningu en ágæt staða var í hælnum og almennt var fótastaða innan eðlilegra marka. Ekki var rýmun í vinstri kálfavöðva og vöðvabygging var góð. Ummálkálfa 10 cm neðan hnéskeljar var 32 cm vinstra megin og 33 cm hægra megin. Sjáanleg bólga var um vinstri ökkla og fót. Ör hliðlægt á fætinum var svolítið inndregið og við þreyfingu ekki að sjá að ofurnæmi væri til staðar staðbundið og eðlilegt skyn var í fætinum. Hreyfiferlar í aðlægum liðum staurliðarins var (neðanvölulið) voru stirðir sem nemur aðlæga staurliðnum. Þ.e. væg hreyfiskerðing var i ökklalið og s.k. Chopart's lið (talonavicularliður ásamt calcanealcuboideallið). Tjónþoli spennti vel peroneussinar og tibialis posteríor og hásin og tibialis anterior voru án frávika. Eymsli voru við þreyfingu yfir staurliðnum en greinileg punkteymsli yfir skrúfustað aftanvert á hæl.“

„Í miskatöflu örorkunefndar er fjallað um útlimaáverka í kafla VII. I miskatöflunni, lið VII.B.c., kemur fram að stífur neðanvöluliður í góðri stöðu verði metinn til allt að 10% varanlegs miska. Það telst hæfilegt i tilfelli tjónþola. Sé litið til umfjöllunar í samantektarkafla þá hefðu horfur tjónþola vegna slyssins þann X verið góðar ef ekki hefði komið til sjúklingatryggingaratburðurinn. Engu að síður hefði hún hlotið varanlegan miska sem matsmaður telur hæfilegan 3% og vísa þá til sama liðar í miskatöflu örorkunefndar. Samantekið telst því varanlegur miski tjónþola vegna sjúklingatryggingaratburðarins vera 7%“

Fram kemur að örorkumatsgerðar C, sérfræðings í bæklunarskurðlækningum, dags. 18. janúar 2022, hafi verið aflað í tengslum við uppgjör kæranda gagnvart tryggingarfélagi því sem hún hafi verið með heimilistryggingu hjá. C, sem hafi hitt kæranda á matsfundi rúmlega tíu mánuðum síðar en D eða þann X, hafi komist að þeirri niðurstöðu að varanleg læknisfræðileg örorka (miski hennar) væri 20%. C hafi vísað til liðar VII.B.c. „Ökkli í „miður góðri“ stöðu"“ í miskatöflum örorkunefndarC rökstyðji þá niðurstöðu með eftirfarandi hætti:

„Vinstri ökkli. Það er mikil bólga um ökklann báðum megin. Hreyfing í ökklaliðnum sjálfum er um 30° (normal er hreyfingum 50°) og hreyfing í neðan völubeinsliðum (subtalarlið) er upphafinn. Mikil eymsli eru bæði innan og utanvert um ökklann. Talsverð eymsli þar sem skrúfuendar voru.“

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. desember 2022, taki stofnunin fram:

„Í matsgerð C sem fylgdi beiðni um endurupptöku er áverki heimfærður undir VII.B.c í miskatöflum örorkunefndar, en sú niðurstaða lítið sem ekkert rökstudd. Enga vísbendingu er því að fá í matsgerð C um það hvernig hann kemst að framangreindri niðurstöðu.“

Kærandi sé þessu ósammála enda megi sjá að um hnitmiðaðan og ítarlegan rökstuðning varðandi ökklann sé að finna í mati C. Að hennar mati sé niðurstaða C í mun meira samræmi við þau læknisfræðilegu gögn sem fyrir liggi í málinu og þeim áverkum sem hún sé svo sannarlega að kljást við vegna sjúklingatryggingaratburðarins heldur en niðurstaða D sem ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé byggð á.

Kærandi telji, með vísan til framanritaðs, að ekki verði hjá því komist að taka undir niðurstöðu C um 20% varanlega læknisfræðilega örorku (miska) og því skuli varanlegur miski hennar vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins vera 17 stig.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 31. október 2019. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem fram hafi farið á Landspítala þann X. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og málið að fullu verið talið upplýst. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. maí 2021, hafi bótaskylda verið samþykkt og miski metinn 7 stig á grundvelli matsgerðar D, bæklunarskurðlæknis. Þann 27. janúar 2022 hafi verið óskað eftir endurupptöku ákvörðunar SÍ. Með beiðni um endurupptöku hafi fylgt matsgerð sem unnin hafi verið af D, bæklunarskurðlækni. Í matsgerð C hafi miski tjónþola verið metinn 20 stig. Í afstöðu til endurupptöku, dags. 8. desember 2022, hafi niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands verið að nýjar upplýsingar breyti ekki fyrri afstöðu stofnunarinnar og fyrri ákvörðun um 7 stiga miska staðfest.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðunum Sjúkratrygginga Íslands, dags, 19. maí 2021 og 8. desember 2022. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ekki þörf á að svara  kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til. Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. maí 2021, segi um mat á varanlegum miska að hefði meðferð verið háttað með fullnægjandi hætti, hefði varanlegur miski vegna slyssins verið 3 stig, sbr. lið VII.B.c. í miskatöflum örorkunefndar. Af gögnum málsins sé ljóst að árangur meðferðar hafi hins vegar verið verri þar sem kærandi hafi þurft að gangast undir staurliðsaðgerð á neðanvölulið, ásamt því að hún sé með verkjaóþægindi frá fætinum. Heildarmiski kæranda sé því metinn til 10 stiga, sbr. lið VII.B.c. í miskatöflum örorkunefndar. Mismunurinn af þessu tvennu sé sá miski sem rakinn verði til sjúklingatryggingaratburðar. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar réttilega metinn 7 stig.

Í endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. desember 2022, segir að þegar bornar séu saman niðurstöður sérfræðiálits D og matsgerðar C geti Sjúkratryggingar Íslands ekki séð hvað skýri þann mun sem sé á niðurstöðum þeirra. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé sérfræðiálit D ítarlega rökstutt og niðurstaða miskamats í samræmi við gögn málsins og læknisskoðun. Þá sé ljóst af niðurstöðu sérfræðiálitsins til hvaða liðar D vísi til, þ.e. VII.B.c. „neðanvöluliður stífur í „góðri“ stöðu“ og sé að finna ítarlegan rökstuðning fyrir þeirri niðurstöðu í sérfræðiáliti D. Mat Sjúkratrygginga Íslands sé að í sérfræðiáliti D sé forsendum miskamats rétt lýst og rétt vísað til liða í miskatöflum örorkunefndar.

Í matsgerð C sem hafi fylgt beiðni um endurupptöku sé áverki heimfærður undir lið VII.B.c. í miskatöflum örorkunefndar, en sú niðurstaða lítið sem ekkert rökstudd. Enga vísbendingu sé því að fá í matsgerð C um það hvernig hann komist að framangreindri niðurstöðu.

Sjúkratryggingar Íslands telji því að mat stofnunarinnar á varanlegum miska kæranda sé betur rökstutt en niðurstaðan í matsgerð C, dags. 18. janúar 2022, og því beri að leggja mat Sjúkratrygginga Íslands til grundvallar í málinu. Með vísan til framangreinds sé það mat stofnunarinnar að hvorki endurupptökubeiðni né matsgerð C breyti niðurstöðu stofnunarinnar, dags. 19. maí 2021.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlegan miska vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar á Landspítalanum þann X.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. síðarnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Um mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði svo og til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars svo um mat á heilsutjóni kæranda:

„Ef meðferð hefði verið háttað með fullnægjandi hætti hefði varanlegur miski vegna slyssins verið 3 stig, sbr. liður VII.B.c. í miskatöflum örorkunefndar. Af gögnum málsins er ljóst að árangur meðferðar var hins vegar verri þar sem tjónþoli þurfti að gangast undir staurliðsaðgerð á neðanvölulið, ásamt því að hún er með verkjaóþægindi frá fætinum. Er heildarmiski tjónþola því metinn til 10 stiga, sbr. liður VII.B.c. í miskatöflum örorkunefndar. Mismunurinn af þessu tvennu er sá miski sem rakin verður til sjúklingatryggingaratburðar. Að mati SÍ er varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar réttilega metinn 7 (sjö) stig.“

Í sérfræðiáliti/matsgerð D bæklunarskurðlæknis, dags. 3. maí 2021, sem lagði mat á sjúklingatryggingaratburðinn að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, segir meðal annars í samantekt og áliti:

„Samantekið telur matsmaður að ef rétt greining og viðeigandi meðhöndlun hafi verið verið í byrjun hefðu horfur verið góðar. Þó ber að hafa í huga að brotið gekk inn í neðanvöluliðinn og slíkt eykur líkur á slitgigt í liðnum til framtíðar en þær likur minnka mikið ef brot grær í góðri stöðu. Matmaður telur því að afleiðing slyssins hefði undir öllum kringumstæðum leitt til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku en hún hefði verið minni en raun bar vitni.

Niðurstaðan eins og rakið er að framan er staurliður í neðanvölulið með fót í góðri stöðu en langvarandi verkjavandamál sem ætla má að verði minna með tímanum. í tengslum við matsfund var fengin ný tölvusneiðmyndarannsókn til að staðfesta að staurliðurinn væri gróin og reyndist svo vera þó enn væri ekki fullur beingróandi til staðar.“

Um mat á miska segir svo:

„Í miskatöflu örorkunefndar er fjallað um útlimaáverka í kafla VII. í miskatöflunni, lið VII.B.c., kemur fram að stífur neðanvöluliður í góðri stöðu verði metinn til allt að 10% varanlegs miska. Það telst hæfílegt í tilfelli tjónþola. Sé litið til umfjöllunar í samantektarkafla þá hefðu horfur tjónþola vegna slyssins þann X verið góðar ef ekki hefði komið til sjúklingatryggingaratburðurinn. Engu að síður hefði hún hlotið varanlegan miska sem matsmaður telur hæfílegan 3% og vísa þá til sama liðar í miskatöflu örorkunefndar. Samantekið telst því varanlegur miski tjónþola vegna sjúklingatryggingaratburðarins vera 7%.“

Kærandi byggir á því að varanlegur miski vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviksins sé vanmetinn hjá Sjúkratryggingum Íslands og skuli vera 17 stig í samræmi við matsgerð C bæklunarskurðlæknis, dags. 18. janúar 2022. Hann mat læknisfræðilega örorku tjónþola vegna slyssins sem slíks og var niðurstaða hans eftirfarandi:

„Varanleg læknisfræðileg örorka er 20% miðað við töflur ÖN kafla VII.B.c.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur lagt mat á þau gögn sem fyrir liggja í málinu og telur þau fullnægjandi. Fyrir liggjur að kærandi lenti í slysi þann X þar sem hún hlaut brot á hælbeini sem var vangreint um tíma. X árum síðar var hún skoðuð og í matsgerð D, dags. 3. maí 2021, er lýst bólgu um ökkla og stirðum hreyfingum, en jafnframt að ummál kálfa mælist 32 cm á vinstri en 33 cm á hægri. Þá er lýst getu til að spenna aðlæga vöðva og sinar. Hálfu ári síðar er hún aftur metin og í matsgerð C er lýst mikilli bólgu um vinstri ökkla og fót og hreyfing í neðanvölubeinliðum upphafin. Hvorki er getið um ummál á kálfum né um getu til að spenna vöðva eða sinar. Ljóst er að fyrri matsgerðin er ítalegri hvað varðar skoðun og lýsingu. Að mati úrskurðarnefndar samrýmist óveruleg rýrnun á ummáli kálfa betur þeirri mynd sem dregin er upp í fyrri matsgerð. Í ljósi þessa telur úrskurðarnefndin einkenni kæranda falla best að lið VII.B.c.2.3. en þar kemur fram að stífur neðanvöluliður í góðri stöðu verði metinn til allt að 10 stiga varanlegs miska. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála eru 3 stig vegna slyssins og 7 stig vegna sjúklingatryggingaratburðarins. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála miska kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðarins vera hæfilega ákvarðaðan 7 stig.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta beri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. desember 2022 um varanlegan miska kæranda samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlegan miska A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson