Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 174/2018

Miðvikudaginn 14. nóvember 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með ódagsettri kæru, móttekinni 11. maí 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. mars 2018 um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á hnéspelkum.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 12. mars 2018, var sótt um styrk til kaupa á hnéspelkum fyrir kæranda hjá Sjúkratryggingum Íslands. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 20. mars 2018, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að umsókn kæranda falli ekki undir reglur Sjúkratrygginga Íslands um hjálpartæki og greiðsluþátttaka sé því ekki heimil.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. maí 2018. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. maí 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 17. maí 2018, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. maí 2018. Athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi, dags. 4. júní 2018, gaf úrskurðarnefnd velferðarmála kæranda kost á að leggja fram læknisfræðileg gögn því til stuðnings að hann hefði þörf fyrir hnéspelku af gerðinni Unloader One. Bréfið var ítrekað 19. júní 2018. Með bréfi, dags. 7. ágúst 2018, óskaði úrskurðarnefndin eftir nánari rökstuðningi frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir þeirri afstöðu stofnunarinnar að ekki væri þörf á jafn öflugri spelku og Unloader One í tilviki kæranda. Rökstuðningur barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 10. ágúst 2018, og var hann sendur kæranda til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Þann 28. september 2018, bárust viðbótargögn frá kæranda og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 1. október 2018. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 12. október 2018, þar sem fram kom meðal annars að samþykkt hefði verið slitgigtarspelka fyrir kæranda. Með bréfi, dagsettu sama dag, var óskað eftir afstöðu kæranda til nýrrar ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands. Með símtali 24. október 2018 greindi kærandi frá því að hann væri enn ósáttur. Þann 25. október 2018 bárust frekari gögn frá Sjúkratryggingum Íslands og voru þau send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 26. október 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hann óski endurskoðunar á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn hans um styrk til kaupa á hnéspelkum.

Í kæru segir að kærandi sé búinn að vera öryrki síðan X vegna viðvarandi þvagfæravandamála.

Kærandi vilji vinna fyrir launum sínum en ekki vera áskrifandi að þeim. Því hafi hann beðist undan því að þiggja bætur í X og hafi farið að reyna að vinna. Hann hafi fundið vinnu sem hann gat unnið þrátt fyrir fötlun hans, en hann sé með [...]. Nú sé hins vegar svo komið að hann geti ekki unnið þessa vinnu vegna stoðkerfisvandamála sem stafi kannski af því hve hart hann hafi lagt að sér við vinnu.

B bæklunarlæknir hafi gert speglunaraðgerðir á báðum hnjám í X og X sem hafi ekki borið tilætlaðan árangur svo að nú sé kærandi ekki lengur vinnufær. Hann langi ekki til að fara aftur á örorkubætur og þess vegna hafi C og D heimilislæknar sótt þrisvar um hnéspelkur til að freista þess að hann geti farið aftur að vinna þótt ekki verði um sömu vinnu að ræða sem áður.

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands sé kæranda mikil vonbrigði. Þar hafi verið settar fram skýringar með tilvitnun í lagatexta. Ekki sé horft á þær staðreyndir sem C og D hafi sett fram um vandamálið og þá staðreynd að ef kærandi geti ekki farið aftur út á vinnumarkaðinn þá fari hann á örorkubætur með meðfylgjandi þunglyndi. Það sé ekki ásættanlegt ástand í hans tilviki.

Kærandi vilji því kæra niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og freista þess að viðkomandi nefnd skoði málið aftur með réttlætiskennd og afgreiði umsóknina á jákvæðan hátt þannig að kærandi getið haldið áfram að vinna fyrir launum sínum en ekki verið áskrifandi að þeim.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að sótt hafi verið um styrk til kaupa á hnéspelkum með þremur umsóknum sem hafi borist stofnuninni 15. janúar 2018, 26. febrúar 2018 og 12. mars 2018. Afgreiðslu fyrstu umsóknar hafi verið frestað og óskað eftir frekari upplýsingum. Með næstu umsókn hafi borist frekari upplýsingar en þær hafi þó ekki dugað til samþykktar. Þeirri umsókn hafi verið synjað 6. mars 2018 og upplýst hafi verið í hvaða tilfellum heimilt væri að samþykkja spelku vegna slitgigtar. Frekari upplýsingar hafi borist með þriðju umsókninni. Þeirri umsókn hafi verið synjað 20. mars 2018 á þeim grundvelli að samþykkt félli ekki undir reglur Sjúkratrygginga Íslands og greiðsluþátttaka væri því ekki heimil. Þar hafi verið bent á að velja þyrfti vægari spelkulausn og bent á aðrar spelkur í samningi Sjúkratrygginga Íslands við seljendur.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða hjálpartæki sé unnt að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir, styrkur sé hins vegar ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal útivistar og íþrótta.

Í fylgiskjali með reglugerð 1155/2013 séu meðal annars leiðbeiningar varðandi afgreiðslu umsókna um spelkur vegna slitbreytinga, en þar segi:

„Slitbreytingar í liðum: Slitbreytingar í liðum eru flokkaðar í þrennt eftir alvarleika.

•      Stig 1:  Grunur um slitbreytingar: engin greiðsluþátttaka.

•      Stig 2:  Staðfestar slitbreytingar sem valda langvarandi skerðingu á færni: greitt 70%.

•      Stig 3:  Mjög miklar slitbreytingar, aflaganir á liðum, slitgigt á mjög háu stigi sem skerðir færni mjög mikið: 100%.“

Jafnframt segi: „Engin greiðsluþátttaka er fyrir spelkur þegar um er að ræða: Chondromalasia patellae, Osgood-Schlatter, Jumpers knee, bursitis, hallux valgus, tognanir (stig 1), calcaneal epiphysitis (beindrep/bólgur í vaxtarlínum) eða annað sambærilegt sjúkdómsástand.“

Í umsóknum hafi Sjúkratryggingum Íslands borist talsverðar upplýsingar vegna hnjávandamála kæranda. Kærandi sé greindur með slitgigt og innra brengl í hné.

C heilsugæslulæknir hafi sagt í fyrstu umsókn sinni að kærandi væri með áralanga sögu um verki í hnjám sem hann fengi reglulega sprautur við. Kærandi hafi verið speglaður á hægra hné X 2017 og í vinstra hné X sama ár. Þar hafi liðþófar verið lagaðir með skröpun. Kærandi segist þó aldrei hafa verið „verri en eftir þær aðgerðir“ og að hægra hnéð vilji „stundum svíkja“, verkir séu verri á kvöldin og nóttum og versni einnig við að aka bifreið. C segi jafnframt að kærandi sé með vökvabylgju í báðum hnjám, sé aumur í patellofemoralliðum og yfir báðum liðbilum. Hreyfiferlar séu eðlilegir en verkir við að beygja.

Í annarri umsókn C sé nánari lýsing á þeim skerðingum sem kærandi glími við í daglegu lífi sínu vegna verkja.

Í þriðju umsókn C segi: „Tekið af liðþófum og nabbar vegna slits hreinsaðir. Fyrir liggur rtg. gr um slitbreytingar í báðum hnjánum.“ Í þeirri umsókn fylgi niðurstöður úr röntgenmyndatöku af báðum hnjám frá því í X 2016:

„Ágætlega varðveitt liðbilshæð í hnjáliðum. Aðlægt mediala femur condylnum sést ílöng ávöl beinvala sem er um 12 mm að lengd. Það eru smávægilegar skerpingar á liðbrúnum patella ofan til í báðum hnjám. Það eru dálitlar nabbamyndanir við sinafestu ofan til ventralt á vinstri patella og smávægilegar kalkanir í neðsta hluta suprapatellar sinarinnar. Á tuberositas tibia í hægra hné sést smávægileg nabbamyndun í cranial átt en engin fragmentation.“

Þar fylgi einnig aðgerðarlýsing B bæklunarlæknis frá X 2017, en þar segi meðal annars: „Það er minimal slit medialt, slétta yfir liðbrjóskið. Það er slæm degenerativ ruptura í afturhorni mediala menisk sem ég hreinsa vel í burtu. Það er nokkur synovia í liðnum sem ég hreinsa einnig vel í burtu.“

Það er ljóst samkvæmt þriðju umsókninni sem hafi borist að kærandi sé með staðfestar slitbreytingar, „minimal slit medialt“. Þó að ekki sé hægt að fullyrða hvort einkenni sem hrjái kæranda séu vegna þessa „mimimal slits medialt“ eða vegna liðþófaröskunar sem lýst sé í niðurstöðum speglunar sé ljóst er að einkennin valdi kæranda langvarandi skerðingu á færni.

Á þeim grunni sé Sjúkratryggingum Íslands heimilt að samþykkja 70% greiðsluþátttöku í spelku. Stofnuninni beri að samþykkja nauðsynleg hjálpartæki samkvæmt reglum þar um og gæta hagkvæmni. Sótt hafi verið um Unloader One spelku sem sé öflug slitgigtarspelka sem sé framleidd sérstaklega fyrir slitgigtarvanda í öðru liðhólfi með því að aflasta það liðhólf. Svo öflugar spelkur séu ekki samþykktar nema í þeim tilfellum sem vægari spelkur dugi ekki til. Á þeim grunni hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að synja ætti umsókn um þessa tegund spelku og hafi það verið gert í samráði við E tryggingayfirlækni, með vísan til ákvæða reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja.

Í síðasta svarbréfinu sé kæranda bent á að skoða slitgigtarspelkur í samningi sem henta fyrir slitgigt á fyrri stigum og hafi honum jafnframt verið vísað til þeirra seljanda sem séu með samninga við Sjúkratrygginga Íslands.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í rökstuðningi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. ágúst 2018, segir að við mat á umsóknum sé litið til allra aðgengilegra upplýsinga, svo sem upplýsinga í umsókn, myndrannsókna og færnilýsinga sem og eldri mála. Mál séu metin á þeim grundvelli og samþykktar séu spelkur sem hæfi tilefni notkunar.

Miðað við þær upplýsingar sem hafi borist vegna kæranda sé ekki ábending fyrir notkun á öflugri slitgigtarspelku sem létti á álagi öðrum megin í lið, þ.e. á öðru liðhólfi eins og tilfellið sé með Unloader One B-2405 og Unloader One Lite UOL B-2555.

Tæplega 90 hnéspelkur séu í samningi á verðbilinu 12.000 – 368.000 og þeim sé ætlað að mæta mismunandi ástandi hnjáliðar. Við val á spelku þurfi að skoða umfang þess vanda sem henni sé ætlað að mæta og notandi þurfi að prófa hana til að tryggja að hún uppfylli þær þarfir sem henni sé ætlað. Algengt sé að hver notandi prófi mismunandi spelkur og í framhaldi sé tekin ákvörðun í samráði við stoðtækjafræðing um hvaða spelka henti.

Rétt sé að geta þess að starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands séu ekki meðferðaraðilar kæranda og því ekki það fagfólk sem eigi að ákveða spelkutegund. Nokkrar tegundir megi nefna sem mögulega lausn og hafi þær verið teknar í sambærilegum tilfellum. Það skuli þó áréttað að ávallt þurfi að máta spelkur, auk þess sem fjöldi annarra spelkna séu í samningi:

„B-2549 FormFit OA frá Össur

B-2018 Rebound KK frá Össur

061209ME4020, Medi - medi PT control, frá Stoð

061209DO0215, DonJoy – Reaction, frá Stoð

061209DO0432, DonJoy - "H" Buttress, frá Stoð“

Í nýrri umsókn, dags.10. júlí 2018, sé sótt um sömu spelku og áður, Unloader One Lite UOL B-2555. Með umsókn fylgi segulómunarrannsókn sem gerð hafi verið X 2018. Niðurstaða hennar hafi verið yfirfarin af E tryggingayfirlækni og F sjúkraþjálfara. Niðurstaða þeirra hafi verið á sömu lund og áður, þ.e. að hvorki sé þörf á svo öflugri spelku né heldur sé þörf á spelku sem opni annað liðhólfið.

Með bréfi, dagsettu 1. október sl. hafi úrskurðarnefnd velferðarmála sent til kynningar viðbótargögn sem borist hafi við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands vegna kvörtunar á afgreiðslu umsóknar um spelku.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. október 2018, kemur fram að stofnunin vilja upplýsa um að þann 28. ágúst 2018 hafi verið samþykkt slitgigtarspelka, svokölluð FormFit OA. Val á þeirri spelku hafi verið gerð í samráði við G, stoðtækjafræðing hjá H, og tegundin sé í samræmi við mat Sjúkratrygginga Íslands.

Í kjölfar niðurstöðu hafi G sent eftirfarandi upplýsingar í tölvupósti: „Ég hef haft samband við lækni viðkomandi notanda. Miðað við nýjustu niðurstöður rannsókna notanda er mitt mat:

• að prófandi er úrræði sem hefur þekktari áhrif á verk PF-lið ásamt kompression áhrifum um hnélið, frekar en úrræði líkt og Unloader.“

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á hnéspelkum.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur sé ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal útivistar og íþrótta.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Undir flokk 06 falla stoðtæki, þ.á m. spelkur. Í skýringu við þann flokk er að finna almennar reglur um spelkur. Þar koma fram eftirfarandi viðmiðanir um spelkur vegna slitbreytinga í liðum:

„Slitbreytingar í liðum eru flokkaðar í þrennt eftir alvarleika.

stig 1: grunur um slitbreytingar: engin greiðsluþátttaka.

stig 2: staðfestar slitbreytingar sem valda langvarandi skerðingu á færni: greitt 70%.

stig 3: mjög miklar slitbreytingar, aflaganir á liðum, slitgigt á mjög háu stigi sem skerðir færni mjög mikið: 100%.“

Í umsókn um styrk til kaupa á hnéspelku af gerðinni Unloader One fyrir hægra hné, dags. X 2018, úfylltri af C lækni, segir um sjúkrasögu kæranda:

„A hefur áralanga sögu um verki í hnjám. Hann er búinn að fá sprautur í hnén í fleiri skipti undanfarin ár. X 2018: „Speglun á hæ hné X og vi hné X – lagðir liðþófar – e-ð skrapað. Hnan kveðst aldrei hafa verið verri en eftir þær aðgerðir – hæ hnéð vill stundum svíkja. Hann kveðst verstur á kvöldin í nóttunni, þolir illa að aka bifreið – verður mjög slæmur. Hann er ekkert að vinna, var sagt upp, þegar hann kom úr veikindaleyfinu sl haust eftir speglanirnar. Það er svol vökvabylgja í báðum hnjám. Hann er mjög aumur í patellofemoralliðum bil og yfir báðum liðbilum. hann beygir að fullu, en lýsir þá verk. Hann fékk stera í hæ hnéð X og í vi hnéð X – fannst það ekkert verka. A hefur lagt mjög mikið á sig undanfarin ár til að haldast í vinnu, en hann er […]. Hann vann við [...], þar til hann missti starfið í X. Hnén eru mjög takmarkandi varðandi vinnugetu í dag og hann raunar þar á mörkum. Mjög líklegt er, að spelkur stuðli að vinnufærni og bæti daglega líðan. Vegna þessara verkja og verkja í baki, tekur A verkjalyf.“

Þá er í umsókninni einnig að finna eftirfarandi rökstuðning fyrir hjálpartækið:

„Ítrekun á beðni sem hefur tvívegis verið hafnað vegna ónógra upp., síðast 26.2. Farið í liðþófaaðgerðir á báðum hnjánum X og X. Tekið af liðþófum og nabbar vegna slits hreinsaðir. Fyrir liggur rtg um slitbreytingar í báðum hnjánum. Síðast teknar rtg. myndir í X 2016 í I: Röntgen bæði hné: Ágætlega varðveitt liðbilshæð í hnjáliðum. Aðlægt mediala femur condylum sést ílöng ávöl beinvala sem er um 12 mm að lengd. Það eru smávægilegar skerpingar á liðbrúnum patella ofan til í báðum hnjám. Það eru dálitlar nabbamyndanir við sinafestu ofan til ventralt á vinstri patella og smávægilegar kalkanir í neðsta hluta suprapatellar sinarinnar. Á tuberositas tibia í hægra hné sést smávæileg nabbamyndun í cranial átt en engin fragmentation. I aðgerðarlýsing – X 2017, J -læknir Sjúkdómsgreiningar Derangement of meniscus due to old tear or injury, M23.2 Primary gonarthrosis, bilateral, M17.0 Yfiraðgerð Hné liðspeglunaraðgerð, HNA01 Aðgerðir Partial excision of meniscus of knee; arthroscopic, NGSD11 Úrnám liðbrjósks úr hné að hluta, í liðspeglun, NGSF31 Partial synovectomy of knee; arthroscopic, NGSF11 Vinstra megin, ZXXA05 Almenn lýsing Sjúklingur er fræddur um hættur og möguleika aðgerðar og allar hugsanlegar komplikationir. Meðtekur þessar upplýsingar að því mér sýnist vel. Aðgerð er gerð við góðar aðstæður, það er svæfing, deyfing og uppdúkun. Byrja á að spegla liðinn. Það er minimal slit medialt, slétta yfir liðbrjóskið. Það er slæm degenerativ ruptura í afturhorni mediala menisk sem ég hreinsa vel í burtu. Það er nokkuð synovia í liðnum sem ég hreinsa einnig vel í burtu. Skola liðinn rækilega, deyfing í lok aðgerðar, steristrip og léttar umbúðir.“

Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. mars 2018, var umsókn kæranda synjað. Þar kemur fram að ný gögn gefi ekki ábendingu fyrir öflugri slitgigtarspelku sem létti á álagi öðrum megin í hnélið. Bent sé á aðrar spelkur í samningum við Sjúkratryggingar Íslands sem geti hentað fyrir slitgigt á fyrri á stigum. Í frekari rökstuðningi Sjúkratrygginga Íslands frá 10. ágúst 2018 kemur fram að tæplega 90 hnéspelkur séu í samningi sem ætlað sé að mæta mismunandi ástandi hnjáliðar. Við val á spelku þurfi að skoða umfang þess vanda sem henni sé ætlað að mæta og notandi þurfi að prófa hana til að tryggja að hún uppfylli þær þarfir sem henni sé ætlað. Nefnd eru dæmi um nokkrar tegundir sem mögulega lausn í tilviki kæranda sem hafi verið teknar í sambærilegum málum.

Með bréfi, dags. 4. júní 2018, gaf úrskurðarnefnd velferðarmála kæranda kost á að leggja fram læknisfræðileg gögn því til stuðnings að hann hefði þörf fyrir hnéspelku af gerðinni Unloader One. Þann 28. september 2018 bárust læknisfræðileg gögn, meðal annars læknabréf frá C, dags. X 2018. Í bréfinu segir að vegna mikilla einkenna kæranda og ráðlegginga bæklunarskurðlæknis hafi verið sótt stíft um spelku af þessari gerð og vísað er til meðfylgjandi bréfa frá lækninum. Meðfylgjandi voru meðal annars læknabréf frá J, dags. X 2017 og X 2017. Í fyrrnefnda bréfinu segir:

„A hringir í mig, er ekki orðinn nógu góður í hnénu. Það mætti reyna 1 injection af Lederspan í hnéð.

Ef það gengur ekki þarf hann bara að hvíla fram yfir áramót frá vinnu, hugsanlega nota spelku og jafnvel þyrfti hann þá Unloader spelku á hnéð.“

Í síðarnefndar bréfinu segir meðal annars svo:

„[…] sé ekki að ég geti gert meira fyrir hnén, ef þau slitna þarf hann að komast til prótesulæknis eða reyna Unloader spelku.“

Með bréfi, dags. 28. ágúst 2018, tóku Sjúkratryggingar Íslands nýja ákvörðun í máli kæranda og samþykktu 70% greiðsluþáttöku í kostnaði við slitgigtarspelku, FormFit OA.

Samkvæmt gögnum málsins var framangreind ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands tekin í kjölfar þess að tölvupóstur barst frá starfsmanni H um að kærandi hefði komið og prófað spelkur og niðurstaðan hafi verið að hann fengi FormFit spelkuna. Í gögnum málsins liggur fyrir tölvupóstur frá G, löggiltum stoðtækjafræðingi hjá H, frá X 2018 þar sem segir svo:

„Ég hef haft samband við lækni viðkomandi notanda. Miðað við nýjustu niðurstöður rannsókna notanda er mitt mat:

• að prófandi sé úrræði sem hefur þekktari áhrif á verk PF-lið ásamt kompression áhrifum um hnélið, frekar en úrræði líkt og Unloader.
• Endurmeta áhrif úrlausnar eftir 4-6 vikur við amk 6-8 tíma notkun daglega. Sit athugasemd vegna cystu.“

Með tölvupósti 15. október 2018 óskuðu Sjúkratryggingar eftir upplýsingum frá G um hver niðurstaða endurmatsins hefði verið og hvort spelkan væri að reynast sem skyldi. Í svari frá G sama dag segir meðal annars svo:

„Samkv. skráningu við endurk. er spelka að hjálpa notanda mikið við ADL. Almennur verkur lítill nú miðað við fyrri úrræði. Göngugeta betri að sama skapi. Miðað við þetta er hjálpartækið að virka út frá stoðtækjafræðilegum markmiðum. Já, lausn er að reynast sem skyldi.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði um styrk til kaupa á hnéspelku. Úrskurðarnefndin telur rétt að taka til skoðunar bæði niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands um rétt kæranda til 70% greiðsluþátttöku og synjun stofnunarinnar á greiðsluþátttöku í spelku af gerðinni Unloader One. Úrskurðarnefndin lítur til þess að samkvæmt 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur ráðherra heimild til þess að takmarka greiðsluþátttöku vegna kaupa á hjálpartækjum með ákvæðum í reglugerð. Í skýringum við flokk 06 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 er greiðsluþátttaka í hnéspelkum vegna slitbreytinga flokkuð í þrennt eftir alvarleika. Samkvæmt stigi 1 er engin greiðsluþátttaka þegar aðeins er grunur um slitbreytingar. Samkvæmt stigi 2 er 70% greiðsluþátttaka vegna staðfestra slitbreytinga sem valda langvarandi skerðingu á færni. Samkvæmt stigi 3 er 100% greiðsluþátttaka vegna mjög mikilla slitbreytinga, aflagana á liðum og slitgigtar á mjög háu stigi sem skerðir færni mjög mikið. Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi er með staðfesta slitgit en ekki að því marki að fallið geti undir stig 3. Ástand hans er því réttilega metið á stigi 2. Úrskurðarnefndin telur því að kærandi eigi rétt á 70% greiðsluþátttöku vegna kaupa á hnéspelku.

Kemur þá til skoðunar synjun stofnunarinnar á greiðsluþátttöku í spelku af gerðinni Unloader One. Líkt og áður hefur komið fram er það mat Sjúkratrygginga Íslands að kærandi hafi ekki þörf fyrir svo öfluga hnéspelku. Samþykkt hefur verið 70% greiðsluþátttaka í slitgigtarspelku af gerðinni FormFit OA. Fyrir liggur mat stoðtækjafræðings um að sú spelka virki fyrir kæranda út frá stoðtækjafræðilegum markmiðum. Kæranda var gefinn kostur á að leggja fram læknisfræðileg gögn því til stuðnings að hann hefði þörf fyrir hnéspelku af gerðinni Unloader One. Í læknabréfi frá C, dags. X 2018, segir að vegna mikilla einkenna kæranda og ráðlegginga bæklunarskurðlæknis hafi verið sótt stíft um spelku af þessari gerð. Í læknabréfi frá J, dags. X 2017, kemur fram að rétt sé að reyna Unloader spelku en það mat læknisins var ekki rökstutt sérstaklega.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar einungis þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að synja um greiðsluþátttöku í öflugri hnéspelku ef vægari úrræði duga til að leysa vandann. Að mati úrskurðarnefndar verður ekki ráðið af gögnum málsins að nauðsynlegt sé að kærandi noti spelku af gerðinni Unloader One heldur virðist FormFit spelka duga til. Með hliðjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. mars 2018 um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á Unloader One hnéspelkum staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. mars 2018 um að synja umsókn A, um styrk til kaupa á hnéspelkum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir