Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 378/2020

Miðvikudaginn 28. október 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 5. ágúst 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. ágúst 2020 um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 15. júní 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. ágúst 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. ágúst 2020. Með bréfi, dags. 6. ágúst 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 10. ágúst 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. ágúst 2020. Viðbótargagn barst frá kæranda 11. ágúst 2020 og var það sent Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. ágúst 2020. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir því að henni verði metin tímabundin örorka.

Í kæru kemur fram að kærandi eigi ekki rétt á endurhæfingarlífeyri þar sem hún eigi enn veikindarétt. Kærandi sé í 40% starfi en sé frá vinnu núna vegna veikinda. Kærandi hafi verið að draga úr vinnu í að verða X ár og hafi hvergi leitað réttar síns fyrr en núna þar sem hún sjái ekki fyrir endann á heilsuleysinu. Kærandi trúi varla að hún eigi engan rétt eingöngu vegna þess að hún hafi ekki gert neitt þegar hún hafi jafnt og þétt dregið úr vinnu og enginn hafi bætt henni upp tekjumissinn. Kærandi muni að minnsta kosti næstu þrjú árin reyna að ná bata. Kærandi sé á biðlista eftir endurhæfingu hjá Reykjalundi.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og reglugerð um framkvæmd endurhæfingarlífeyris nr. 661/2020. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi. Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi 15. júní 2020 sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun ríkisins. Með bréfi, dags. 5. ágúst 2020, hafi henni verið tilkynnt að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku hennar þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd, sbr. 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað. Kæranda hafi hins vegar verið bent á reglur er varði endurhæfingarlífeyri og hún hvött til að hafa samband við heimilislækni sinn til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem séu í boði.

Í læknisvottorði, dags. 22. júní 2020, sem hafi fylgt með umsókn, komi fram að kærandi sé X árs kona sem sé að glíma við heilkenni verkjavandamála, þreytu og langþreytu ásamt svefntruflunum. Heimilislæknir telji kæranda klínískt vera með vefjagigt en hún hafi ekki fengið þá greiningu áður. Hún hafi verið lengi í sjúkraþjálfun með takmörkuðum árangri. Kærandi geti ekki gengið lengra en einn kílómetra og hún geti illa synt eða hjólað vegna verkja.

Eins og áður segi sé Tryggingastofnun heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Þeirri heimild hafi verið beitt í þessu máli þar sem gögn málsins bendi eindregið til þess að endurhæfing undir stjórn fagaðila sé best til þess fallin að styðja að aukinni starfshæfni kæranda.

Kærandi hafi lagt fram umsókn um endurhæfingarlífeyri þann 5. ágúst 2020 sem sé nú til meðferðar hjá Tryggingastofnun í samræmi við ákvæði laga og reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og vísa þess í stað á viðeigandi úrræði innan ramma reglna um endurhæfingarlífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. ágúst 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 22. júní 2020. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Svefntruflun

Fibromyalgia

Congenital acetabular dysplasia]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir:

„Er með þekkta hip dysplasiu, fór úr lið […]. Var þá í strekk á spítala í lengri tíma. Er með vaxandi einkenni vinstri mjöðm meira en hægri.

Er með verki áframþrátt f spelku, þjálfun og verkjalyf.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir:

„X ára gömul kona sem er að glíma við heilkenni verkjavandamála, þreyta og langþreyta ásamt svefntruflun. Kveðst alltaf vera slöpp.

Var í PAO (periacetabluar osteotomy aðgerð í C nýverið, vegna dysplasiu í mjöðm. En hún er ekki orðin fullgóð af verkjum í þessari mjöðm sem hefur lengi verið að plaga hana. Er með dreifða verki, mjóbaksverki.

Hún er í vinnu en í hlutastöðu og ræður ekki við fulla vinnu sökum heilsubrests.

Óskar hún því eftir örorkumati.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir í vottorðinu:

„Hitti hér D lækni 13.5. sl. en hann er nú í leyfi.

Undirritaður hefur ekki hitt hana.

Hann taldi hana klínískt vera með vefjagigt en hún hefur ekki fengið þá greiningu áður.

Hún tekur gabapentin 600mgx3 - en finnst hefðbundin verkjalyf (panodil +ibufen) ekki gagnast. Verið lengi í sjúkraþjálfun með takmörkuðum árangri. Getur ekki gengið lengra en 1km og illa synt eða hjólað vegna verkja.“

Í vottorðinu kemur fram það mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær að hluta en að búast megi við að færni hennar aukist eftir læknismeðferð eða með tímanum.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hún eigi í erfiðleikum með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja. Hvað varðar andlega færni greinir kærandi frá því að hún sé með kvíða sem hún taki Sertral við.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum toga. Af gögnum málsins má ráða að kærandi hefur ekki verið í starfsendurhæfingu. Í fyrrgreindu læknisvottorði B kemur fram að búast megi við að færni kæranda aukist eftir læknismeðferð eða með tímanum. Greint er frá því í kæru að kærandi sé á biðlista eftir að komast að hjá Reykjalundi. Þá telur úrskurðarnefndin að ekki verði ráðið af læknisfræðilegum gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Bent er á að heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð að tilteknum skilyrðum uppfylltum. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á starfsendurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Í kæru kemur fram að kærandi eigi ekki rétt á endurhæfingarlífeyri þar sem hún eigi enn veikindarétt. Úrskurðarnefndin telur ekki rétt að fella hina kærðu ákvörðun úr gildi með vísan til framangreindrar málsástæðu kæranda, enda telur úrskurðarnefndin endurhæfingu ekki fullreynda í tilviki kæranda og skýrt kemur fram í 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. ágúst 2020 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir