Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 502/2024

Miðvikudaginn 4. desember 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 10. október 2024, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. október 2024 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með tölvupósti þann 7. október 2024 sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferðar frá B til Reykjavíkur og til baka 4. október 2024. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 8. október 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að umsóknin félli ekki undir reglugerð nr. 1140/2019 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands. Í bréfinu kemur fram að greiðsluþátttaka í ferðakostnaði sé háð því að um sé að ræða meðferð sem Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í að greiða hjá þeim aðilum sem stofnunin sé með samning við. Enginn samningur sé vegna stoðtækjaþjónustu hjá C og því hafi ekki verið heimilt að samþykkja ferðakostnað vegna ferðar þann 4. október 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. október 2024. Með bréfi, dags. 15. október 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 29. október 2024. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 31. október 2024, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands.

Í kæru er tekið fram að kærandi hafi fengið samþykki frá Sjúkratryggingum Íslands um fulla kostnaðarþátttöku vegna sérstakrar og sérsmíðaðrar spelku sem hann þurfi nauðsynlega á að halda til að geta sinnt starfi sínu. Til þess að geta fengið sérsmíðaða spelku hafi kærandi þurft að fara þrisvar í mátun vegna hennar hjá C. Þetta sé ekki í leiðinni fyrir kæranda þar sem hann búi á B og C sé staðsett í Reykjavík. Hann sé ekki að fara fram á að fá greidda nema eina ferð af þessum þremur.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist umsókn um greiðslu ferðakostnaðar innanlands frá kæranda vegna ferðar þann 4. október 2024. Sótt hafi verið um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferða frá heimili kæranda á B til C stoðtækjaþjónustu í Reykjavík. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. október 2024, hafi beiðni kæranda verið synjað um greiðslu ferðarinnar sem sótt hafi verið um.

Fram kemur að synjunin byggi á reglugerð nr. 1140/2019. Ákvæði 2. gr. reglugerðarinnar taki til greiðslu ferðakostnaðar. Þar segi í 1. mgr. að þurfi sjúkratryggður að leita sér óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar utan heimabyggðar á opinberum sjúkrastofnunum eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins þar sem sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði sjúkratryggðra, ýmist á grundvelli samnings eða gjaldskrár Sjúkratrygginga Íslands taki stofnunin þátt í ferðakostnaði hans.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands samræmist það ekki orðalagi reglugerðarinnar að greiða umræddan ferðakostnað. Samkvæmt ferðakostnaðarreglugerð sé greiðsluþátttaka stofnunarinnar í ferðakostnaði háð því að um sé að ræða meðferð sem Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í að greiða, ýmist á grundvelli samnings eða gjaldskrár Sjúktrygginga Íslands. Stoðtækjafræðingar hjá C séu ekki á samningi við Sjúkratryggingar Íslands og því ekki heimilt að samþykkja ferðakostnað vegna ferðar kæranda til stoðtækjaþjónustu C þann 4. október 2024.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt sé fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 1140/2019, með síðari breytingum.

Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 taka Sjúkratryggingar Íslands þátt í ferðakostnaði, þurfi sjúkratryggður að leita sér óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar utan heimabyggðar á opinberum sjúkrastofnunum eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins þar sem sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði sjúkratryggðra, ýmist á grundvelli samnings eða gjaldskrár Sjúkratrygginga Íslands.

Í tölvupósti kæranda frá 7. október 2024 þar sem sótt er um ferðakostnað segir svo:

„Góðan dag ég þurfti að fá sérsmíðaða spelku vegna mikið skaddaðs fótar og þurfti þessvegna að fara í mátun til Reykjavíkur frá B og fór ég akandi.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á hvort kærandi uppfylli skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019, sbr. 1. mgr. 30. gr. laga um sjúkratryggingar um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Það mat er byggt á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Úrskurðarnefndin lítur til þess að samkvæmt fyrrnefndri 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku í ferðakostnaði að um sé að ræða meðferð hjá aðila sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða.

Ráðið verður af gögnum málsins að tilgangur ferðar kæranda hafi verið að fara til C í mátun vegna kaupa á sérsmíðaðri hnéspelku. Fyrir liggur að stoðtækjafræðingar hjá C eru ekki á samningi við Sjúkratryggingar Íslands. Þrátt fyrir að Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt greiðsluþátttöku vegna kaupa á umræddri spelku var ekki um að ræða greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í þjónustu stoðtækjafræðings og er því ljóst að kærandi uppfyllir ekki skilyrði fyrir greiðsluþátttöku í ferðakostnaði samkvæmt 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. október 2024 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson