Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 601/2024

Miðvikudaginn 5. febrúar 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, sem barst 23. nóvember 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. september 2024 á umsókn um þátttöku í kostnaði við tannlækningar.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 28. júní 2024, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. september 2024, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki væri unnt að greina orsakasamband milli krabbameinsmeðferðar og núverandi tannvanda kæranda.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. nóvember 2024. Með bréfi, dags. 27. nóvember 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 20. desember 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 2. janúar 2025. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannlækningar. Kærandi hafi farið í mjög stóra og viðamikla aðgerð á hálsi þar sem allir eitlar og munnvatnskirtlar vinstra megin hafi verið fjarlægðir. Hann hafi í framhaldinu farið í 35 geislameðferðir á hálsi, kjálka og munni. Þá hafi kærandi farið í langa meðferð í súrefnistankinum þar sem það hafi þurft að fjarlægja tönn, fyrst í fjórar vikur og svo í tvær vikur eftir tanntöku. Eftir meðferðina hafi kærandi glímt við mikinn þurrk í munni, breytt bragðskyn, auk þess sem tennur hafi verið að brotna. Munnvatnssýnataka hafi síðast verið lögð til grundvallar synjun.

Kærandi telji mjög óheppilegt að B tannlæknir sé sá eini sem sjái um munnvatnssýnatöku þar sem C skurðlæknir og sá sem hafi stjórnað krabbameinsmeðferðinni hafi látið kæranda hætta hjá B á sínum tíma vegna ófullnægjandi meðferðar. Kærandi óski því eftir að Sjúkratryggingar Íslands taki málið upp að nýju og taki þátt í tannlæknakostnaði.

II. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi þann 28. júní 2024 móttekið umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við gerð tannplanta og plantakrónu á miðframtönn hægra megin í efri góm (svæði 11) og tannplanta, plantakróna og milliliða í brú vegna brúarsmíði á framtennur og hliðarframtennur í neðri góm (svæði 32, 31, 41 og 42) auk úrdráttar tilsvarandi eigin tanna. Með ákvörðun, dags. 12. september 2024, hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim forsendum að ekki væri unnt að greina orsakasamband milli krabbameinsmeðferðar, þar með talið geislameðferðar árið 2016, og núverandi tannvanda kæranda.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 766/2024 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar. Í 9. gr. reglugerðarinnar sé kveðið á um heimild Sjúkratrygginga Íslands til greiðsluþátttöku vegna tannlækninga sem nauðsynlegar séu til að koma í veg fyrir alvarlegar afleiðingar sýkinga í tönnum og tannvegi á heilsu ónæmisbældra sjúklinga. Í 8. tölul. 11. gr. reglugerðarinnar sé kveðið á um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla, slysa eða sjúkdóma svo sem alvarlegra tannskemmda sem leiði af varanlega alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu, til dæmis í kjölfar geislameðferðar.

Kærandi tilheyri ekki neinum þeirra hópa sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita sé þá hvort hann eigi rétt samkvæmt 2. málsl. greinarinnar. Þar sem ákvæði 2. málsl. sé undantekning frá þeirri meginreglu að aðeins börn og lífeyrisþegar eigi rétt á kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga beri að túlka ákvæðið þröngt.

Kærandi hafi sótt um gerð tannplanta og plantakrónu á miðframtönn hægra megin í efri góm og tannplanta, plantakróna og milliliða í brú vegna brúarsmíði á framtennur og hliðarframtennur í neðri góm auk úrdráttar tilsvarandi eigin tanna.

Við afgreiðslu málsins hafi verið lagt mat á tannvanda kæranda, byggt á innsendum gögnum frá árunum 2016 til 2024, það er yfirlitsröntgenmyndum af tönnum kæranda og læknabréfum. Sjúkratryggingar Íslands hafi greitt nauðsynlega almenna tannlæknismeðferð vegna tannvanda kæranda á árunum 2016 til 2020 á grundvelli 9. og 11. gr. þágildandi reglugerðar.

Í læknabréfi sérfræðilæknis, dags. 25. júní 2020, hafi komið fram upplýsingar um sjúkdóm kæranda. Í læknabréfi munnlyflæknis, dags. 3. september 2024, hafi komið fram að um vægan munnþurrk væri að ræða og óörvað munnvatnsflæði hafi mælst 0,2 ml/mín, sem teljist eðlilegt. Af yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda frá árinu 2016 megi sjá að hann sé með allar tennur fyrir utan 12 ára jaxl auk endajaxls vinstra megin í efri gómi og 12 ára jaxl vinstra megin og endajaxl hægra megin í neðri gómi. Nauðsynlegt hafi reynst að fjarlægja endajaxl vinstra megin í neðri gómi auk aftari forjaxls (rótar) hægra megin í efri gómi, aftari forjaxls hægra megin í neðri gómi og sex ára jaxls vinstra megin í neðri gómi vegna sýkingarhættu áður en krabbameinsmeðferð hafi hafist. Einnig hafi reynst nauðsynlegt að fjarlægja 12 ára jaxl hægra megin í neðri gómi og aftari forjaxl vinstra megin í efri gómi vegna tannvanda árið 2018.

Af ódagsettri yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda sem hafi verið send með umsókn, móttekinni 28. júní 2024, sem virðist sama breiðmynd og hafi verið send með umsókn árið 2020, auk ódagsettra tannrótarmynda, virðist meðferð á framtannasvæði tímabær þar sem fyrri viðgerðir (rótfyllingar/tannfyllingar) frá 2020 hafi gefið sig. Hins vegar sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé unnt út frá fyrirliggjandi gögnum að greina orsakasamband milli núverandi tannvanda og krabbameinsmeðferðar, þar með talið geislameðferðar árið 2016. Í ljósi þeirrar meðferðar sem hafi verið metin nauðsynleg og tímabær og lokið árið 2020 hafi frekara niðurbrot tannanna undanfarin fjögur ár sem nú krefjist úrdráttar framtanna, auk ísetningu planta og smíði fastra tanngerva, ekki skýr orsakatengsl við áðurnefndan sjúkdóm í ljósi þess að ekki sé um að ræða viðvarandi alvarlegan munnþurrk í kjölfar sjúkdóms.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki unnt að greina orsakasamband milli núverandi tannvanda kæranda og krabbameinsmeðferðar, þar með talið geislameðferðar árið 2016, í ljósi þess að ekki sé um að ræða viðvarandi alvarlegan munnþurrk í kjölfar sjúkdóms. Tannvandi kæranda uppfylli þar af leiðandi ekki skilyrði 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar er nr. 766/2024.

Kærandi tilheyrir ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hann kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 766/2024 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla, sbr. þó 12. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna, þ.m.t. endajaxla, sem tengdar eru meini (cystu eða æxli), kjálkabeindrepi, eða vegna kjálkafærsluaðgerðar.

4.    Tanna, annarra en endajaxla, sem líklegar eru til þess að valda skaða á nærliggjandi fullorðinstönnum eða stoðvefjum þeirra eða hindra uppkomu þeirra.

5.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

6.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.

7.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við 12 ára jaxla.

8.    Alvarlegra tannskemmda, framan við 12 ára jaxla sem leiða af varanlega alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrenssjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

9.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 766/2024. Í umsókn D tannlæknis um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, dags. 27. júní 2024, er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„A greindist með krabbamein 2016 í tungurótinni með eitlameinvarpi vinstra megin í hálsi sjá vottorð frá C sérfræðilækni. Vegna flókinnnar meðferðar og miklla lyfja er hann með mikinn munnþurk og hefur tannheilsu hans hrakað mikið á þessum árum.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins sem eru m.a. . afrit af yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum, læknabréf og niðurstöður munnvatnsrannsóknar en samkvæmt síðastnefndu gagni telst munnvatnsflæði eðlilegt. Er því ekki um skerta munnvatnsframleiðslu að ræða, sbr. fyrrgreindur 8. tölulið 11. gr. reglugerðar nr. 766/2024. Að mati nefndarinnar verður þar að auki ekki séð að svo alvarleg vandamál hafi verið til staðar eða yfirvofandi í eða við tennur kæranda, sem bregðast þurfti við, að þau gætu talist sambærileg við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.–8. tölulið. Því á 9. töluliður ekki heldur við um kæranda. Ljóst er því, að mati úrskurðarnefndarinnar, að greiðsluþátttaka getur ekki fallið undir 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar þar sem ákvæðið á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Heimild til greiðsluþátttöku í kostnaði við gerð tannplanta og plantakrónu á miðframtönn hægra megin í efri góm (svæði 11) og tannplanta, plantakróna og milliliða í brú vegna brúarsmíði á framtennur og hliðarframtennur í neðri góm (32, 31, 41 og 42) auk úrdráttar tilsvarandi eigin tanna er því ekki fyrir hendi.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga kæranda. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson