Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 415/2024

Miðvikudaginn 20. nóvember 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 5. september 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. ágúst 2024 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en láta fyrra mat um tímabundinn örorkustyrk standa óbreytt.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 3. nóvember 2023. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 9. nóvember 2023, var umsókn kæranda synjað en kæranda var veittur örorkustyrkur frá 1. febrúar 2024 til 31. janúar 2026. Kærandi sótti um örorkulífeyri að nýju 14. ágúst 2024. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. ágúst 2024, var umsókn kæranda synjað en fyrra mat um tímabundinn örorkustyrk látið standa óbreytt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. september 2024. Með bréfi, dags. 10. september 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 2. október 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. október 2024. Athugasemdir bárust frá kæranda 16. október 2024 og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 30. október 2024. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi ekki getað unnið síðan í desember 2011. Hún hafi farið í greiningu hjá Þraut og í framhaldinu í endurhæfingu hjá þeim. Þeirra mat hafi verið að kærandi væri ekki endurhæfanleg til starfa. Þrátt fyrir það hafi kæranda ítrekað verið synjað um örorkulífeyri af Tryggingastofnun ríkisins. Í desember 2021 hafi kærandi komist í læknisskoðun hjá lækni á vegum Tryggingastofnunar eftir að hafa sótt um örorku. Eftir það viðtal hafi kærandi verið gjörsamlega niðurbrotin vegna dónalegrar framkomu læknisins og hún hafi ekki fengið sanngjarnt læknisfræðilegt mat. Niðurstaðan hafi verið 50% örorkumat hjá Tryggingastofnun. Kærandi hafi sótt aftur um örorku og reynt að fá annað læknisviðtal en alltaf fengið synjun, nú síðast í ágúst 2024.

Í athugasemdum kæranda rekur hún sína sögu frá desember 2011 til ágúst 2024. Þá segir að kærandi hafi nánast alltaf komið að lokuðum dyrum alls staðar og hún sé orðin miklu verr stödd andlega en þegar hún hafi byrjað í því ferli að vinna í eigin heilsu. Kærandi sé komin með mikinn heilsukvíða og kvíða við að fara til læknis eða eiga við heilbrigðiskerfið og Tryggingastofnun. Margir horfi á kæranda sem vel útlítandi unga konu og haldi því að það geti ekki verið neitt að henni þar sem hennar sjúkdómar séu ósýnilegir. Stressið, óvissan og vinnan við að standa í þessu sé engan vegin gerleg fyrir fólk eins og hana. Þetta hafi einnig verið mjög erfitt fyrir fjölskyldu kæranda. Kærandi hafi ekkert getað unnið frá árinu 2011 og sé því fjárhagslega háð manninum sínum sem enginn ætti að þurfa að vera. Kærandi óski að minnsta kosti eftir að fá nýtt læknismat ef mál hennar sé ekki nægjanlega sterkt til þess að hún komist beint á örorkulífeyri.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 14. ágúst 2024, en hafi verið synjað með bréfi, dags. 27. ágúst 2024, með vísan til þess að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals um örorkumat. Færni til almennra starfa hafi hins vegar talist skert að hluta og kæranda hafi því verið veittur örorkustyrkur, 50% örorka til 31. janúar 2026.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, ásamt síðari breytingum, þeim sem séu metnir til a.m.k. 75 % örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli, sbr. 2. mgr. 25. gr. laganna.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar þeim sem fái örorku sína metna a.m.k. 50%. Slíkan styrk skuli enn fremur veita þeim sem uppfylli skilyrði 1. mgr. og stundi fullt starf ef örorkan hafi í för með sér verulegan aukakostnað.

Samkvæmt 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat meti tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999 segi að þegar umsókn um örorkulífeyri og fullnægjandi læknisvottorð hafi borist Tryggingastofnun sendi stofnunin umsækjanda að jafnaði staðlaðan spurningalista. Örorkumat sé unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þyki læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla.

Við mat á örorku sé byggt á örorkustaðli sem fylgi með reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.  Með staðlinum sé ætlað að meta færni umsækjanda og bæði líkamlegir og andlegir þættir séu lagðir til grundvallar. Til að uppfylla læknisfræðileg skilyrði um örorkulífeyri þurfi umsækjandi að fá 15 stig samanlagt í mati á líkamlegri færniskerðingu eða 10 stig í mati er varði andlega færni.  Þó nægir að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig til þess að uppfylla skilyrði um örorkulífeyri. 

Við mat á örorku hafi kærandi verið metin með áframhaldandi örorkustyrk (50% örorka) til 31. janúar 2026.  Þá komi einnig fram í synjunarbréfi stofnunarinnar að framlögð gögn breyti ekki því mati og því standi fyrra örorkumat óbreytt, en kærandi hafi áður verið metinn með 50% örorku og gildistími örorkumats hafi verið ákveðinn frá 1. febrúar 2024 til 31. janúar 2026, sbr. bréf Tryggingastofnunar frá 9. nóvember 2023.

Þá hafi kærandi einnig fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun.

Við mat á umsókn um örorkulífeyri styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Við örorkumat hafi legið fyrir umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 14. ágúst 2024, læknisvottorð, dags. 1. ágúst 2024 og spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 15. ágúst 2024.

Í læknisvottorði frá 1. ágúst 2024 komi meðal annars fram að kærandi sé tveggja barna móðir og sé ólétt af þriðja barni.  Hún búi með eiginmanni í eigin húsnæði.  Hún sé óvinnufær vegna vefjagigtar og grunur væri einnig um ME. Þá sé hún einnig með aðra sjúkdóma. Fram komi í spurningarlista frá kæranda að hún sé haldin þunglyndi og sé með mikinn kvíða og fái oft kvíðaköst.  Hún þjáist af miklum heilsukvíða og sé á biðlista eftir að komast að hjá sálfræðingi í gegnum mæðravernd þar sem hún sé nýbúin að eignast barn.

Þá komi fram í umsögn sjúkraþjálfara á B sjúkraþjálfun, dags. 9. febrúar 2022, að kærandi hafi skert úthald og fundið fyrir stoðkerfisverkjum og strðleika.  Hún hafi síðast verið við störf árið 2011 en hætt í desember það ár vegna langvarandi þreytu og verkja sem hafi verið farnir að hafa veruleg áhrif á daglegt líf hennar og hún hafi ekki haldist í vinnu síðan. Tíð mígreniköst, stoðkerfisverkir og þreyta hafi truflað hana mest við daglegt líf. Vorið 2019 hafi kærandi farið í gegnum mat og greiningu hjá Þraut sem sérhæfi sig í greiningu og mati á vefjagigt og verkjavanda.  Hún hafi verið greind þar með vefjagigt og mikla verkjanæmingu.

Í skoðunarskýrslu læknis, dags. 4. janúar 2022, sé dæmigerðum degi lýst á þann hátt að hún sofi vel en eigi erfitt með að sofna og sofi frekar laust og vakni oft vegna verkja. Þá leggi hún sig yfir daginn en fari daglega út í göngutúra og gangi þá í um 20 mínútur. Hún fari til sjúkraþjálfara og geri æfingar og teygjur. Hún keyri bíl og hafi alltaf eitthvað fyrir stafni.  Kærandi geri enga handavinna þar sem hún fái verki í hendurnar. Hún horfi á sjónvarp, hlusti á útvarp en lesi ekki bækur þar sem hún eigi erfitt með að einbeita sér og hlusti því frekar á hlaðvörp. Helstu áhugamál séu hundar en kærandi eigi fjóra hunda og sé með stóran garð.  Hún sinni sumum heimilisstörfum en geti ekki ryksugað eða vaskað upp þar sem hún fái þá í bakið. Kærandi geti eldað mat og fari með manni sínum að kaupa í matinn. Hún geti sett þvott í þvottavél. Hún fari að hitta fólk þó aðallega fjölskylduna og vinkonu sína en áður hafi hún verið í saumaklúbb.

Það sé niðurstaða sjálfstæðs mats Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar til þess að vera metinn til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar en að skilyrðum til greiðslu örorkustyrks sé fullnægt. Þá sé það einnig niðurstaða Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Áður hafi kærandi verið metin með 50% örorku frá 1. janúar 2022 til 31. janúar 2024. Í eldra læknisvottorði hafi verið lýst stoðkerfiseinkennum og geðrænum vanda auk fleiri kvilla. Þar virtist um að ræða sömu einkenni og áður hafi verið lýst og ekki væri séð að teljandi breyting hefði orðið. Því hafi verið metið að skilyrði örorkustyrks ættu enn við og örorka hafi verið metin í samræmi við það.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. 27. ágúst 2024, hafi verið rétt ákvörðun með tilliti til þeirra gagna sem hafi legið fyrir er matið hafi farið fram. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 27. ágúst 2024, þess efnis að synja kæranda um örorkulífeyri og að ákvörðun um örorkustyrk verði staðfest. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk vegna tímabilsins 1. febrúar 2024 til 31. janúar 2026. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 1. ágúst 2024. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„WOLFF-PARKISON-WHITE-HEILKENNI

ERYTHEMA MULTIFORME, UNSPECIFIED

ANXIETY NOS

DEPRESSION NOS

MIGRAINE, UNSPECIFIED

PSORIASIS, UNSPECIFIED

VEFJAGIGT

JÁRNSKORTUR

SLAPPLEIKI

ÞREYTA

MJÓBAKSVERKIR (LUMBAGO)

GRINDARLOS Á MEÐGÖNGU

GYLLINÆÐ Í ÞUNGUN

ANNAR KLÁÐI“

Um fyrra heilsufar segir:

„X ára 2 barna móðir, ólétt af 3 barni. Hefur verið óvinnufær síðan 2011. Vegna krónískra verkja. Fór til gigtarlæknis árið 2018 og greindist þar með vefjagigt, fór svo árið 2019 í formlega greiningu hjá Þraut og greindist þar með svæsna vefjagigt, og þótti óstarfsendurhæfanleg. Sótt hefur verið um hjá Virk nokkrum sinnum en henni neita meðferðar þar þar sem hún er talin vera of slæm fyrir þeirra prógram.

Fór á örorku árið 2021, en hefur bara verið á örorkustyrk. Hún hefur þó verið 100% óvinnufær allann þennann tíma og hefur ekki geta stundað vinnu síðan 2011.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„X ára kona með vefjagigt, Hefur verið óvinnufær síðan 2011. Vefjagigtargreining árið 2019. Örorka síðan 2021. Núna versnun í einkennum vegna meðgöngu, er komin X vikur á leið. Ofan á þekkta verki hjá henni er hún núna líka með grindarlos vegna meðgöngu og gyllinæð. Einnig er hún með lágann blóðþrýsting, er venjulega 97/61mmHg. Þó er blóðþrýstingur búinn að hækka mikið seinustu mánuði og er hún undir eftirlit vegna gruns um byrjandi meðgöngueitrun.

Er einnig með gallstasa, vegna meðgöngu, er á lyfjum við því og er undir eftirliti ljósmæðra/fæðingarlækna. Ráðgerð gangsetning í næstu viku vegna þessa.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær síðan 1. desember 2011.

Einnig liggja fyrir gögn vegna eldri umsókna kæranda. Í læknisvottorði D, dags. 3. nóvember 2023, segir svo um fyrra heilsufar:

„Fær oft mígreniköst eða að meðaltali 2-3 x í mánuði nú. Hefur þurft að leita á bráðamóttöku á Selfossi í þeim köstum. Þá hafa blæðingar verið mjög ríkulegar og þá lækkað í hemóglóbíni, t.d. í síðasta mánuði 94. Þolir illa getnaðarvarnartöflur og prófað Cyklokapron en þær fóru einnig illa í hana. Hefur ekki viljað nota lykkjuna þar sem hún stefnir að frekari barneignum. Fór í magaermisaðgerð vorið 2021. Í kjölfarið bar á palpitationum og í rannsókn hjá hjartalækni vegna þess en engin meðferð.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„A lýsir miklum verkjum í líkamanum sem haf verið viðvarandi síðan á unglingsárum og þó komið í bylgjum. Samfara verkjunum mikil þreyta, migreni, stirðleiki og léleg gæði svefns. Andlegar fleiðingar eru kvíðaeinkenni og á tímu þunglyndi.

Heilaþoka og neikvæðar hugsanir. Fór í greinigu hjá Þraut 2019 og reyndist með útbreidda verkjanæmingu og fékk vefjagigtargreingu sem hún hafði einnig fengið hjá E gigtarlækni áður.

Send á sínum tím atilvísun til VIRK en fékk synjun.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Blóðþrýstingur 110/65 og púls 68 sl/min regl.

Hjarta- og lungnahlustun eðl.

Eymsli við þreifingu á týpískum fibromyalgiu punktum.“

Í læknisvottorði D, dags. 15. október 2021, segir um heilsuvanda og færniskerðingu nú:

„Alla tíð verið með dreift erfitt verkjaheilkenni, verkir sem að liggja í fótum, kringum mjaðmir, baki, höndum, upphandleggjum, herðum og höfði. Samfara mikilli þreytu og erfiðleikum varðandi úthald og síðan svefn. Mjög snertiviðkvæm. Sjá a.ö.l. fyrri vottorð.

Verið í meðferð hjá Þraut og síðan endurhæfingu með sjúkraþjálfun, sálfræðitímum, göngu o.fl í langan tím aen ekki færst nær vinnumarkaði. Hafnað um starfsendurhæfingu hjá VIRK.

Greinist með WPW nú í haust. Hjartsláttarónot og síðan sl. sumar, hefur verið að finna fyrir því reglulega síðan. Hefur tekið eftir því að hvíldarpúlsinn hjá henni er stundum á milli 90 og 105 og hefur farið svo hátt upp í 150 við minnstu hreyfingu. Á stundum erfitt með að sofa á nóttunni vegna hjartsláttarónota og hefur fundið þunga fyrir brjósti og smá sting í vinstri brjóstkassa af og til. Versnar stundum við djúpa öndun og svo einnig hjartsláttaróþægindi þegar hún hefur fundið fyrir aukaslögum. Ekki yfirliðatilfinning, né yfirlið en verður stundum eins og hún kallar light headed. Ekki aukin mæði, eða þrekleysi sérstaklega núna en hefur verið þreklaus nánast alla tíð. Það eru engin hjartavandamál í fjölskyldunni, reykir ekki og drekkur áfengi í hófi. Er í uppvinnslu á vegum hjartalæknis.“

Í bréf F sálfræðings, dags. 18. nóvember 2020, segir meðal annars svo:

„Andlegar afleiðingar eru kvíðaeinkenni, lágt sjálfsmat, heilaþola, neikvæðar hugsanir sem einkennast af lágu sjálfsmat og dómhörku í eigin garð, pirringur og depurð og eru þessar afleiðingar mjög hamlandi í daglegu lífi. Niðurstöðu matslista styðja þessa frásögn og endurspegla vanlíðan. Samkvæmt spurningalista Burns á þunglyndi og kvíða mælist A með alvarlegt þunglyndi og óhemjumikinn kvíða eða felmtursröskun.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún verði verkjuð við að sitja í stól í lengri tíma. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að á slæmum dögum þurfi hún að styðja sig við þegar hún standi upp og ef hún standi of hratt upp fái hún oft svima. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún geti ekki kropið en geti beygt sig niður. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún verði verkjuð á að standa lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að hún þurfi að styðja sig við og ekki fara of geyst því hjartað fari á fullt og hún geti fengið svima. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að hún fái mikla verki í hendur, handarbak og fingur og geti því ekki prjónað lengur eða spilað á gítar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún geti ekki borið þunga hluti. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með sjón þannig að sjónin bagi hana ekki en hún fái oft sjóntruflanir og mígreni við mikla birtu eða rafmagnsljós. Kærandi svarar spurningu um hvort hún eigi í talerfiðleikum þannig að í mígrenikasti eigi hún erfitt með að tjá sig og finna réttu orðin. Hún eigi erfitt með að halda einbeitingu í samræmi og verði mjög þreytt við að tala við fólk. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða þannig að hún sé þunglynd, með mikinn kvíða og fái kvíðaköst. Kærandi sé að glíma við mikinn heilsukvíða og sé á biðlista eftir að komast að hjá sálfræðingi í gegnum mæðravernd þar sem hún sé nýbúin að eignast barn.

Skýrsla G skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 30. desember 2021. Hvað varðar líkamlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Skoðunarlæknir telur að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Skoðunarlæknir telur að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem hefði ekki angrað hana áður en hún varð veik. Að mati skoðunarlæknis átti andlegt álag þátt í að kærandi lagði niður starf. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Heilsufars- og sjúkrasögu er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Sjúkrasaga úr læknisvottorðum:   Psoriasis í hársverði. Fær oft frunsur og ef þær ná sér á strik hún erythema multiforme. Greind með þunglyndi, mikinn kvíða og felmturröskun. Sálfræðitímar 2019-2020. Saga um migreniköst. Alla tíð verið með dreift erfitt verkjaheilkenni, verkir sem að liggja í fótum, kringum mjaðmir, baki, höndum, upphandleggjum, herðum og höfði. Samfara mikilli þreytu og erfiðleikum varðandi úthald og síðan svefn. Mjög snertiviðkvæm. Sjá a.ö.l. fyrri vottorð. Verið í meðferð hjá Þraut og síðan endurhæfingu með sjúkraþjálfun, sálfræðitímum, göngu o.fl í langan tíma en ekki færst nær vinnumarkaði. Hafnað um starfsendurhæfingu hjá VIRK. Greinist með WPW nú í haust. Hjartsláttarónot og síðan sl. sumar, hefur verið að finna fyrir því reglulega síðan. Hefur tekið eftir því að hvíldarpúlsinn hjá henni er stundum á milli 90 og 105 og hefur farið svo hátt upp í 150 við minnstu hreyfingu. Á stundum erfitt með að sofa á nóttunni vegna hjartsláttarónota og hefur fundið þunga fyrir brjósti og smá sting í vinstri brjóstkassa af og til. Versnar stundum við djúpa öndun og svo einnig hjartsláttaróþægindi þegar hún hefur fundið fyrir aukaslögum. Ekki yfirliðatilfinning, né yfirlið en verður stundum eins og hún kallar light headed. Ekki aukin mæði, eða þrekleysi sérstaklega núna en hefur verið þreklaus nánast alla tíð. Það eru engin hjartavandamál í fjölskyldunni, reykir ekki og drekkur áfengi í hófi. Er í uppvinnslu á vegum hjartalæknis.Stóð til að færi í endurhæfingu á Reykjalundi fljótlega en fékk slæma einkirnissótt í sept. sl.og ekki talið raunhæft að hún fari í endurhæfingu næstu mánuði og tekin af lista hjá Reykjalundi..Draumur hennar var að verða hundasnyrtir en treystir sér ekki í það vegna líkamans. Kláraði grunnskóla og byrjaði aðeins í framhaldsskóla en gafst fljótlega upp. Alla tíð átt erfitt með bóklegar greinar, grunur um lesblindu og/eða athyglisbrest og segir það aðeins hafa verið kannað þegar hún var hjá þraut en þó ekki að neinu ráði. Vann á leikskóla í rúm tvö ár en hætti þá vegna verkja og þreytu. Hún eignaðist börn X og X ára gömul en hefur ekki verið á almennum vinnumarkaði síðustu 7 ár vegna heilsubrests.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Fer á fætur um kl. 9-10. Sefur ekki vel, erfitt með að sofna, sefur laust, vaknar oft, verkir. Leggur sig ekki á daginn. Fer út daglega, fer í göngutúra, gengur í 20 mínútur. Er hjá sjúkraþjálfara, gerir æfingar og teigjur. Aðallega að auka líkamsstyrk og teigja á vöðvum vegna slælegrar líkamsstöðu. Keyrir bíl. Hefur alltaf eitthvað fyrir stafni. Engin handavinna, fær verki í hendur. Horfir á sjónvarp, hlustar á tónlist og útvarp, les ekki bækur, á erfitt með að einbeita sér, hlustar á podköst. Helstu áhugamál: Hundar. Sinnir því áhugamáli. Er með fjóra hunda, er með stóran garð. Sinnir sumum heimilisstörfum, getur ekki ryksugað, ekki vaskað upp, fær í bakið. Eldar matinn, fer með manninum að kaupa í matinn. Setur í þvottavél. Fer og hittir fólk, aðallega fjölskylduna, á góða vinkonu. Var í saumaklúbb.“

Um geðheilsu kæranda segir í skoðunarskýrslu:

„Hefur glímt við depurð og kvíða í nokkur ár. Aldrei verið á geðlyfjum. Verið hjá sálfræðingi í 3 ár, mánaðarlega. Aðallega að glíma við kvíðann.“

Líkamsskoðun er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„170 og 73 kg. Samsvarar sér vel. Situr eðlilega í viðtalinu. Stendur upp án þess að styðja sig við. Stendur á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Vantar 15 sm á að fingur nái gólfi við framsveigju. Heldur báðum höndum beint upp og heldur höndum fyrir aftan hnakka. Allar hreyfingar eru fremur liprar og algjörlega sársaukalausar.“

Í athugasemdum segir:

„Rúmlega X kona með dreifð stoðkerfiseinkenni sem hafa verið túlkuð sem vefjagigt. Færniskerðing er nokkur líkamleg en væg andleg. Samræmi er að mestu milli spurningalista og þess sem fram kemur á skoðunarfundi.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt staðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt staðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er líkamleg færniskerðing kæranda því metin til sex stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem hefði ekki angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt staðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda því metin til þriggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 25. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk sex stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og þrjú stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir