Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 524/2024

Miðvikudaginn 4. desember 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 21. október 2024, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. september 2024, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X. Tilkynning um slys barst Sjúkratryggingum Íslands þann 22. júlí 2022 sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 23. september 2024, mat stofnunin varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. október 2024. Með bréfi, dags. 24. október 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 29. október 2024, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. október 2024. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og að tekið verði mið af matsgerð C læknis við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi þann X við starfa sinn sem […]. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að fara upp í bifreið þegar hann hafi rekið höfuðið í hurðarkarminn. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 23. september 2024, sem hafi borist lögmanni kæranda þann 30. september 2024, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda, þar sem örorka hans vegna slyssins hafi verið metin minni en 10%, eða 8%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða D, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af tryggingalækni stofnunarinnar.

Sama dag og slysið hafi átt sér stað hafi kærandi haft samband við neyðarlínuna vegna verkja og gulglærs vökva sem hafi fossað úr nefi hans í um 10-15 sekúndur. Kærandi hafi þá verið hafður undir eftirliti til þess að meta einkenni hans. Þann X hafi kærandi verið sendur í myndrannsókn en hann kvaðst þá vera með mikinn höfuðverk og hafi að hans sögn fundið fyrir ógleði í kjölfar slyssins. Kærandi hafi haldið áfram að leita til heilsugæslunnarE ásamt því að vera til meðferðar hjá sjúkraþjálfara.

Kærandi telji að tryggingalæknir hafi ekki metið allar þær afleiðingar sem slysið hafi haft með sér í för og að hann hafi horft fram hjá þeim einkennum sem hrjái kærandi mest. Tryggingalæknir hafi lagt mesta áherslu á hreyfigetu í hálsi kæranda í matsgerð sinni, þrátt fyrir að það hafi ekki verið það eina sem kærandi hafi kvartað undan. Þá telji kærandi að ekki hafi verið framkvæmt nógu heildstætt mat á líkama hans en samkvæmt matsgerð tryggingalæknis virðist hann eingöngu hafa skoðað áverka á hálsinum og léttilega á höfðinu.

Kærandi vísi til fyrirliggjandi matsgerðar C en að mati kæranda sé matsgerð hans ítarleg, vel rökstudd og faglega gerð. Með matsgerðinni hafi kærandi verið metinn með 12% varanlega læknisfræðilega örorku og hafi matsmaður heimfært það meðal annars undir liði I.E. og VI.A.a.2. Í matsgerðinni hafi matsmaður gert ítarlega grein fyrir þeim skoðunum sem framkvæmdar hafi verið á kæranda ásamt því að gera grein fyrir þeim daglegu erfiðleikum sem hann hafi þurft að glíma við í kjölfar slyssins. Matsmaður hafi úrskurðað að hreyfigeta kæranda væri að einhverju leyti skert en hafi lagt mikla áherslu á einkennin sem kærandi hafi kveðið finna meira fyrir sem séu meðal annars skert úthald og verkir. Í matsgerðinni sé forsendum mats meðal annars lýst með eftirfarandi hætti:

„Varanlegar heilsufarslegar afleiðingar slyssins eru heilkenni eftir höfuðáverka með höfuðverk, ljós- og hljóðfælni og skertu andlegu og líkamlegu úthaldi og eftirstöðvar tognunar á hálshrygg með tíðnum álagsverkjum, eymslum og hreyfiskerðingu.“

Með vísan til framangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Frekar skuli taka mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 12%.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 22. júlí 2022 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 3. júlí 2023, að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun, dags. 23. september 2024, hafi læknisfræðileg örorka kæranda verið ákveðin 8%. Sú ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8%. Við ákvörðun hafi verið byggt á örorkumatstillögu D læknis, CIME, MBA, dags. 23. apríl 2024. Örorkumatstillaga D hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar stofnunarinnar og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 8%. 

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu of lágt metnar, sbr. örorkumatstillögu D læknis, dags. 23. apríl 2024. Í kæru sé farið fram á að varanleg læknisfræðileg örorka verði miðuð við matsgerð C, dr. med, dags. 24. janúar 2024, þar sem niðurstaðan sé 12 % læknisfræðileg varanleg örorka, vegna eftirstöðva tognunar á hálshrygg og heilkenni eftir höfuðáverka. 

Samkvæmt báðum þeim matsgerðum sem liggi fyrir í málinu sé lagt mat á afleiðingar vegna eftirstöðva höfuðhöggs og tognunareinkenna í hálsi og sé í báðum matsgerðunum vísað til sömu liða í miskatöflum örorkunefndar, þó með mismunandi lokaútkomu. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé í örorkumatstillögu D forsendum örorkumats rétt lýst og sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Að öðru leyti vísist til hinnar kærðu ákvörðunar og fyrirliggjandi gagna. 

Að öllu framansögðu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 8% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 13. desember 2023, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 8%.

Í samskiptaseðli Heilsugæslu F frá X segir um slysið:

„112 hringir. A er frískur X ára sem hafði rekið höfuð upp undir hurðakarm á bílnum sínum. Þungt högg, opnaðist samt ekkert fyrir – „fær væna kúlu“. Liðið vel en kærasta tók allt í einu eftir því að það fossaði gulglært úr nefinu á honum, í einar 10-15 sekúntur. Hætti go hann kennir sér lítils meins. Hafði hringt í LV sem ráðl 112.

Hann hefur vægan seyðing þar sem hann rakst undir, annars algjörlega einkennalaus. Ber erindið undir G sem er mér sammála að því leyti að engar líkur séu á því að þarna hafi orðið trauma sem hefði valdið einhvers konar heilavökvaleka. Hefur losnað um einhvern slímpoli í sinusum við þetta.

Heyri i A aftur sem líður vel, sammælumst um símaeftirlit síðar í kvöldinu.

Viðbót skráð X.

Heyrði í tvígang í A í gærkvöldi. Hann er með höfuðverk sem versnar þegar hann hallar sér fram. Þrýstingur í hæ auga. Enginn frekari leki frá nefi. Engin ógleði, ekki uppköst, góð matarlyst og var að gæða sér á kökusneið og rjóma rétt fyrir 23. Gat vel hreyft höfuð niður að höku. Hafði aftur samband við G sem hafði ekki áhyggjur meðan ekki lekur. Ef lekur, samráð í rólegheitum. Bað A að hafa lágan þröskuld fyrir að hafa kontakt um nóttina ef versnandi höfuðverkur sem verkjalyf hjálpuðu ekki með, ógleði, uppköst, höfuðverkur sem versnaði ef reisti sig við osfr. Einnig ef hiti. Hann fer suður til Rvk í dag, kemur við á F á leiðinni og ég lít á hann.“

Í tillögu D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyss, dags. 23. apríl 2024, segir svo um skoðun á kæranda 19. mars 2024:

„Um er að ræða ungan mann í rétt rúmum meðalholdum. Kveðst vera Xcm á hæð, Xkg að þyngd og rétthentur. Hann er nokkuð hraustlega vaxinn að öðru leyti. Situr kyrr í viðtali. Gefur góða sögu. Geðslag telst eðlilegt.

Við mat á líkamsstöðu telst hryggur að mestu beinn og eðlilega lagaður. Við skoðun á hálsi er væg snúnings- og hallaskerðing til hægri þar sem tekur í vinstra megin með þreifieymsli á háls- og herðasvæði að því er virðist heldur meira vinstra megin, sérstaklega við hálsrót.

Axlahreyfingar fríar, óhindraðar, ekki festumein. Skoðun á griplimum eðlileg og gripkraftar og fínhreyfingar eðlileg í höndum og taugaskoðun þar eðlileg.

Það eru væg þreifieymsli í höfuðleðri aftan til og ofan á höfði. Ekki að fínna neina misfellu. Gróf skoðun á heilataugum eðlileg.

Við skoðun á bakinu í heild sinni ágæt hreyfing. Óþægindi milli herðablaða, sérstaklega ofarlega og þar eru væg þreifieymsli aðeins meira vinstra megin.“

Í forsendum örorkumatstillögunnar segir svo:

„Að mati undirritaðs má vera ljóst að A hefur við slysið þann X hlotið áverka sem enn í dag valda honum óþægindum og líkamlegri færniskerðingu.

Þar sem læknismeðferð og endurhæfingartilraunum telst lokið telst tímabært að leggja mat á varanlegt heilsutjón hans.

Við mat á orsakatengslum er lagt til grundvallar að ekki kemur annað fram en að ofanritaður hafi verið hraustur fyrir slys það sem hér er fjallað um.

Við slysið fær hann höfuðhögg og býr að því er virðist eftir það við eftirstöðvar höfuðhöggs og væg hálstognunareinkenni. Er þetta lagt til grundvallar við matið.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er lagt til grundvallar umræða um orsakasamhengi hér að ofan og niðurstaða læknisskoðunar.

Til grundvallar eru lagðar miskatöflur Örorkunefndar. Vegna eftirstöðva höfuðhöggs og heilahristings 5% með vísan til liðar I. E. og vegna eftirstöðva hálstognunar 3% með vísan til liðar VI. A.a.

Þannig telst heildar varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hæfilega metin 8%.“

Í örorkumatsgerð C læknis, dags. 24. janúar 2024, vegna slyssins þann XX, segir svo um skoðun á kæranda 23. janúar 2024:

„A kemur eðlilega fyrir og gefur greinargóðar upplýsingar. Hann greinir lykt af kaffi og vanillusykri. Sjónsvið, metið með Donders prófi, er eðlilegt. Sjáöldur eru hringlaga og jöfn og svara ljósi eðlilega. Augnhreyfingar eru eðlilegar og ekki sjáanlegt augntif. Það er eðlilegt húðskyn og hreyfingar í andliti. Tunga er rekin beint fram og gómbogar lyftast jafnt. Rombergs prófið er eðlilegt. Göngulag er eðlilegt. Það eru eðlilegir kraftar, fínhreyfingar, samhæfing hreyfinga, sinaviðbrögð og húðskyn í grip- og ganglimum. Ilviðbragðið er samhverft og eðlilegt. Hoffmann fingraviðbragðið kemur hvorugu megin fram. Við frambeygju höfuðs vantar tvær fingurbreiddir upp á að hann komi höku niður á bringu. Aftursveigja höfuðs er um 30°. Snúningur höfuðs er um 60° til hægri og um 70° til vinstri. Hliðarsveigja höfuðs er um 30° til beggja hliða. Það tekur í hálsinn í endastöðum allra hreyfinga. Það eru eymsli í vöðvafestum í hnakka, vöðvum á hálsi og herðum, gagnaugavöðvum og tyggjandavöðvum.“

Í samantekt og niðurstöðum örorkumatsins segir svo:

„Þann X rak A höfuðið harkalega upp í dyrakarm bifreiðar sem hann var að setjast inn í. Síðar um daginn fossaði gulglær vökvi úr nefi hans í um 10-15 sekúndur. Hann hringdi í síma 112 og fékk samband við heilsugæslulækni, sem bar þetta undir G heila- og taugaskurðlækni og taldi hann engar líkur á að þarna hafi orðið áverki sem hefði valdið heilavökvaleka. Líklegra væri að það hefði losnað um einhvern slímpoll í nefholum við þetta. A var sendur í tölvustýrða sneiðmyndatöku af höfði, en sú rannsókn sýndi engin áverkamerki. Næstu daga var hann dofinn í höfðinu og með vaxandi höfuðverk. Hann var talinn vera með einkenni vægs heilahristings. Við komu til heilsugæslulæknis þann X kvartaði hann einnig um verki í hálsi og var greindur með tognun og ofreynslu á hálshrygg. Eftir það var hann vegna áframhaldandi einkenna í meðferð hjá heilsugæslulæknum og sjúkraþjálfara. Þrátt fyrir þá meðferð er hann áfram með einkenni sem samrýmast heilkenni eftir höfuðáverka og eftirstöðvum tognunar á hálshrygg.

[…]

Varanlegar heilsufarslegar afleiðingar slyssins eru heilkenni eftir höfuðáverka með höfuðverk, Ijós- og hljóðfælni og skertu andlegu og líkamlegu úthaldi og eftirstöðvar tognunar á hálshrygg með tíðum álagsverkjum, eymslum og hreyfískerðingu. Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er tekið mið af töflu örorkunefndar, liðum I.E. og VI.A.a.2. og þykir varanleg Örorka hæfilega metin 12% (tólf af hundraði), þar af 7 stig vegna höfuðáverka og 5 stig vegna hálsáverka.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að kærandi varð fyrir slysi þann X og glímir síðan við heilkenni eftir höfuðáverka með höfuðverkjum, ljós- og hljóðfælni og skertu úthaldi. Þá tognaði hann á hálsi með álagsverkjum, eymslum og hreyfiskerðingu.

Við mat á læknisfræðilegri örorku horfir úrskurðarnefnd til liðar I.E.11.a. í miskatöflum örorkunefndar en samkvæmt þeim lið leiðir heilkenni eftir höfuðáverka til allt að 15% örorku. Vegna tognunaráverka á hálsi er horft til liðar VI.A.a.2. en samkvæmt honum leiðir hálstognun, eymsli og ósamhverf hreyfiskerðing til allt að 8% örorku. Að mati úrskurðarnefndar er varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 7% með hliðsjón af lið I.E.11.a. og 5% samkvæmt lið VI.A.a.2. Heildarlæknisfræðileg örorka kæranda telst því vera 12%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka er ákvörðuð 12%.

                                                     Ú R S K U R Ð A R O R Р                                 

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er felld úr gildi og varanleg læknisfræðileg örorka ákvörðuð 12%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson