Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 600/2024

Miðvikudaginn 29. janúar 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 22. nóvember 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. nóvember 2024 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 29. október 2024. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 12. nóvember 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. nóvember 2024. Með bréfi, dags. 27. nóvember 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Athugasemdir bárust frá kæranda 8. desember 2024 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. desember 2024. Með bréfi, dags. 10. desember 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. desember 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í athugasemdum kæranda kemur fram að kærandi hafi tekið þátt í allskonar úrræðum á vegum félagsþjónustunnar, virkninámskeiðum, vinnuúrræðum, auk þess hafi hún verið í VIRK og hafi þá lagast í smá tíma. Andleg og líkamleg veikindi kæranda hafi síðan versnað.

Þegar kærandi hafi síðast sótt um örorku hafi hún einnig sótt um hjá lífeyrissjóðinum. Trúnaðarlæknirinn þar hafi samþykkt umsóknina og hafi sagt að hún hefði átt að vera á örorku frá 2017. Kæranda finnst því að hún ætti að minnsta kosti að fá tíma hjá trúnaðarlækni og láta hann skoða málið.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun, dags. 12. nóvember 2024, um að synja umsókn um örorku á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, þeim sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laganna.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt, til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað um í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá sé tiltekið 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi lokið samtals níu mánuðum á endurhæfingarlífeyri á árinu 2016. Kærandi hafi áður sótt um örorkulífeyri en hafi verið synjað. Sú ákvörðun hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála, kærumál nr. 172/2023, sem hafi staðfest ákvörðun stofnunarinnar þar sem talið hafi verið að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 27. ágúst 2023, sem hafi verið vísað frá þar sem að engum frekari gögnum hafi verið skilað.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 29. október 2024, sem Tryggingastofnun hafi synjað með bréfi, dags. 12. nóvember 2024, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Sú ákvörðun hafi verið kærð.

Við mat á örorku hafi verið stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir í málinu. Með umsókn um örorkulífeyri, dags. 29. október 2024, hafi fylgt spurningalisti og læknisvottorð, dags. 29. október 2024.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum og upplýsingum um heilsuvanda og færniskerðingu sem koma fram í læknisvottorði, dags. 29. október 2024. Samkvæmt framangreindu læknisvottorði sé það mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær frá [1. júní 2022].

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 29. október 2024.

Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri með bréfi, dags. 12. nóvember 2024. Í bréfinu hafi komið fram að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og hafi kæranda verið bent á að hægt væri að sækja um endurhæfingarlífeyri.

Tryggingastofnun vilji ítreka að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Kæranda hafi verið synjað um örorkumat á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Í síðasta máli kæranda fyrir úrskurðarnefnd velferðarmála, kærumál nr. 172/2023, hafi ákvörðun Tryggingastofnunar um synjun örorkumats verið staðfest. Ákvörðunin hafi verið byggð á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Í niðurstöðu nefndarinnar í því máli komi fram að samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins og eðli veikinda kæranda verði ekki talið að endurhæfing geti ekki komið að gagni og talið rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats komi.

Af gögnum málsins megi ráða að kærandi hafi ekki verið í endurhæfingu undanfarin ár og þá komi ekki fram í læknisvottorði hvaða meðferð hafi verið reynd við kvíða og stoðkerfisverkjum sem kærandi hafi kvartað um. Í ljósi þess að kærandi hafi aðeins lokið níu mánuðum á endurhæfingarlífeyri telji stofnunin að rétt sé að kærandi reyni aftur endurhæfingu áður en hún sé send í örorkumat, en í vissum tilfellum geti hann verið greiddur í allt að 60 mánuði og sé sambærilegur örorkulífeyri.

Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir örorkumati að svo stöddu, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum sé í þessum skilningi átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Það sé því niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að hafna umsókn um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Telji stofnuninn að sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Ásamt fyrri sambærilegum fordæmum úrskurðarnefndarinnar þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standi til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 12. nóvember 2024 um að synja kæranda um örorkulífeyri og aðrar tengdar greiðslur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. nóvember 2024, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 29. október 2024, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Kvíði

Þunglyndi

Vefjagigt”

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Sótti um 2023, óbreytt ástand: "Fékk burnout og fór í Virk 2016. Var búin að vera undir miklu álagi. Maki var í harði í harðri neyslu. Hún er með fyrri sögu um neyslu en hætti eftir að átti áti fyrsta barn […]. Kláraði endurhæfingu í Virk í des 2016.

Fékk ekki neina vinnu. Var á framfærslu vinnumálastofnunar. Missti bótaréttinn og fór yfir á þjónustumiðstöð. Fór tímabundi á framfærslu vinnumálastofnunar 2022 þar til bótaréttur var búinn.

Er illa haldin af kvíða. Með dreyfða stoðkerfisverki og meltingaróþægindi. Á erfitt með að fara framúr á morgnana. Vaknar endurtekið til að fara á klósettið.”

Í læknivottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. júní 2022.

Í ódagsettri greinargerð C félagsráðgjafa, sem fylgdi með kæru segir:

„Málefni A hafa verið til vinnslu hjá Þjónustumiðstöðvum D frá árinu 2008. A á sögu um flókin félagslegan vanda, andleg veikindi. Mikil vinnsla hefur verið í máli A bæði á þjónustumiðstöðvum og hjá barnavernd. A hefur verið á fjárhagsaðstoð nær samfellt frá árinu 2017.

A hefur látið reyna á ýmis virkni úrræði síðustu ár ásamt því að hafa notið stuðnings í atvinnuleit. A var í starfsendurhæfingu á vegum VIRK frá 04.02.2016 - 28.12.2016.  Þá var A skráð á heilsuorkunámskeið á vegum D haustið 2019 en mætti einungis í eitt skipti af 7 skiptum vegna veikinda. A fékk vinnu […] sumarið 2021 í gengum IPS ráðgjöf sem er úrræði á vegum D fyrir einstaklinga sem hafa verið utan atvinnumarkaðar til langs tíma. Það starf gekk ekki upp vegna andlegra og líkamlegra veikinda. A hefur einnig verið skráð á fjölmörg virkninámskeið á vegum E þar sem mæting hefur verið annað hvort afar slök eða engin hjá henni vegna ofangreinds vanda. A hefur einnig reynt nokkru sinnum fyrir sér í námi síðastliðin ár án árangurs.

Þrátt fyrir þessi úrræði hefur tilætluðum árangri um vinnufærni ekki verið náð og ákvað því A að sækja um örorku í samráði við lækninn sinn en umsókn hennar um örorku var synjað. Undirrituð metur aðstæður þannig að A er ekki vinnufær og hefur ekki verið um árabil, þrátt fyrir þau úrræði sem hafa verið reynd.“

Einnig liggja fyrir í máli þessu gögn kærumáls nr. 172/2023.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með flestar daglegar athafnir vegna verkja. Kærandi greinir frá því að hún sjái og heyri illa og eigi erfitt með að stjórna þvaglátum. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hún glími við geðræn vandamál og greinir í því sambandi frá ofsakvíða og þunglyndi inn á milli.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði og vísað á endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga. Samkvæmt gögnum málsins fékk kærandi greiddan endurhæfingarlífeyri í níu mánuði á árinu 2016. Í læknisvottorði B, dags. 29. október 2024, kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. júní 2022. Í greinargerð C félagsráðgjafa kemur fram að mörg vikniúrræði hafi verið reynd í gegnum tíðina án árangurs.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af þeim upplýsingum sem fram koma í læknisvottorði B né af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Þá liggur fyrir að kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í níu mánuði á árinu 2016 en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. nóvember 2024, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir