Mál nr. 258/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 258/2017

Miðvikudaginn 14. febrúar 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 11. júlí 2017, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 21. apríl 2017 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hún varð fyrir við heimilisstörf X 2015.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við heimilisstörf X 2015. Slysið bar að með þeim hætti að kærandi var að ganga frá þvottaefni og rann til í bleytu með þeim afleiðingum að hún féll. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 21. apríl 2017, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka hennar vegna slyssins hafi verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. júlí 2017. Með bréfi, dags. 12. júlí 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 1. september 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. september 2017, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Þann 24. nóvember 2017 bárust athugasemdir frá lögmanni kæranda ásamt matsgerð læknis. Gögnin voru send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Viðbótargreinargerð, dags. 7. desember 2017, barst frá Sjúkratryggingum Íslands og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að varanleg læknisfræðileg örorka hennar vegna afleiðinga slyssins X 2015 verði endurskoðuð og tekið verði mið af matsgerð C.

Í kæru er greint frá því að í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum, meðal annars á olnboga.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji að afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar af tryggingalækni stofnunarinnar. Hver matsþáttur fyrir sig hafi ekki verið sundurliðaður í matinu, þ.e. áverki á olnboga, taugaleiðniáverki auk verkja í öxl og hálsi sem kærandi hafi lýst á matsfundi. Kærandi telji því niðurstöðu matsins ranga, enda hafi ekki verið metnir þeir áverkar sem hún hafi hlotið í samræmi við fyrirliggjandi gögn og skoðun á matsfundi. Þá hafi þeir áverkar sem hafi verið metnir verið metnir of lágt af hálfu læknisins. Með vísan til ofangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats tryggingalæknis.

Í athugasemdum kæranda segir að afleiðingar slyssins hafi meðal annars verið meiðsli á vinstri olnboga og upphandlegg auk dofa í litla fingri og hálfum baugfingri, sbr. beiðni sjúkraþjálfara, dags. 23. júlí 2015, og læknisvottorð, dags. 26. ágúst 2015. Samkvæmt sjúkradagpeningavottorði, dags. 29. janúar 2016, hafi greining kæranda verið „injury of ulnar nerve nos. (meiðsli á ulnar taug)“.

Í læknisvottorði, dags. 1. desember 2016, sé fjallað um lækniskomur vegna slyssins. Þar komi fram að læknir hafi talið að kærandi hafi hlotið áverka á ulnar taug S54.0. Sá áverki hafi verið staðfestur með taugaleiðniprófi D sérfræðings í taugasjúkdómum. Kærandi hafi einnig verið send til E lýtalæknis og handarskurðlæknis sem hafi sent hana í segulómunarrannsókn af olnbogasvæði. Segulómun sem framkvæmd var X 2016 hafi sýnt beinbjúg í „proximala radius diaphysunni (beinbjúgur í nærenda sveifarbeins)“. Fleiri rannsóknir hafi verið gerðar á olnbogasvæðinu og tölvusneiðmynd hafi sýnt að um festumein væri að ræða á „radiala humeral epicondylum (ytri hluti upphandleggsbein)“. Þannig hafi fengist staðfest að kærandi væri komin með tennisolnboga og áframhaldandi verki á ulnar taug. Í vottorðinu sé lýsing á sterasprautumeðferð sem kærandi hafi undirgengist. Þá sé í vottorðinu staðfest óvinnufærni að hluta. Í vottorðinu sé staðfest að kærandi hafi ekki áður haft nein einkenni frá olnboga, hún starfi sem [...] og líkur standi til þess að hún geti ekki starfað við þá iðju að fullu í framtíðinni. Taugaleiðnipróf, dags. X 2017, hafi ekki sýnt nein merki um truflun á starfsemi ulnar taugar.

Kærandi hafi gengist undir örorkumat vegna slysatryggingar en með matsgerð C bæklunarlæknis, dags. 8. nóvember 2017, hafi kærandi verið metin með 10% varanlega læknisfræðilega örorku. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð. Við matið hafi verið lagt til grundvallar að kærandi hafi hlotið áverka á olnboga með hlutaáverka á ulnartaug og festumeinum. Miðað hafi verið við 5% vegna taugaáverkans og 5% vegna festumeina.

Með matsgerð F, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. apríl 2017, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hins vegar aðeins verið metin 8%. Í niðurstöðu þess mats segi að við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku sé lagt til grundvallar að um hafi verið að ræða eftirstöðvar áverka á vinstri olnboga. Matslæknir Sjúkratrygginga Íslands telji kæranda hafa hlotið þrýstingsáverka á ulnar taug í sulcus ulnaris og að kærandi hafi þróað með sér tennisolnboga vinstra megin í framhaldinu. Liðir VII.A.b. og VII.A.e. í miskatöflunum hafi verið lagðir til grundvallar. Matslæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi talið rétt að meta kæranda með 8% örorku.

Kærandi telji niðurstöðu matsins ranga og byggi á því að læknisfræðileg örorka hennar hafi verið of lágt metin í matsgerð tryggingalæknis. Miða beri við forsendur og niðurstöður þær sem fram komi í matsgerð C bæklunarlæknis. Í matsgerð C séu áverkar sundurliðaðir en því sé sleppt í mati Sjúkratrygginga Íslands. Þau meiðsli sem kærandi hafi verið greind með strax eftir slysið hafi verið meiðsli á vinstri olnboga, upphandlegg auk dofa í litlafingri og baugfingri vinstri handar. Þeir áverkar sem metnir hafi verið af hálfu matslæknis Sjúkratrygginga Íslands hafi verið of lágt metnir, sér í lagi sé litið til stöðu kæranda og áhrifa slyssins á atvinnuhorfur og áhugamál.

Með vísan til ofangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats tryggingalæknis. Frekar skuli taka mið af matsgerð C bæklunarlæknis við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 10%.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8%. Við hina kærðu ákvörðun hafi verið byggt á örorkumatstillögu F læknis sem hafi verið byggð á 12. gr. laga nr. 45/2015. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat stofnunarinnar að í tillögunni hafi forsendum örorkumats verið rétt lýst og að rétt hafi verið metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan hafi því verið grundvöllur hinnar kærðu ákvörðunar og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið rétt ákveðin 8%.

Í örorkumatstillögu F séu þau einkenni sem kærandi beri vegna slyssins metin til 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. F hafi lagt til grundvallar að um væri að ræða eftirstöðvar áverka á vinstri olnboga og tekið eftirfarandi fram: „Þannig virðist hafa orðið þrýstingsáverki á vinstri ölnar taug í sulcus ulnaris og einnig hefur hún þróað með sér tennisolnboga vinstra megin í framhaldinu. Hreyfiferlar í olnboga og vinstri griplim eru eðlilegar. Konan er örvhent.“ Miðað hafi verið við miskatöflur örorkunefndar, liði VII.A.b. og VII.A.e. Varðandi athugasemd kæranda um að ekki hafi verið sundurliðað í matinu hver matsþáttur fyrir sig, þ.e. áverki á olnboga, taugaleiðniáverki auk verkja í öxl og hálsi sem kærandi hafi lýst á matsfundi, bendi stofnunin á að í matsgerðinni hafi matsmaður byggt á liðum VII.A.b. (olnbogi og framhandleggur) og VII.A.e (taugaáverkar). Hvergi hafi verið getið um öxl og háls í frumgögnum málsins, en kærandi hafi fyrri sögu um einkenni í öxlum. Þá verði ekki fallist á með kæranda að afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar. Um sé að ræða maráverka sem hafi valdið tímabundnum þrýstingi og truflun á ölnartaug. Ástand hafi farið batnandi og ekki reynst vera ábending fyrir aðgerð. Á matsfundi hafi kærandi lýst dofa fram í litlafingur með leiðni upp handlegg og í öxl og jafnvel háls eins og streng, en hvorki hafi verið getið um kraftminnkun né hreyfiskerðingu.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi vísi til þess að C læknir miði við 5% örorku vegna taugaáverkans og 5% vegna festumeina. Sjúkratryggingar Íslands telji hér einungis um að ræða dofa, en engin merki hafi verið um truflun á starfsemi ölnar taugar samkvæmt taugaleiðniprófi. Ekki hafi verið gerð nákvæm athugun á skyni við skoðun heldur komi einungis fram í matsgerð að kærandi hafi lýst dofa í litlafingri. Þá geti liður VII.A. e aðeins gefið undir 5%. Í þeim lið sé vísað til þess að skyn sé horfið, en það komi ekki fram í matsgerð að kærandi búi við slík einkenni.

Kærandi hafi náð sér að verulegu leyti nema hún sé með kvörtun um dofa, en ekki hafi verið gerð tilraun til mæla skyn frekar, til dæmis með tveggja punkta prófi.

Hér sé um að ræða daglegan áreynsluverk án hreyfiskerðingar, en samkvæmt lið VII.A.b.1 sé miðað við með hreyfiskerðingu og geti það að hámarki gefið 5% örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir við heimilisstörf 1. apríl 2015. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku hennar 8%.

Í áverkavottorði G læknis, dags. 26. ágúst 2015, vegna slyssins segir meðal annars:

„Datt illa í X og skall með vinstri olnbogann á steingólf og marðist talsvert um olnbogann og á upphandleggnum. Er núna með dofa í litlafingri og hálfum baugfingri, ekki kraftminnkun. Hreyfing um olnbogann eðlileg.“

Í örorkumatstillögu F læknis, dags. 4. apríl 2017, segir svo um skoðun á kæranda 28. mars 2017:

„Um er að ræða örvhenta, unga konu í meðalholdum. Situr kyrr í viðtali. Gefur ágæta sögu. Grunnstemning telst eðlileg. Hún hreyfir sig lipurlega. Skoðun er bundið við vinstri olnboga. Hreyfiferlar í vinstri olnboga eru innan eðlilegra marka. Það er 5° yfirrétta og einnig er supinations- og pronationshreyfing í framhandlegg eðlileg. Axlahreyfingar eru eðlilegar beggja vegna. Ekki nein klemmueinkenni í öxlum. Aðeins vöðvabólga í herðum. Það eru þreifieymsli í sulcus ulnaris vinstra megin með leiðnióþægindum fram í litlafingur í formi dofa. Þá eru einnig talsverð óþægindi við lateral epicondylar vöðvafestur á extensor vöðvum og í vöðvum extensora í framhandlegg. Hún fær óþægindi í olnbogann utanverðan og í framhandlegginn við grip og við réttu í úlnlið gegn mótstöðu.“

Niðurstaða matsins var 8% varanleg læknisfræðileg örorka og um forsendur þeirrar niðurstöðu segir:

„Að mati undirritaðs má vera ljóst að [kærandi] hefur verið slysið þann X 2015 hlotið áverka sem enn í dag valda henni óþægindum og líkamlegri færnisskerðingu. Þar sem læknismeðferð og endurhæfingartilraunum telst lokið telst tímabært að leggja mat á varanlegt heilsutjón hennar.

Við mat á orsakasamhengi leggur matsmaður til grundvallar að ofanrituð hefur ekki fyrri sögu um einkenni frá vinstri olnboga og teljast því öll óþægindi þaðan vera rakin til afleiðinga slyssins sem hér er fjallað um.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku leggur matsmaður til grundvallar að um er að ræða eftirstöðvar áverka á vinstri olnboga. Þannig virðist hafa orðið þrýstingsáverki á vinstri ölnar taug í sulcus ulnaris og einnig hefur hún þróað með sér tennisolnboga vinstra megin í framhaldinu. Hreyfiferlar í olnboga og vinstri griplim eru eðlilegir. Konan er örvhent. Leggja má til grundvallar miskatöflur Örorkunefndar, liði VII.A.b. og VII.A.e.“

Í matsgerð C læknis, dags. 8. nóvember 2017, segir svo um skoðun á kæranda 9. júlí 2017:

„A gefur upp að hún sé X cm á hæð og X kg að þyngd og sé örvhent. Hún kemur vel fyrir og saga er eðlileg. Skoðun á hálshrygg er eðlileg annað en væg eymsli eru yfir háls- og herðavöðvum. Báðir upphandleggir mælast 27,5 cm í umfangi. Hægri framhandleggur mælist 24 cm í umfang þar sem sverast er en sá vinstri 23 cm. Axlarhreyfingar og olnbogahreyfingar eru eðlilegar. Hún er með veruleg eymsli bæði utanvert og innanvert um vinstri olnbogann sem merki um festumein. Hún lýsir dofa í litlafingri og hálfum baugfingri. Skoðun á brjóstbaki er eðlileg.“

Niðurstaða matsins var 10% varanleg læknisfræðileg örorka og í samantekt segir svo:

„A verður fyrir áverka á vinstri olnboga X 2015. Hún fellur á olnbogann og kveðst hafa bólgnað mikið upp á olnboga og upphandlegg. Ekki liggur fyrir nein læknisskoðun fyrr en tæpum fjórum mánuðum eftir slysið að hún leitar til heimilislæknis vegna dofa og var talin vera með áverka á ölnar taug. Taugaleiðnirannsókn mun hafa sýnt áverka á taugina en endurteknar rannsóknir hafa sýnt að taugin hefur jafnað sig. Rannsóknir á hálshrygg hafa ekki skýrt dofa sem hún lýsir í litlafingri og hálfum baugfingri. A kveðst hafa verið frá vinnu í tvo mánuði eftir slysið og síðan tvo mánuði X 2016. Hún er nú hætt vinnu sem [...] vegna einkenna frá vinstri olnboga. Ekki liggja fyrir aðrar upplýsingar en að hún hafi verið frísk fyrir umrætt slys. Við skoðun í dag er hún með eymsli yfir festum í vinstri olnboga, bæði utanvert og innanvert og dofa í litlafingri og hálfum baugfingri.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er miðað við áverka á olnboga með hluta áverka á ölnartaug og festumeinum. Telst læknisfræðileg örorka hæfilega metin 10% og er þá miðað við 5% vegna taugaáverkans og 5% vegna festumeina. Ekki liggja fyrir nein samtímavottorð eða gögn um óvinnufærni fyrstu mánuðina eftir slysið og telst því tímabundin óvinnufærni engin vera.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi var að ganga frá þvottaefni þegar hún féll og bar fyrir vinstri olnboga. Samkvæmt örorkumatstillögu F læknis, dags. 4. apríl 2017, eru afleiðingar slyssins taldar vera eftirstöðvar áverka á ölnartaug við vinstri olnboga og tennisolnbogi. Samkvæmt matsgerð C læknis, dags. 8. nóvember 2017, eru afleiðingarnar taldar vera áverki á olnboga með hlutaáverka á ölnartaug og festumeinum.

Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið A er fjallað um öxl og handlegg og b-liður undir staflið A fjallar um áverka á olnboga og framhandlegg. Í töflu VII.A.e. er fjallað um taugaáverka. Í hinni kærðu ákvörðun var höfð hliðsjón af framangreindu án nánari tilgreiningar til undirliða og var niðurstaðan 8% varanleg læknisfræðileg örorka. Enginn af liðum VII.A.b. á nákvæmlega við um þau einkenni sem kærandi býr við þar sem ekki hefur verið lýst hreyfiskerðingu hjá kæranda. Í miskatöflum (Méntabel) Arbejdsskadestyrelsen í Danmörku frá 1. janúar 2012 fjallar kafli D.1.4. um afleiðingar tognana, liðhlaupa, beinbrota og álagsmeiðsla á olnboga (Albue: Fölger efter forvridninger, ledskred, brud og belastningsskader). Þar undir er liður D.1.4.9., tennisolnbogi eða golfolnbogi – stundum með álagsverkjum en eðlilegri hreyfigetu (tennisalbue eller golfalbue – til tider með belasnningsudlöste smerter og normal bevægelighed) sem á vel við um einkenni kæranda. Þann lið er unnt að meta til minna en 5% varanlegrar læknisfræðilegar örorku og telur úrskurðarnefnd einkenni kæranda hæfilega metin 4% samkvæmt honum. Því til viðbótar á við um kæranda liður VII.A.e.2. í töflum örorkunefndar: Ölnartaug: Skyn horfið, sem unnt er að meta til minna en 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Úrskurðarnefnd telur einkenni kæranda hæfilega metin 4% samkvæmt þessum lið. Samanlagt er því varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 8%.

Með vísan til þess, sem hér hefur verið rakið, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyss sem hún varð fyrir X 2015 sé rétt metin 8%. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X 2015, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir