Mál nr. 403/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 403/2017

Miðvikudaginn 14. febrúar 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, 27. október 2017, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 1. ágúst 2017 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X 2016.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X 2016 þegar hann rann til í spori fyrir utan vinnustað. Slysið var tilkynnt X 2016 til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 1. ágúst 2017, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. október 2017. Með bréfi, dags. 31. október 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 23. nóvember 2017, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 6. desember 2017, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 7. desember 2017, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Viðbótargögn bárust frá lögmanni kæranda með tölvupósti, dags. 17. janúar 2018, og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. janúar 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands frá 1. ágúst 2017 um varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna vinnuslyssins X 2016.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi runnið í hálku með þeim afleiðingum að hann hafi dottið og lent á rófubeini og baki og skollið svo með hnakkann í jörðina.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og hafi bótaskylda verið samþykkt. Með bréfi, dags. 1. ágúst 2017, hafi stofnunin komist að þeirri niðurstöðu að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda samkvæmt 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga væri 5% vegna afleiðinga slyssins. Jafnframt hafi stofnunin tilkynnt kæranda að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða á grundvelli laganna. Niðurstaðan hafi byggst á tillögu C læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 7. júlí 2017, sbr. ákvörðun stofnunarinnar frá 31. júlí 2017. Í tillögunni hafi verið lagt til grundvallar að í slysinu hafi kærandi hlotið tognunaráverka á mjóbak og hafi það verið niðurstaða stofnunarinnar að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda væri hæfilega metin 5%, en vísað hafi verið til liðar VI.A.c.2. í miskatöflum örorkunefndar, þ.e. til mjóbaksáverka eða tognunar, mikilla eymsla.

Kærandi geti ekki fallist á framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands þar sem hann telji að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar af stofnuninni, en einkenni hans séu meiri í dag en miðað hafi verið við í mati stofnunarinnar. Af þessum sökum fari kærandi því fram á að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði niðurstöðu stofnunarinnar í málinu.

Atvik málsins séu nánar þau að kærandi hafi lent í slysi fyrir utan vinnustað sinn, D, þegar hann var á leið sinni til vinnu að morgni dags. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi runnið til í spori með þeim afleiðingum að hann hafi dottið harkalega á rófubeinið og bakið og skollið með hnakkann í jörðina. Hann hafi fundið fyrir braki í kringum rófubeinið og bakið við fallið.

Kærandi hafi leitað til Heilsugæslunnar E þann X 2016 og kvartað yfir einkennum frá mjóbaki með dofatilfinningu niður í ganglimi. Við skoðun hafi hann verið aumur yfir rófubeini og með væg þreifieymsli í neðanverðu baki. Hann hafi verið sendur í röntgenmyndatöku af mjóbaki þar sem fram hafi komið lítilsháttar snúningur yfir til hægri með vægri skekkju og væg liðbilslækkun í L4-L5 bilinu og slitbreytingar með nabbamyndun hafi sést í Th11-Th12. Þann X 2016 hafi kærandi fengið lyfseðil fyrir Parkódín forte vegna slæmra verkja. Kærandi hafi næst leitað til heilsugæslunnar X 2016 og lýst því yfir að hann hefði strax fengið verk þvert yfir bakið, meira í kringum rófubeinið, eftir slysið og hefði verið með stöðuga verki í bakinu sem síðar hefðu orðið breytilegir. Hann hafi líka sagst hafa fundið fyrir verk við hægra herðarblaðið fljótlega eftir slysið. Þá hafi hann sagst fá dofatilfinningu í ganglimi ef hann reyndi að lyfta einhverju. Sökum framangreindra einkenna hafi hann sagst ekki geta unnið neina álagsvinnu. Við skoðun þann dag (á heilsugæslunni) hafi hann beygt sig vel en það hafi verið eymsli neðarlega í mjóbaki og í vöðvum innan við herðablöð beggja vegna, meira hægra megin. Röntgenmyndataka af baki hafi ekki sýnt fram á brot, en það hafi sést vægar degenerativar breytingar. Kærandi hafi verið greindur með tognun og ofreynslu á lendhrygg og fengið beiðni um sjúkraþjálfun. Næst hafi hann leitað til heilsugæslunnar X 2016 vegna áframhaldandi einkenna frá baki en hann hafi þá sagst enn vera að fá verki í bakið, einkum á morgnana og þegar líða tæki á daginn, og finna fyrir sting. Hann hafi aftur fengið beiðni um sjúkraþjálfun. Kærandi hafi verið í meðferð hjá sjúkraþjálfara vegna afleiðinga slyssins.

Kærandi telji að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar af Sjúkratryggingum Íslands. Honum hafi versnað eftir að mat stofnunarinnar fór fram 12. maí 2017 og telji að það gefi því ekki rétt mynd af varanlegum afleiðingum slyssins.

Í lýsingu tjónþola á afleiðingum slyssins á matsfundi 12. maí 2017 hjá matslækni Sjúkratrygginga Íslands segi:

„Aðalkvartanir tjónþola á matsfundi og sem hann rekur til slyssins eru verkir og stirðleiki í mjóbaki. Hann segir að þessi einkenni séu ekki alltaf til staðar, þau komi og fari en séu engu að síður til staðar nokkrum sinnum í viku. Einkenni hafi verið svo til viðvarandi og óbreytt frá slysdegi. Það kemur fyrir að verkir trufli nætursvefn. Það sem gerir hann verri er hvers kyns líkamleg áreynsla. Hann getur ekki borið þunga hluti eða lyft þungum hlutum. Honum finnst vont að bogra. Erfitt að sitja lengi, standa lengi og liggja lengi. Segist geta sinnt eldhússtörfum, þvottastörfum og heimilisþrifum. Fer stundum í sund. Hann hefur ekki verið í sjúkraþjálfun að undanförnu. Tekur Parkodin forte þegar hann er hvað verstur.“

Að sögn kæranda hafi verkir komið í mjóbakið eftir slysið, stundum með leiðni niður í ganglimi, en að þeir hafi yfirleitt gengið yfir á nokkrum dögum, sbr. framangreinda lýsingu á matsfundi hjá matslækni Sjúkratrygginga Íslands 12. maí 2017. Frá því í september síðastliðnum (2017) hafi einkenni hans hins vegar versnað til muna og verið stöðug en ekki gengið yfir eins og þau hafi oftast gert. Núverandi einkenni hafi mikil áhrif á hans daglega líf en auk verkja í baki hafi hann verið að upplifa dofa í fótum og rasskinnum. Vegna þessa eigi hann nú erfitt með að sitja, standa, liggja og ganga mikið. Hann geti til dæmis ekki gengið beinn og á eðlilegum hraða og þurfi að haltra í litlum skrefum. Hann eigi erfitt með að sitja í bíl lengur en 10 til 15 mínútur og geti ekki ferðast með strætó, en vegna þess þurfi hann að taka leigubíl til að komast ferða sinna, til dæmis til læknis. Hann hafi því þurft að eyða talsverðum fjárhæðum í það. Þá geti hann ekki sjálfur klætt sig í sokka, nærföt og buxur og fái einnig verki við það eitt að hósta og hlæja.

Vegna framangreindra einkenna frá mjóbaki hafi kærandi verið sendur í segulómrannsókn þar sem komið hafi í ljós nokkuð stór breiðbasa prolaps yfir til vinstri á L4-L5 bilinu. Einnig hafi sést focal discusprolaps yfir til hægri á L5-S1 bilinu sem hafi ýtt S1 rótinni aftur á við, sbr. samskiptaseðil frá 23. október 2017.

Kærandi bendi á að hann hafi farið í myndatöku af baki árið 2011 þar sem ekkert athugavert hafi komið í ljós. Það hafi ekki verið fyrr en eftir umrætt slys sem hann hafi greinst með brjósklos en það hafi greinst á þeim stað sem hann hafi fallið á í slysinu. Þess beri einnig að geta að á röntgenmyndatöku af mjóbaki strax í kjölfar slyssins hafi sést lítilsháttar snúningur yfir til hægri með vægri skekkju og væg liðbilslækkun í L4-L5 bilinu. Kærandi telji því alveg ljóst að núverandi einkenni megi rekja til afleiðinga slyssins. Í því sambandi bendi hann einnig á að hann sé um X á hæð og um X kg og því ljóst að hann hafi fengið mikið högg á bakið þegar hann féll X 2016.

Í ljósi framangreinds megi vera ljóst að einkenni kæranda vegna afleiðinga slyssins séu verri í dag en þau hafi verið þegar mat matslæknis Sjúkratrygginga Íslands hafi verið framkvæmt og telji kærandi því að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar í fyrirliggjandi ákvörðun stofnunarinnar.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands vill kærandi árétta að hann hafi leitað til læknis X 2016, þ.e. um tveimur vikum eftir slysið, þar sem hann hafi kvartað yfir einkennum frá mjóbaki með dofatilfinningu niður í ganglim. Hann hafi verið sendur í röntgenmyndatöku af mjóbaki þar sem fram hafi komið lítilsháttar snúningur yfir til hægri með vægri skekkju og það hafi verið væg liðbilslækkun í L4-L5 bilinu og slitbreytingar með nabbamyndun hafi sést í Th11-Th12. Í læknisheimsókn þann X 2016 hafi hann kvartað yfir áframhaldandi einkennum frá baki og hafi meðal annars sagst hafa fengið dofatilfinningu í ganglimi ef hann reyndi að lyfta einhverju. Þá árétti kærandi að hann hafi fallið beint á bakið en hann sé um X á hæð og um X kg. Því sé ljóst að um mikið högg hafi verið að ræða í slysinu X 2016. Hann telji því að í slysinu hafi krafturinn sem hafi verkað á hrygginn verið mikill og til þess fallinn að hann myndi þróa með sér brjósklos.

Í athugasemdum kæranda kemur fram að beðið sé eftir matsgerð frá F lækni vegna mats á afleiðingum slyssins.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að samkvæmt matsgerð C, dags. 7. júlí 2017, hafi slysið átt sér stað X 2016 þegar kærandi hafi runnið til í hálku á leið til vinnu og lent á afturendanum. Hann hafi fundið strax til verkja í baki og hafi röntgenmynd verið tekin tveimur vikum síðar sem ekki hafi sýnt brot. Varðandi almennt heilsufar kæranda liggi fyrir að hann hafi leitað til læknis árið 2004 vegna bakverkja og aftur í X 2011. Pöntuð hafi verið tölvusneiðmynd af baki sem hafi ekki leitt neitt sérstakt í ljós. Hann hafi í tvígang leitað aftur til læknis vegna bakverkja X 2012 og svo aftur X 2014 og skrifað hafi verið upp á verkjalyf. Kærandi hafi leitað til síns heimilislæknis X 2016 vegna viðvarandi verkja í baki en hann hafi ekki verið með leiðsluverki. Læknirinn hafi túlkað einkenni hans sem tognunaráverka á mjóbak og hafi skrifað beiðni um sjúkraþjálfun. Tjónþoli hafi ekki leitað til heilsugæslunnar síðan af þessu tilefni.

Á matsfundi 12. maí 2017 hafi kærandi sagst vera með verki og stirðleika í mjóbaki. Þá segir í matsgerðinni:

„Hann segir að þessi einkenni séu ekki alltaf til staðar, þau komi og fari en séu engu að síður til staðar nokkrum sinnum í viku. Einkenni hafi verið svo til viðvarandi og óbreytt frá slysdegi. Það kemur fyrir að verkir trufli nætursvefn. Það sem gerir hann verri er hvers kyns líkamleg áreynsla. Hann getur ekki borið þunga hluti eða lyft þungum hlutum. Honum finnst vont að bogra. Erfitt að sitja lengi, standa lengi og liggja lengi. Segist geta sinnt eldhússtörfum, þvottahússtörfum og heimilisþrifum. Fer stundum í sund. Hann hefur ekki verið í sjúkraþjálfun að undanförnu. Tekur Parkodin forte þegar hann er hvað verstur.“

Matslæknir hafi tekið fram í niðurstöðu að einkenni kæranda hafi samrýmst lið VI.A.c.2. í miskatöflum örorkunefndar og hafi talið varanlega læknisfræðilega örorku hæfilega metna 5%.

Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu C, CIME, dags. 7. júlí 2017, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat stofnunarinnar að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar stofnunarinnar og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 5%. Þetta sé hin kærða ákvörðun.

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðileg örorku. Vísað sé til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu vanmetnar en kærandi hafi sagst hafa versnað mikið af einkennum sínum eftir að mat stofnunarinnar fór fram 12. maí 2017 og telji það því ekki gefa rétt mynd af varanlegum afleiðingum slyssins.

Að sögn kæranda hafi einkenni hans versnað til muna frá því í september 2017. Einkennin hafi verið stöðug en ekki gengið yfir eins og þau hafi oftast gert. Vegna aukinna einkenna frá mjóbaki hafi kærandi verið sendur í segulómrannsókn þar sem komið hafi í ljós nokkuð stór breiðbasa prolaps yfir til vinstri á L4-L5 bilinu. Einnig hafi sést focal discus-prolaps yfir til hægri á L5-S1 bilinu sem hafi ýtt rótinni aftur á við, sbr. samskiptaseðill frá 23. október 2017. Kærandi bendi á að hann hafi farið í myndatöku af baki árið 2011 þar sem ekkert athugavert hafi komið í ljós. Það hafi ekki verið fyrr en eftir umrætt slys sem hann hafi fengið brjósklos, en það hafi greinst á þeim stað sem hann hafi fallið á í slysinu. Þessi beri einnig að geta að á röntgenmyndatöku af mjóbaki strax í kjölfar slyssins hafi sést lítilsháttar snúningur yfir til hægri með vægri skekkju og væg liðbilslækkun í L4-L5 bilinu. Kærandi telji því alveg ljóst að núverandi einkenni hans megi rekja til afleiðinga slyssins.

Þessar breytingar sem kærandi lýsi séu að mati Sjúkratrygginga Íslands ósértækar en við brjósklos af völdum áverka komi einkenni strax í ljós, en ekki löngu síðar. Brjósklos séu hluti af hrörnunarsjúkdómi í baki og verði ekki við slys nema í algjörum undantekningartilvikum, en verði vegna hrörnunarbreytinga í brjóskþófum á milli hryggjarliða og komi við endurtekið álag. Brjósklos geti myndast við meiri háttar slys, þar sem mikið reynir á hrygg eða við háorkuáverka. Sé þá gengið út frá því að kraftur sem verki á hrygginn sé það mikill að hann hafi í þeim tilfellum verið fræðilega nægjanlegur til þess að hryggur hefði getað brotnað. Einkenni um brjósklos komi strax fram eftir áverkann og séu frá upphafi mjög mikil með bakverkjum, verkjum niður í ganglim vegna taugarótarþrýstings og gangi að öllu jöfnu ekki til baka fyrr en eftir lengri tíma. Þessi miklu einkenni kæranda hafi ekki komið strax fram eftir áverkann heldur byrjað í september síðastliðnum, þ.e. um einu og hálfu ári eftir slysið.

Ekki verði séð að tillögu C sé ábótavant eða að rökstuðning skorti varðandi tillögu hans um læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir við vinnu X 2016. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 5%.

Í læknisbréfi G, dags. 1. september 2016, segir svo:

„Hinn 11 01 2016 greindi móðir hans mér frá því að A hefði dottið í vinnunni og væri heima með verki. Skrifaði ég upp á verkjalyf.

A bar sjálfur málið upp við H, lækni hér, á síðdegismóttöku X 2016.

Lýsti hann falli á „bak og rófubein þann X. Farinn að finna meira til í mjóbakinu og lýsir dofatilfinningu niður í ganglimi.

Obj: stór og sterklegur, virðist kenna til þegar hann rís upp úr stól. Aumur yfir rófubeini og einnig væg þreifieymsli í neðanverðu baki.“

Sendi H A í röntgenmynd af mjóbaki, þar sem fram kom lítilsháttar snúningur yfir til hægri með vægri hægri skekkju. Það var væg liðbilslækkun í L4-L5 bilinu og slitbreytingar með nabbamyndun sjást í Th11-Th12 bilinu (brjósthryggur). Ekki var annað athugavert.“

Í læknisvottorði G dags. X 2016, segir svo í lýsingu á tildrögum eða orsökum slyssins:

„A er starfsmaðurvar hjá D, X sl – var að koma í vinnuna að morgunlagi kl X – rann í spori, lenti á rassi og bakin, rak niður hnakkann.

Hann kveðst strax hafa fengið verk þvert yfir bakið, en mest kringum [rófubeinið].

Hann kveðst hafa verið með stöðugan verk í bakinu [fyrst] á eftir, síðustu dagana breytilegan verk. Hann fékk svo verk við hæ herðablað X sl – upp úr þurru og átti hann þá erfitt með að reisa sig uopp úr rúmi, hefur minnkað, en er ennþá.

Hann kveðst ekki hafa getað unnið neina álagsvinnu síðan – aðeins komið inn á skrifstofu. Hann kveðst fá dofatilfiningu í ganglimi ef hann reynir að lyfta einhverju. Hann er ekki með [leiðsluverki] niður.

Rtg hryggur X sl sýndi ekki brot.

HRYGGUR: Hann beygir vel. það er að finna eymsli neðarlega í mjóbaki svarandi til lig iliolumbale bil. Hann er líka aumur í vöðvum innan við herðablöð veggja vegna – meira hæ megin.“

Samkvæmt læknisvottorðinu fékk kærandi eftirfarandi greiningu í kjölfarið: Tognun og ofreynsla á lendhrygg, S33.5.

Í örorkumatstillögu C læknis, dags. 7. júlí 2017, segir svo um skoðun á kæranda 12. maí 2017:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinargóða lýsingu á slysinu fyrir líkamslíðan og núverandi hagi. Hann er meðalmaður á hæð en allþrekinn. Hann getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Líkamsstaða er bein. Við framsveigju í hrygg vantar 5 sm á að fingur nái gólfi. Fetta er eðlileg. Bolvinda og hallahreyfing hvoru tveggja nokkuð eðlilegar hreyfingar en tjónþoli kveðst fá verki í mjóbak. Við þreifingu eru væg eymsli sitt hvoru megin við lendhrygginn en ekki nein miðlínueymsli. Væg eymsli einnig í setvöðvafestum. Taugaþanspróf er neikvætt beggja vegna. Sinaviðbrögð eðlileg og jöfn í báðum ganglimum.“

Sjúkdómsgreiningar C vegna afleiðinga slyssins eru S33.5 og T91.4, þ.e. tognun og ofreynsla á lendhrygg og eftirstöðvar áverka á brjóstholslíffærum. Skýringu á hinu síðarnefnda er ekki að finna í matstillögunni. Niðurstaða matsins er 5% varanleg læknisfræðileg örorka og í niðurstöðu matsins segir:

„Í ofangreindu slysi hlaut tjónþoli tognunaráverka á mjóbak. Hann hefur verið í sjúkraþjálfun og tekið verkjalyf en frekari meðferð hefur ekki verið í gangi.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VI.A.c.2. í töflunum. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5% (fimm af hundraði).“

Í matsgerð F læknis, dags. 20. desember 2017, segir svo um skoðun á kæranda 6. október 2017:

„A gefur upp að hann sé X cm á hæð og X kg að þyngd og hann sé rétthentur. Skoðun á hálshrygg er eðlileg. Axlarskoðun er eðlileg og taugaskoðun handleggja er eðlileg. Við skoðun á brjóstbaki snýr hann 60° til beggja hliða. Ekki eru eymsli yfir brjóstbaki. Hann á erfitt með allar hreyfingar og að klæða sig í og úr á hann erfitt með. Hann á erfitt með að standa á tám og hælum og treystir sér ekki til að setjast niður á hækjur sér. Við skoðun á lendhrygg þá treystir hann sér ekki til að beygja neitt áfram en réttir nokkuð eðlilega. Hann hallar bara 10° til beggja hliða. Taugaskoðun er erfið að meta, það má ekki hreyfa mikið upp ganglimi þar sem hann liggur á borði án þess að hann fái verki. Taugaviðbrögð eru dauf, meira dauf á hnéskeljarsvæði en hásinarsvæði. Það er ekki að finna nein dofasvæði en ekki að meta krafta vegna verkja. Hann er með eymsli yfir lendhryggjarsvæði, meira vinstra megin.

Eftir matsfund þá fór A í segulómrannsókn af mjóbaki og var rannsóknin framkvæmd í I þann X 2017. Segir í beiðni heimilislæknis að A hafi farið síðastliðna helgi að finna fyrir bakverk sem sé búinn að vera vaxandi og farinn að leggja niður í ganglimi, meira vinstra megin og það hafi verið vont að hósta og hægja. Segir í niðurstöðu röntgenlækna að um sé að ræða vægt smáliðaslit á bilinu á milli 2. og 3. lendhryggjarliða, svo og 3. og 4. Á bilinu á milli 3. og 4. sé væg diskafturbungun en þrengi ekki að. Á liðbilinu á milli 4. og 5. sé sé minnkað segulskin frá disknum og nokkuð stór hliðlægt brjósklos miðlægt og til vinstri og sé afturbungun upp á 5-6 mm. Á liðbilinu á milli 5. lendhryggjarliðar og 1. spjaldhryggjarliðar sé rifa á liðþófanum og brjósklos yfir til hægri sem ýti á S:I rótina. Afturbungun um 4 mm.

Ekki virðast til fyrri rannsóknir af baki hans annað en venjulegar röntgenrannsóknir. Þær sneiðmyndarannsóknir sem voru ráðgerðar 2010 og 2011 voru ekki framkvæmdar og segir í athugasemdum frá I að A hafi ekki mætt í fyrri myndatökuna sem ráðgerð var og seinni myndatökuna hafi hann afpantað.“

Niðurstaða matsins er 5% varanleg læknisfræðileg örorka og í samantekt og áliti segir meðal annars:

„Hann er með við skoðun hreyfiskerðingu um mjóbak og verki sem gera skoðun erfiða að meta en segulómun hefur sýnt brjósklos á tveimur liðbilum en miðað við sögu og gang einkenna er líklegt að hann hafi fengið baktognun í slysinu X 2016 en síðan sumarið/haustið 2017 hafi hann fengið brjósklos sem sé ótengt slysinu. Hann hefur talsverða fyrri sögu og hafði verið síðast í eftirliti og meðferð vegna mjóbaksverkja rúmu ári fyrir slysið.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi rann í spori og lenti á baki og rófubeini. Samkvæmt örorkumatstillögu C eru varanlegar afleiðingar slyssins taldar vera verkir og stirðleiki í baki sem þó séu ekki alltaf til staðar. Samkvæmt matsgerð F eru afleiðingarnar verkir í mjóbaki og hreyfiskerðing. Úrskurðarnefnd fær ráðið af fyrirliggjandi gögnum að varanleg einkenni kæranda samrýmist best lið VI.A.c.2. í töflum örorkunefndar, mjóbaksáverka eða tognun með miklum eymslum. Þann lið er unnt að meta til allt að 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku og þar sem einkenni kæranda eru ekki stöðug teljast þau hæfilega metin til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Fyrir liggur að kærandi greindist til viðbótar með brjósklos í lendhrygg hálfu öðru ári eftir slysið. Sá sjúkdómur er afleiðing hrörnunar í hryggþófum en ekki þess slyss sem kærandi varð fyrir. Það má ráða af því að einkenni um brjósklos komu ekki fram strax eftir slysið.

Að framansögðu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna þess slyss er hann varð fyrir X 2016 sé hæfilega metin 5% með hliðsjón af lið VI.A.c.2. í miskatöflum örorkunefndar frá 2006. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í málinu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% örorkumat vegna slyss A, varð fyrir X 2016, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir