Mál nr. 457/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 457/2017

Miðvikudaginn 14. febrúar 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 29. nóvember 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 9. nóvember 2017, um upphafstíma endurhæfingarlífeyris.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá 1. október 2017 með rafrænni umsókn, móttekinni 2. nóvember 2017. Tryggingastofnun ríkisins samþykkti beiðni kæranda um endurhæfingarlífeyri frá 1. desember 2017 til 28. febrúar 2018 og var henni tilkynnt um ákvörðunina með bréfi, dags. 9. nóvember 2017.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. desember 2017. Með bréfi, dags. 11. desember 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. desember 2017, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að upphafstími endurhæfingarmats hennar verði frá 1. nóvember 2017 eða að málið verði tekið til umfjöllunar á ný með þeim rökum að skilyrði endurhæfingarlífeyris hafi verið uppfyllt í október 2017.

Í kæru segir að endurhæfing kæranda hafi verið hafin fyrir X 2017. Upphaf endurhæfingar kæranda hjá VIRK starfsendurhæfingarsjóði hafi verið X 2017 í kjölfar beiðni B læknis, dags. 25. september 2017. Viðtöl hjá ráðgjafa VIRK hafi farið fram dagana X 2017. Þá hafi fyrsti tími í hópeinkaþjálfun verið X 2017.

Áætlun um starfendurhæfingu VIRK, undirrituð 30. október 2017, hafi falið í sér viðtöl hjá ráðgjafa vikulega í upphafi endurhæfingar, sálfræðimeðferð í 8 skipti og hópeinkaþjálfun 2-3x í viku í sex mánuði. Þá hafi verið stefnt að virkri atvinnuleit á fyrstu þremur mánuðum ársins 2018 með möguleika á vinnuprófun fyrst. Ráðgjafi VIRK hafi sent beiðni vegna þjálfunar X 2017 og vegna sálfræðimeðferðar X 2017. Þjálfun kæranda hafi byrjað fjórum virkum dögum eftir að beiðni hafi verið send. Bið sé eftir upphafi sálfræðimeðferðar og hún sé áætluð í kringum mánaðamót nóvember desember.

Í lögum um almannatryggingar nr. 100/2007 segir í 53. gr.: „Réttur til bóta stofnast frá og með þeim degi sem umsækjandi telst uppfylla skilyrði bótanna og skulu bætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi.“

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar um upphafstíma greiðslna endurhæfingarlífeyris. Með endurhæfingarmati, dags. 9. nóvember 2017, hafi verið ákvarðað að skilyrði væru uppfyllt fyrir endurhæfingarlífeyri frá 1. desember 2017 til 28. febrúar 2018.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Lagagreinin hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Samkvæmt 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. breytingalög nr. 88/2015, skuli bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi. Samkvæmt 13. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. breytingalög nr. 88/2015, skuli beita V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Ákvæði 53. gr. laga um almannatryggingar gildi því einnig um upphafstíma bóta samkvæmt lögum um félagslega aðstoð, þ.e. réttur til greiðslna endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð skuli reiknaður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. X 2017, endurhæfingaráætlun, dags. 30. október 2017, og umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 2. nóvember 2017. Einnig hafi legið fyrir staðfesting frá atvinnurekanda, dags. X 2017, um að umsækjandi hefði lokið veikindarétti sínum sem hafi verið í X 2017 og staðfesting frá sjúkrasjóði, dags. X 2017, um að umsækjandi ætti ekki rétt á greiðslu sjúkradagpeninga þar sem hún hefði ekki greitt félagsgjöld nógu lengi til að hafa unnið sér inn rétt til þeirra.

Óskað sé eftir greiðslum endurhæfingarlífeyris frá 1. nóvember 2017 í stað 1. desember 2017. Almennt skapist réttur til greiðslu endurhæfingarlífeyris þegar umsækjandi hafi lokið greiðslum sjúkrasjóðs og öðrum greiðslum og þegar endurhæfing sé talin fullnægjandi þannig að virk endurhæfing sé hafin og önnur skilyrði laganna uppfyllt. Skilyrði fyrir greiðslum sé einnig að fyrir liggi endurhæfingaráætlun fyrir umbeðið tímabil. Greiðslur endurhæfingarlífeyris taki ekki mið af því tímabili sem viðkomandi sé óvinnufær heldur þurfi virk starfsendurhæfing að vera hafin, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Í endurhæfingaráætlun, undirritaðri 30. október 2017, komi fram að umsækjandi hafi byrjað í þjónustu VIRK X 2017. Endurhæfingaráætlun sé fyrir tímabilið X 2017 til X 2018. Í endurhæfingaráætlun komi fram að endurhæfing felist í sálfræðiviðtölum, tengslum við heilsugæslulækni og mati hans á þörf á endurskoðun lyfjagjafar, reglulegri hreyfingu hjá B 2-3x í viku í 6 mánuði auk reglulegra viðtala við ráðgjafa VIRK. Kærandi hafi byrjað í reglulegri hreyfingu í október sem og viðtölum hjá ráðgjafa VIRK, en sálfræðiviðtöl þar sem tekið sé á vanda umsækjanda byrji ekki fyrr en eftir X 2017 samkvæmt tölvupósti frá ráðgjafa VIRK.

Réttur til greiðslna endurhæfingarlífeyris skapist frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að fullnægjandi starfsendurhæfing teljist hafin og önnur skilyrði uppfyllt, sbr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, eins og henni var breytt með lögum nr. 88/2015, sbr. og 13. gr. laga um félagslega aðstoð. Það sé mat Tryggingastofnunar að fullnægjandi endurhæfing hafi byrjað í X 2017 og skilyrði starfsendurhæfingar hafi verið uppfyllt frá þeim tíma. Endurhæfingarlífeyrir hafi því verið veittur frá 1. desember 2017.

Tryggingastofnun telji ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsókn kæranda í samræmi við innsenda endurhæfingaráætlun, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til þess að breyta þeirri ákvörðun sinni.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris kæranda.

Í 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. lög nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum, er kveðið á um skilyrði sem uppfylla þarf til að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að greiða umsækjanda endurhæfingarlífeyri. Ákvæðið er svohljóðandi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Slík reglugerð hefur ekki verið sett.

Samkvæmt 4. mgr. sömu lagagreinar hefur Tryggingastofnun ríkisins eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá kemur fram í 1. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar að réttur til bóta stofnast frá og með þeim degi er umsækjandi telst uppfylla skilyrði til bótanna og bætur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi.

Af framangreindu má ráða að endurhæfingarlífeyrir skal greiðast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að skilyrði greiðslna eru uppfyllt.

Í málinu liggur meðal annars fyrir endurhæfingaráætlun frá VIRK, undirrituð 30. október 2017, þar sem fram kemur að kærandi byrjaði í þjónustu VIRK X 2017 og áætlað tímabil áætlunar sé til X 2018. Í áætluninni segir að markmið endurhæfingarinnar sé full atvinnuþátttaka og að stefnt sé að virkri atvinnuleit á X 2018. Varðandi andlega þætti í áætluninni er meðal annars stefnt að því að draga úr einkennum kvíða og þunglyndis og varðandi líkamlega þætti að stuðla að því að hreyfing verði hluti af daglegu lífi. Úrræði til að ná framangreindum markmiðum, auk reglulegra viðtala við ráðgjafa VIRK, eru sálfræðimeðferð, tengsl við heilsugæslulækni og líkamsrækt tvisvar til þrisvar sinnum í viku í sex mánuði. Samkvæmt tölvupósti frá ráðgjafa VIRK, dags. X 2017, var áætlað að kærandi myndi byrja í sálfræðiviðtölum í vikunni þar á eftir og áætluð séu vikuleg viðtöl í upphafi. Þá segir einnig að kærandi hafi hitt ráðgjafa VIRK vikulega og að hún hafi byrjað í hreyfingu í október.

Ágreiningur í máli þessu snýst um frá hvaða tíma kærandi uppfyllti skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris. Tryggingastofnun byggir á því í greinargerð að fullnægjandi starfsendurhæfing hafi ekki verið til staðar fyrr en sálfræðimeðferð kæranda hófst í X 2017. Kærandi byggir á því að hún hafi byrjað í endurhæfingu X 2017. Samkvæmt því sem fram kemur í kæru var fyrsta viðtal kæranda við ráðgjafa VIRK X 2017 og líkamsrækt byrjaði í X 2017. Þá segir að sálfræðitímar eigi að byrja um X.

Við mat á upphafstíma greiðslu endurhæfingarlífeyris lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess að skýrt er kveðið á um það í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð að endurhæfingarlífeyrir greiðist á grundvelli endurhæfingaráætlunar og tekur mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Það liggur fyrir að kærandi glímir við andlega erfiðleika og telur úrskurðarnefnd að framkvæmd endurhæfingar kæranda hafi hvorki verið nægilega umfangsmikil né markviss fyrr en sálfræðiviðtöl hófust. Að mati úrskurðarnefndar uppfyllti kærandi því ekki skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð fyrr en í fyrsta lagi í X 2017 og því er ekki gerð athugasemd við þá niðurstöðu Tryggingastofnunar ríkisins að ákvarða greiðslur til kæranda frá 1. desember 2017, sbr. 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar.

Með hliðsjón af því sem rakið hefur verið er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir