Mál nr. 471/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 471/2017

Miðvikudaginn 14. febrúar 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 19. desember 2017, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. september 2017 á umsókn hennar um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna liðskiptaaðgerðar í C.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst 13. september 2017 umsókn frá kæranda vegna liðskiptaaðgerðar í C. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. september 2017, var umsókn kæranda synjað. Byggðist synjunin á þeim grundvelli að þar sem ekki hafi verið gerður samningur við Sjúkratryggingar Íslands um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna liðskiptaaðgerðar hafi stofnunin ekki heimild til að taka þátt í sjúkrakostnaði vegna aðgerðarinnar. Einnig kemur fram í bréfinu að samningur við stofnunina sé forsenda fyrir greiðsluþátttöku í sjúkrakostnaði sjúkratryggðs utan sjúkrahúsa.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. desember 2017. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 10. janúar 2017, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún send lögfræðingi kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ríkið taki þátt í kostnaði við liðskiptaaðgerðina eftir reglum stofnunarinnar varðandi greiðsluþátttöku ríkisins í sjúkrakostnaði sjúkratryggðs utan sjúkrahúsa.

Í kæru segir að kærandi sé [...] að mennt og sé í 100% starfi hjá Heilsugæslu D. Á síðastliðnum þremur árum hafi kærandi haft mikil óþægindi í mjöðm. Hún hafi verið hjá gigtarlækni og stundað sjúkraþjálfun og vatnsleikfimi til að fá bót meina sinna. Í X 2016 hafi ástandið versnað mjög mikið og hratt. Það hafi hins vegar ekki verið fyrr en X 2017 sem kærandi hafi loksins fengið tíma í myndatöku á mjöðm. Þá hafi komið í ljós að mjaðmarliður hægra megin hafi verið mjög illa farinn og að framkvæma þyrfti liðskiptaaðgerð sem allra fyrst. Kærandi hafi í kjölfarið pantað tíma á bæklunardeild Landspítalans en ekki fengið tíma í fyrstu skoðun fyrr en mörgum mánuðum seinna eða X 2017. Þá hafi byrjað erfið bið fyrir hana.

Í X 2017 hafi ástandið verið þannig að kærandi hafi verið óvinnufær en vegna aðstæðna í vinnu þá hafi hún ekki getað hætt vinnu sinni þar sem [...] liggi ekki á lausu. Kærandi hafi því neyðst til að sinna starfinu meira og minna óvinnufær.

Kærandi hafi hökt og skrölt, meira og minna á öðrum fæti, og verið orðin skökk og skæld þegar hún hafi loksins gefist upp í X 2017, enda þá komin í hjólastól. Þá hafi ekki frekar en áður tekist að fá [...] í staðinn fyrir kæranda og því hafi verið samið við E um [...] ótímabundið þar til kærandi kæmi aftur til starfa. Á þessum tíma hafi enn verið næstum mánuður í að hún fengi fyrstu skoðun hjá bæklunarlækni og kæmist þá fyrst á svokallaðan biðlista. Þetta hafi verið langt ferli og ljóst að kærandi yrði lengi frá vinnu vegna veikinda, í mánuði ef ekki ár. Fyrirsjáanlegt hafi verið mikið tjón þar sem atvinnurekandi hefði þurft að borga kæranda veikindalaun á meðan hún hefði beðið eftir að komast í aðgerð. Til þess að takmarka tjónið, auka lífsgæði og minnka kvalirnar hafi kærandi ákveðið að kaupa aðgerðina hjá C. Aðgerðin hafi verið framkvæmd X 2017. Sumarið hafi síðan farið í endurhæfingu, þ.e. fjórar vikur á E og sjúkraþjálfun. Kærandi hafi síðan komið aftur til starfa X 2017.

Kærandi telur að þessi ákvörðun hafi verið farsæl og öllum til hagsbóta. Hún hafi ekki verið komin á svokallaðan biðlista og því hafi mál hennar ekki orðið að hefðbundnu biðtímamáli eins og Sjúkratryggingar Íslands skilgreini þau mál samkvæmt þeim viðmiðunarmörkum sem landlæknir hafi sett um biðtíma eftir heilbrigðisþjónustu á Íslandi þann X 2016. Kærandi hafi ekki fengið tíma á bæklunardeild Landspítalans fyrr en X 2017 og þá fyrst hefði hún farið á biðlista. Við hefði tekið 90 daga bið. Aftur á móti hafi hún ekki getað beðið lengur, hún hafi verið óvinnufær frá því í X 2017 eða í um þrjá mánuði þegar hún fór í aðgerðina X 2017 hjá C.

Það hafi verið nauðsynlegt að kærandi færi í þessa aðgerð á þessum tíma til þess að takmarka frekara tjón atvinnurekanda og annarra. Af þessum ástæðum réttlætist aðgerðin. Samkvæmt framangreindu hafi kærandi óskað eftir því með bréfi, dags. 29. september 2017, að Sjúkratryggingar Íslands myndu taka þátt í kostnaði við aðgerðina samkvæmt reglum stofnunarinnar líkt og um biðtímamál væri að ræða. Stofnunin hafi hafnað greiðslu með bréfi, dags. 29. september 2017, og því sé ákvörðun stofnunarinnar kærð.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 25. september 2017 hafi borist umsókn frá kæranda þar sem hún hafi óskað eftir greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar og legu hjá C í X 2017. Með ákvörðun, dags. 29. september 2017, hafi stofnunin synjað umsókninni á þeim grundvelli að ekki hafi verið gerður samningur við stofnunina um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna umræddrar aðgerðar og legu hjá C. Stofnunin hafi því ekki heimild til að taka þátt í sjúkrakostnaði vegna aðgerðarinnar þar sem að samningur við stofnunina sé forsenda greiðsluþátttöku ríkisins í sjúkrakostnaði sjúkratryggðs utan sjúkrahúsa.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Í 19. gr. laganna segi að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um. Þannig sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í þjónustu sérgreinalækna, sbr. einnig IV. kafla laganna.

Sjúkratryggingar Íslands hafi gert rammasamning við sérgreinalækna þar sem skilgreind séu þau verk sem stofnunin taki þátt í að greiða. Þeir læknar sem hafi gert aðgerðina séu aðilar að rammasamningum en aftur á móti sé liðskiptaaðgerð sú, sem kærandi hafi farið í, ekki tilgreind í samningnum og stofnuninni sé þar af leiðandi ekki heimilt að taka þátt í henni. Þá hafi ekki verið gerður samningur um greiðslur fyrir legu.

Sjúkratryggðir einstaklingar, sem þurfi að bíða lengi eftir aðgerð hér á landi, geti átt rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í meðferð í öðru EES-landi á grundvelli svokallaðrar biðtímareglugerðar, sbr. biðtímaákvæði 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu yfir landamæri sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og 20. gr. EB reglugerðar nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012 um gildistöku reglugerða Evrópusambandsins um almannatryggingar. Sækja þurfi um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands fyrir fram. Í rökstuðningi kæru segi að kærandi hafi átt pantaðan tíma í fyrstu komu hjá bæklunarlækni á bæklunardeild Landspítalans X 2017. Þá segi að sökum þess að kærandi hafi verið orðin óvinnufær sökum verkja fyrir þann tíma hafi hún kosið að fara í liðskiptaaðgerð á mjöðm hjá C þann X 2017. Sjúkratryggingar Íslands bendi á að kærandi hafi ekki sótt um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á grundvelli þessara reglna heldur hafi hún kosið að fara í aðgerðina hér á landi. Þessar reglur komi því ekki til frekari skoðunar.

Með vísan til þess sem að framan sé rakið telji Sjúkratryggingar Íslands að ekki sé heimild til greiðsluþátttöku fyrir þá aðgerð sem kærandi hafi farið í.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar í C.

Kærandi lagði fram reikning hjá Sjúkratryggingum Íslands vegna aðgerðar og legu í C og óskaði eftir endurgreiðslu. Af gögnum málsins verður ráðið að um hafi verið að ræða liðskiptaaðgerð. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Gerður hefur verið rammasamningur á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna, sem hafa gerst aðilar að samningnum, um lækningar utan sjúkrahúsa. Samningurinn á einungis við um læknisverk sem eru tilgreind í meðfylgjandi gjaldskrá hans, sbr. 2. mgr. 1. gr. samningsins. Af fyrrgreindri gjaldskrá verður ráðið að ekki hafi verið samið um greiðsluþátttöku í liðskiptaaðgerðum. Þar af leiðandi var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar kæranda í C.

Þá telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að benda á að þrátt fyrir langan biðtíma eftir liðskiptaaðgerð á Landspítala gera hvorki lög né lögskýringargögn ráð fyrir að unnt sé að fallast á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna slíkrar aðgerðar hjá C, eins og kærandi gerir kröfu um.

Að framangreindu virtu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar í C staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar í C, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir