Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 390/2023

Miðvikudaginn 18. október 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 10. ágúst 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. maí 2023 um að synja kæranda um framlengingu lífeyrisgreiðslna þrátt fyrir dvöl á hjúkrunarheimili.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. janúar 2022, var kæranda tilkynnt um stöðvun lífeyrisgreiðslna frá 1. janúar 2022 vegna dvalar á hjúkrunarheimili. Með umsókn, dags. 8. febrúar 2022, sótti kærandi um framlengingu lífeyrisgreiðslna þrátt fyrir dvöl á sjúkrahús eða stofnun fyrir aldraða. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. mars 2022, var umsókn kæranda um framlengingu samþykkt fyrir janúar, febrúar og mars. Með umsókn, dags. 5. maí 2022, sótti kærandi um frekari framlengingu lífeyrisgreiðslna þrátt fyrir dvöl á sjúkrahúsi eða stofnun fyrir aldraða. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. júní 2022, var gefinn þriggja vikna frestur til að leggja fram gögn um mánaðarlega greiðslubyrði en ella yrði umsókninni vísað frá. Engin gögn voru lögð fram. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. janúar 2022, um niðurfellingu á lífeyri og þátttöku í dvalarkostnaði á hjúkrunarheimili var kærð til heilbrigðisráðuneytisins. Með úrskurði ráðuneytisins, dags. 8. desember 2022, var ákvörðun stofnunarinnar um upphaf þátttöku í dvalarkostnaði felld úr gildi. Með tölvupósti umboðsmanns kæranda 8. febrúar 2023 var óskað eftir endurupptöku á framangreindri umsókn kæranda um framlengingu lífeyrisgreiðslna og að stofnunin myndi endurákvarða upphaf greiðsluþátttöku kæranda í dvalarkostnaði í samræmi við úrskurð ráðuneytisins. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 1. mars 2023, var kærandi upplýstur um leiðréttar lífeyrisgreiðslur fyrir janúarmánuð 2022 og framlengingu greiðslna til maí 2022. Í tölvupósti umboðsmanns kæranda 15. mars 2023 til Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærandi hafi losnað undan leigusamningi í apríl 2022. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. maí 2023, var kæranda synjað um framlengingu á lífeyrisgreiðslum þrátt fyrir dvöl á heimili á þeim forsendum að greiðslur höfðu verið framlengdra vegna febrúar, mars og apríl 2022 og að enginn húsnæðiskostnaður hafi verið eftir apríl 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. ágúst 2023. Með bréfi, dags. 15. ágúst 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 31. ágúst 2023, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. september 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að kærandi hafi flutt á hjúkrunarheimili á því tímabili sem hann hafi verið bundinn leigusamningi vegna húsnæðis. Kærandi hafi samtímis þurft að standa skil á greiðslum dvalarkostnaðar hjúkrunarheimilis og vegna leigusamnings.

Kærandi hafi lent í vanskilum við B og hafi honum verið bent á að sækja um áframhaldandi lífeyrisgreiðslur. Umsókn um framlengingu lífeyrisgreiðslna hafi verið synjað af Tryggingastofnun á þeim forsendum að ekki hafi verið um húsnæðiskostnað að ræða eftir apríl 2022 þegar húsaleigusamningur hafi runnið út.

Þrátt fyrir að leigusamningur kæranda vegna fyrra húsnæðis hafi lokið í apríl 2022, þá séu umrædd vanskil, sem kærandi greiði enn af mánaðarlega, tilkomin vegna afborgana eða annars rekstrarkostnaðar fyrra íbúðarhúsnæðis. Þetta sé virkilega íþyngjandi fyrir kæranda fjárhagslega og þess vegna sé óskað sé eftir áframhaldandi lífeyrisgreiðslum.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun, dags. 10. maí 2023, þar sem umsókn um framlengingu lífeyrisgreiðslna þrátt fyrir dvöl á hjúkrunarheimili hafi verið synjað. Við mat á umsókn um framlengingu sé einkum litið til þess hvort framlenging sé nauðsynleg vegna afborgana eða annars rekstrarkostnaðar íbúðarhúsnæðis umsækjanda.

Í reglugerð nr. 1250/2016 um heimild til að framlengja bætur þrátt fyrir dvöl á hjúkrunar- eða dvalarheimili fyrir aldraða eða á sjúkrahúsi komi eftirfarandi fram í 2. gr. reglugerðarinnar.

„Lífeyrisþega, sbr. 1. gr., er heimilt að sækja um framlengingu bóta í því skyni að gera honum og eftir atvikum maka hans kleift að standa tímabundið skil á afborgunum eða rekstrarkostnaði íbúðarhúsnæðis þeirra eftir að bætur hafa fallið niður. Tryggingastofnun er heimilt að víkja frá tímamörkum sem tilgreind eru í 1. gr. og framlengja greiðslum bóta þegar sérstaklega stendur á, sbr. 3. málsl. 5. mgr. 48. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, og að uppfylltum skilyrðum reglugerðar þessarar.”

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segi: „Við mat á því hvort heimila skuli framlengingu bóta skal líta heildstætt á allar aðstæður umsækjanda og eftir atvikum maka hans, þ.m.t. tekjur, eignir og skuldastöðu. Í því sambandi skal einkum litið til þess hvort framlenging bóta sé nauðsynleg vegna afborgana eða annars rekstrarkostnaðar íbúðarhúsnæðis umsækjanda.“

Forsaga málsins sé sú að kærandi hafi 5. maí 2022 sótt um framlengingu lífeyrisgreiðslna þrátt fyrir dvöl á sjúkrahúsi eða stofnun fyrir aldraða. Umsókninni hafi verið synjað með bréfi, dags. 3. júní 2022, þar sem að ekki hafi verið til staðar staðfestar upplýsingar um greiðslubyrði vegna húsnæðiskostnaðar.

Með tölvupósti umboðsmanns kæranda 8. febrúar 2023 hafi verið óskað eftir rökstuðningi vegna greiðsluáætlunar á dvalargjaldi fyrir árið 2023. Einnig hafi verið vakin athygli á því að stofnunin hafi ekki tekið til ákvörðunar mál kæranda í samræmi við úrskurð heilbrigðisráðuneytisins nr. 31/2022 varðandi upphaf greiðsluþátttöku, endurgreiðslu á greiddri ofgreiðslukröfu, greiðslu lífeyris fyrir apríl 2022 og endurupptöku á áframhaldandi lífeyrisgreiðslum í þrjá mánuði til viðbótar.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 1. mars 2023, hafi verið upplýst um leiðréttingu á greiðslum í samræmi við úrskurð heilbrigðisráðuneytisins, greiðslur lífeyris hafi verið leiðréttar sem og kostnaðarþátttaka fyrir janúarmánuð 2022.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 9. maí 2023, hafi umboðsmanni kæranda verið tilkynnt að þar sem að ekki hafi borist staðfestar upplýsingar um mánaðarlega greiðslubyrði vegna húsnæðiskostnaðar vegna tímabilsins frá maí 2022 væri ekki hægt að taka umsókn um framlengingu lífeyrisgreiðslna til afgreiðslu. Auk þess hafi verið farið fram á að gögn sem sýni greiðslubyrði verðið afhend innan þriggja vikna og athygli verið vakin á að yrðu umbeðin gögn ekki afhend innan þess tíma muni stofnunin ekki afgreiða umsóknina og teldist málinu þá lokið af hálfu stofnunarinnar.

Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 10. maí 2023, hafi meðal annars komið fram að greiðslur kæranda hafi verið framlengdar vegna febrúar, mars og apríl 2022 en þar sem ekki hafi verið um húsnæðiskostnað að ræða eftir apríl 2022 hafi umsókn verið synjað, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 1250/2016.

Í tölvupósti frá umboðsmanni kæranda frá 15. mars 2023 komi fram að kærandi hafi losnað undan samningi varðandi greiðslu á húsaleigu frá apríl [2022]. Við ákvörðun Tryggingastofnunar hafi verið tekið tillit til þess að kærandi hafi ekki verið lengur með kostnað af húsaleigu og þar með hafi hann ekki uppfyllt skilyrði 3. gr. reglugerðar nr. 1250/2016. Í 3. gr. segi varðandi heimild til framlengingar bóta að einkum skuli litið til þess hvort framlenging bóta sé nauðsynleg vegna afborgana eða annars rekstrarkostnaðar íbúðarhúsnæðis umsækjanda. Þar sem enginn leigusamningur hafi verið í gildi eftir 1. maí [2022] hjá kæranda hafi ekki lengur verið rekstrarkostnaður vegna íbúðarhúsnæðis. Breyttar aðstæður hjá kæranda hafi leitt til þess ekki hafi verið unnt að framlengja frekar lífeyrisgreiðslur hjá kæranda þar sem ekki hafi verið lengur til staðar rekstrarkostnaður vegna leigusamnings eins og áður hafi verið.

Ágreiningur málsins varði synjun Tryggingastofnunar um framlengingu á lífeyrisgreiðslum, þrátt fyrir dvöl á hjúkrunarheimili.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 1250/2016 sé vikið að mati á aðstæðum og skilyrðum sem taka skuli tillit til við mat á framlengingu bóta umsækjanda. Sé einkum litið til þess hvort framlenging bóta sé nauðsynleg vegna afborgana eða annars rekstrarkostnaðar íbúðarhúsnæðis umsækjanda. Í synjunarbréfi Tryggingastofnunar, dags. 10. maí 2023, komi fram að þar sem ekki hafi verið um húsnæðiskostnað að ræða eftir aprílmánuð 2022 væri ekki heimilt að framlengja greiðslur frekar.

Með vísan til framangreinds telji Tryggingastofnun að synjun á umsókn um framlengingu lífeyrisgreiðslna, þrátt fyrir dvöl á hjúkrunarheimili, hafi verið tekin að vel athugðu máli. Við mat á aðstæðum og skilyrðum í reglugerð nr. 1250/2016 hafi niðurstaðan verið sú að skilyrðum um frekari framlengingu hafi ekki verið lengur til staðar þar sem kærandi hafi ekki verið með rekstrarkostnað vegna íbúðarhúsnæðis og hafi verið laus undan leigusamningi eftir apríl 2022.

V.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. maí 2023 þar sem umsókn kæranda um framlengingu lífeyrisgreiðslna þrátt fyrir dvöl kæranda á hjúkrunarheimili var synjað.

Í þágildandi 5. mgr. 48. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar er fjallað um niðurfellingu lífeyris vegna dvalar á hjúkrunarheimili og framlengingu lífeyrisgreiðslna þrátt fyrir dvöl á hjúkrunarheimili. Svohljóðandi er ákvæðið:

„Ef elli- eða örorkulífeyrisþegi dvelst lengur en í mánuð samfellt á sjúkrahúsi sem er á föstum fjárlögum fellur lífeyrir hans og bætur honum tengdar niður ef [dvölin] ³⁾ hefur varað lengur en sex mánuði undanfarna tólf mánuði. Ef ljóst er frá upphafi að um varanlega dvöl á hjúkrunarheimili eða í hjúkrunarrými öldrunarstofnunar er að ræða falla bætur niður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir upphaf dvalar. Heimilt er þó að víkja frá tímamörkum í 1. málsl. þessarar málsgreinar ef sérstaklega stendur á og skal við mat á framlengingu á greiðslu lífeyris og bótum honum tengdum höfð hliðsjón af tekjum skv. 16. gr.“

Með stoð í þágildandi 10. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar var sett reglugerð nr. 1250/2016 um heimild til að framlengja bætur þrátt fyrir dvöl á hjúkrunar- eða dvalarheimili fyrir aldraða eða á sjúkrahúsi. Fjallað er um framlengingu greiðslna í 2. gr. reglugerðarinnar en þar segir:

„Lífeyrisþega, sbr. 1. gr., er heimilt að sækja um framlengingu bóta í því skyni að gera honum og eftir atvikum maka hans kleift að standa tímabundið skil á afborgunum eða rekstrarkostnaði íbúðarhúsnæðis þeirra eftir að bætur hafa fallið niður. Tryggingastofnun er heimilt að víkja frá tímamörkum sem tilgreind eru í 1. gr. og framlengja greiðslum bóta þegar sérstaklega stendur á, sbr. 3. málsl. 5. mgr. 48. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, og að uppfylltum skilyrðum reglugerðar þessarar.“

Svohljóðandi er 1. og 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar um mat á aðstæðum og skilyrði:

„Við mat á því hvort heimila skuli framlengingu bóta skal líta heildstætt á allar aðstæður umsækjanda og eftir atvikum maka hans, þ.m.t. tekjur, eignir og skuldastöðu. Í því sambandi skal einkum litið til þess hvort framlenging bóta sé nauðsynleg vegna afborgana eða annars rekstrarkostnaðar íbúðarhúsnæðis umsækjanda.

Framlenging bóta er aðeins heimil ef mánaðarleg greiðslubyrði umsækjanda er hærri en mánaðarlegar tekjur hans að frádreginni staðgreiðslu skatta og eftir að bætur frá Tryggingastofnun hafa fallið niður. Sama á við ef mánaðarlegar tekjur umsækjanda að frádreginni staðgreiðslu skatta og eftir að bætur frá Tryggingastofnun hafa fallið niður eru lægri en sem nemur fullu ráðstöfunarfé, sbr. 8. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar, að teknu tilliti til útgjalda vegna íbúðarhúsnæðis og dvalarkostnaðar ef við á.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess að lífeyrisgreiðslur til kæranda voru felldar niður á grundvelli þágildandi 2. málsl. 5. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar þar sem um varanlega búsetu á hjúkrunarheimili var að ræða. Í lögum um almannatryggingar á þeim tíma var ekki kveðið á um heimild til þess að framlengja lífeyrisgreiðslur í slíkum tilvikum heldur einungis þegar lífeyrisgreiðslur voru felldar niður á grundvelli þágildandi 1. málsl. 5. mgr. 48. gr. laganna. Í reglugerð nr. 1250/2016 er aftur á móti kveðið á um heimild til þess að framlengja lífeyrisgreiðslur sem hafa verið felldar niður á grundvelli þágildandi 2. málsl. 5. mgr. 48. gr. laganna, sbr. 2. mgr. 1. gr. og 2. gr. reglugerðarinnar.

Samkvæmt gögnum málsins samþykkti Tryggingastofnun að framlengja lífeyrisgreiðslur frá 1. febrúar til 30. apríl 2022. Í kæru er farið fram á frekari framlengingu lífeyrisgreiðslna vegna vanskila við B en orsök þeirra sé að kærandi þurfti samtímis að standa skil á greiðslum dvalarkostnaðar hjúkrunarheimilis og vegna leigusamnings. Fyrir liggur að kærandi fékk lífeyrisgreiðslur fram að þeim tímapunkti þegar hann var ekki lengur skuldbundinn samkvæmt húsaleigusamningi.

Samkvæmt 2. gr. reglugerðar nr. 1250/2016 er heimilt að sækja um framlengingu bóta í því skyni að gera lífeyrisþega og eftir atvikum maka hans kleift að standa tímabundið skil á afborgunum eða rekstrarkostnaði íbúðarhúsnæðis þeirra eftir að bætur hafa fallið niður. Af framangreindu verður ráðið að ekki sé gert ráð fyrir að heimilt sé að framlengja lífeyrisgreiðslur til að mæta öðrum skuldum, svo sem vanskilum við hjúkrunarheimili. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir framlengingu lífeyrisgreiðslna séu ekki uppfyllt.

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. maí 2023, um að synja kæranda um framlengingu lífeyrisgreiðslna þrátt fyrir dvöl á hjúkrunarheimili. 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um framlengingu lífeyrisgreiðslna þrátt fyrir dvöl á hjúkrunarheimili, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir