A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Hjördís Stefánsdóttir, lögfræðingur.

Með kæru dags. 25. maí 2004 kærir B, læknir f.h. A synjun Tryggingastofnunar ríkisins um greiðslu ferðakostnaðar.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn dags. 29. apríl 2004 sótti kærandi um þátttöku Tryggingastofnunar í ferðakostnaði. Um sjúkrasögu segir læknir í umsókn:

„ Þessi kona er með nýrnasteina og allmikil einkenni frá þeim og þess vegna hefur B vísað henni í Mjölni steinbrjótinn á Lands­pítalanum.

Búið að fara tvær ferðir áður.

Fór nú þriðju ferðin 27.04. og aftur áætlað þann 18.05. n.k.

Hér er því klárlega um meðferð að ræða sem þörf er á og ekki möguleiki á að veita hér á C og er því óskað eftir að hún fái greiddar þessar ferðir, þó svo að hún hafi farið tvær ferðir fyrr á árinu.”

Umsókninni var synjað með bréfi Tryggingastofnunar dags. 12. maí 2004.

Sambærileg umsókn er dags. 30. apríl 2004 og var synjað með bréfi dags. 17. maí 2004.

Í rökstuðningi með kæru segir:

„ Sjúklingur hefur kóralstein í hæ. nýra og það er afar fátítt að sjúklingar með slíkan sjúkdóm þurfi færri en 4-6 meðferðir til þess að verða sæmilega steinfríir í kjölfarið, sumir þurfa enn fleiri meðferðir. Kóralsteinn í nýra getur valdið nýrnaskemmdum og alvarlegum skaða ef ekkert er að gert og getur þess vegna orðið lífshættulegur sjúkdómur með sýkingum, verkjum og nýrnabilun. Sjúklingur hefur þegar undirgengist fjórar með­ferðir í Mjölni sökum þessa, hina síðustu hinn 18. þ.m. Áætlað er að meta ástandið með röntgenmynd innan tíðar og meta hversu mikið þarf að meðhöndla til viðbótar en við síðustu myndatöku mátti ljóst vera að meðferðinni var engan veginn lokið. Slík meðferð er ekki möguleg á D þar sem steinn­inn situr í nýraskjóðu. Undirrituðum er kunnugt um reglugerðir er að þessu lúta en vonast er til að sjúklingur fái samþykkt fyrir fleiri ferðum þannig að hann verði ekki niðurlægður enn frekar sökum sjúkdóms síns.”

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Tryggingastofnunar með bréfi dags. 15. júní 2004. Barst greinargerð dags. 23. júní 2004. Þar segir:

„ Um ferðakostnað sjúkratryggðra sjúklinga og aðstandenda þeirra innanlands gilda reglur nr. 213/1999 sem settar eru með stoð í 36. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar. Samkvæmt 1. gr. reglnanna tekur Tryggingastofnun þátt í ferðakostnaði sjúkratryggðs ef læknir í héraði þarf að vísa honum frá sér til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar. Í 3. gr. rgl. segir að Trygginga­stofnun taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á 12 mánaða tímabili til lækninga og einnig ef um er að ræða ítrekaðar ferðir vegna tiltekinna alvarlegra sjúkdóma. Í 2. mgr. 3. gr. rgl. er svo nánari skilgreining á því hvað teljist alvarlegir sjúkdómar.

Samkvæmt reglum um ferðakostnað tekur Tryggingastofnun þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á 12 mánaða tímabili að uppfylltum ýmsum skilyrðum. Þann 22. mars 2004 var samþykkt að taka þátt í ferðakostnaði vegna tveggja ferða frá C til Reykjavíkur vegna sérstakrar meðferðar á nýrnasteinum sem veitt er í steinbrjótnum Mjölni. Tryggingastofnun tók þátt í ferðakostnað vegna ferða í mars og apríl 2004. Þann 12. maí og 17. maí 2004 synjaði stofnunin hins vegar um frekari kostnaðarþátttöku í ferðakostnaði að sinni. Ekki var heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku á þessum forsendum fyrr en í mars á næsta ári.

Samkvæmt sömu reglum tekur Tryggingastofnun einnig þátt í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða ef um er að ræða illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma og brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna eða annarra sambærilegra sjúkdóma. Ekki varð sjúkdómi A, nýrnasteinum, jafnað við þá sjúkdóma sem hér eru taldir upp.

Niðurstaðan varð því sú að ekki væri heimild til að taka þátt í frekari ferðakostnaði á 12 mánaða tímabili og var því umsókn synjað.”

Greinargerðin var send B, lækni f.h. kæranda til kynningar með bréfi dags. 24. júní 2004. Í bréfinu er tekið fram að meðfylgjandi sé greinargerð Tryggingastofnunar og gefinn er kostur á að koma að athugasemdum og/eða frekari gögnum. Barst bréf B, læknis dags. 11. ágúst 2004 þar sem ítrekuð eru rök fyrir kröfu kæranda um aukna greiðsluþátttöku vegna ferðakostnaðar. Þar gætir hins vegar þess misskilnings að Úrskurðarnefnd almannatrygginga hafi þegar úrskurðað í málinu og að greinargerð Tryggingastofnunar sé úrskurðurinn.

Bréfið var kynnt Tryggingastofnun.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar heimild Tryggingastofnunar til greiðsluþátttöku í ferðakostnaði kæranda vegna ferða frá C til Reykjavíkur í steinbrotsmeðferð á Landspítalanum. Tryggingastofnun samþykkti í mars 2004 greiðslu ferðakostnaðar vegna tveggja ferða, en synjaði í maí s.l. um frekari greiðsluþátttöku þar sem þegar hefðu verið samþykktar tvær ferðir á tólf mánaða tímabili.

Í rökstuðningi með kæru segir að sjúklingur hafi kóralstein í hægra nýra og það sé afar fátítt að sjúklingar með slíkan sjúkdóm þurfi færri en 4-6 meðferðir til þess að verða sæmilega steinfríir í kjölfarið, sumir þurfi fleiri meðferðir. Kóralsteinn í nýra geti valdið nýrnaskemmdum og alvarlegum skaða ef ekkert sé að gert og geti þess vegna orðið lífshættulegur sjúkdómur með sýkingum, verkjum og nýrnabilun.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segir að ekki sé heimilt samkvæmt gildandi ferðakostnaðarreglum að samþykkja kostnað vegna fleiri ferða en tveggja í tilviki kæranda.

Heimild til greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í ferðakostnaði innanlands er í i.lið 1. mgr. 36. gr. almanna­tryggingalaga nr. 117/1993. Þar segir að sjúkra­tryggingar skuli veita eftirfarandi hjálp:

„ Óhjákvæmilegan ferðakostnað með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnast ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi með eða án innlagningar.”

Reglur um ferðakostnað sjúkratryggðra sjúklinga og aðstandenda þeirra nr. 213/1999 hafa verið settar með lögformlegum hætti.

Um þátttöku vegna lengri ferða er fjallað í 3. grein reglna nr. 213/1999. Skv. 1. mgr. 3. gr. skal Tryggingastofnun taka þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á 12 mánaða tímabili nema í undantekningartilvikum en þá er beitt heimildarákvæði í 2. mgr. 3.gr.

Einu heimildir Tryggingastofnunar til þess að greiða ferðakostnað vegna fleiri ferða en tveggja eru í 2. mgr. 3. gr. og gilda eingöngu um þau tilvik sem í ákvæðinu greinir. Nánar tiltekið illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunar­lækningar barna og meiri háttar tannréttingar. Ennfremur er á sama hátt heimilt að endurgreiða vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála í meðgöngu og vegna glasafrjóvgunarmeðferðar. Niðurstaða í máli kæranda veltur á því hvort sjúkdómur hennar telst alvarlegur með hliðsjón af 2. mgr. 3. gr.

Úrskurðarnefndin, sem m.a. er skipuð lækni, er sammála því mati læknis kæranda að kóralsteinn í nýra geti valdið nýrnaskemmdum og alvarlegum skaða ef ekkert er að gert og geti þess vegna orðið lífshættulegur sjúkdómur með sýkingum og nýrnabilun. Fyrir liggur að ekki var unnt að veita kæranda nauðsynlega meðferð á heimaslóðum. Úrskurðarnefndin telur því að kæranda hafi verið nauðsynlegt að fara nokkrar ferðir til Reykjavíkur til steinbrotsmeðferðar þar sem slíkan nýrnastein sé eingöngu hægt að mylja í áföngum. Tilvik kæranda krafðist skjótra viðbragða til að forða frá nýrnaskemmd.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að í tilviki kæranda hafi verið um að ræða sjúkdóm sem sé sambærilegur við þá sjúkdóma sem taldir eru upp í 2. mgr. 3. gr. reglna 213/1999, enda er hann alvarlegur og nauðsynlegt að grípa skjótt til meðferðar sem ekki var völ á í heimahéraði. Greiðsluþátttaka er því samþykkt með vísan til 2. mgr. 3. gr. reglna nr. 213/1999.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Umsókn frá því í apríl 2004 um þátttöku í ferðakostnaði A til Reykjavíkur vegna meðferðar við stein í hægra nýra er samþykkt.

_________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður

­­­________________________ _______________________

Guðmundur Sigurðsson Hjördís Stefánsdóttir