A

vegna B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með kæru til Úrskurðarnefndar almannatrygginga dags. 26. maí 2004 kærir A vegna B synjun Tryggingastofnunar ríkisins á endurgreiðslu 2/3 hluta læknis­kostnaðar í janúar 2004.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir að Tryggingastofnun móttók 19. mars 2004 beiðni um endurgreiðslu reikninga fyrir sérfræðilæknishjálp að fjárhæð kr. 2.700.- dags. 12. janúar 2004 og kr. 3.520.- dags. 7. janúar 2004 samtals kr. 6.220.- vegna B. Á tímabilinu 1. til 13. janúar 2004 voru ekki í gildi samningar milli Tryggingastofnunar og sérfræðilækna. Trygginga­stofnun samþykkti að greiða 2/3 hluta kostnaðar umfram kr. 6.000.- skv. reglugerð nr. 45/2004. Sú ákvörðun er kærð.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir:

„ Undirrituð er móðir barns sem fékk þann 28.04.2003 útgefið umönnunarkort langveikra/fatlaðra barna. Í hennar tilfelli eiga viðmið um uppsafnaðan afslátt vegna sjúkrakostnaðar á árinu 2004 því ekki við. Eins og nefndarmönnum er kunnugt virka áðurnefnd kort þannig að handhafar þeirra greiða lægra verð f. þjónustu lækna á gildistíma kortsins, sem í tilfelli B er til 31.12.2008. Heilbrigðisráðherra ákvað með reglugerð, að koma til móts við þá sem þurftu að að nýta sér þjónustu séfræðilækna á meðan á deilum þeirra og heilbrigðisyfirvalda stóð. Í þeim breytingum er, að því er starfsmenn TR hafa tjáð mér, jafnvel gert ráð fyrir að systkini geti nýtt uppsafnaðan afslátt tilkominn vegna greiðslna á þessu tímabili. Svo virðist sem við samningu þessara reglna hafi gleymst að gera ráð fyrir þeim einstaklingum sem eru í sömu sporum og dóttir mín. Skv. landslögum eiga Íslendingar rétt á bestu fáanlegu heilbrigðisþjónustu. Sömu lög gera ráð fyrir að jafnræði gildi. Því fer ég fram á að niðurstaða lögfræðings sjúkratryggingasviðs verði ógild og þessu tilfelli sinnt líkt og um „venjulegt” afsláttarkort væri að ræða og okkur endurgreiddir 2/3 hlutar þess kostnaðar sem eru framyfir afsláttarmörk, sem í okkar tilfelli stofnuðust 28.04.2003.”

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 2. júní 2004 eftir greinargerð Trygginga­stofnunar. Greinargerðin er dags. 16. júní 2004. Þar segir m.a.:

„ Í 4. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 118/1993 segir að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og/eða að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg og líkamleg fötlun barns hefur í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun og greiðslu. Nánari útfærsla á reglunum var sett í reglugerð nr. 504/1997. B var metin umönnunarmati af tryggingalækni frá 1. apríl 2003 til 31. desember 2008 í flokki 5. Samkvæmt því á hún rétt á umönnunarkorti til lækkunar læknis- og lyfjakostnaðar og hefur hún fengið það.

Í 36. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993 segir að sjúkratryggingar skuli greiða fyrir nauðsynlegar rannsóknir og meðferð hjá sérfræðingum sem samningar skv. 39. gr. laganna taki til. Um gjald sem sjúkratryggður einstaklingur greiðir fyrir hvert viðtal á læknastofu og hverja vitjun læknis fer skv. gjaldskrá ráðherra. Einnig er greitt fyrir nauðsynlegar rannsóknir og meðferð hjá sérfræðingum og stofnunum sem samningar skv. 39. gr. taka til. Samkvæmt 3. tl. 1. mgr. 13 gr. reglugerðar nr. 981/2003 greiða börn með umönnunarkort skv. rgl. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna 1/9 af gjaldi skv. 1. tl. 1. mgr. þó að lágmarki kr. 450 og að hámarki kr. 18.000. (Gjald skv. l.tl. 1. mgr. er kr. 2.700 + 40% allt að kr. 18.000). Í 15. gr. rgl. 981/2003 kemur fram að börn undir 18 ára öðlast rétt til afsláttarskírteinis þegar greiddar hafa verið á almanaksárinu kr. 6.000 vegna komu barna í sömu fjölskyldu til heimilislæknis, sérfræðilæknis utan sjúkrahúsa ofl. í heilbrigðisþjónustu, sbr. upptalning í reglunum.

Í þeim tilvikum, þegar ekki eru í gildi samningar við sérfræðinga, hefur Tryggingastofnun ekki lagalega heimild til að greiða reikninga frá þeim. Átt er við alla sérfræðireikninga einnig vegna þeirra einstaklinga sem hefðu átt að njóta ríkari réttar en almennt er. Frá 1. til og með 13. janúar 2004 voru samningar ekki í gildi milli sérfræðinga og Tryggingastofnunar. Vegna þess hefur Tryggingastofnun engar lagaheimildir til að endurgreiða reikninga frá sérfræðingum á þessu tímabili eins og farið var fram á hér.

Hins vegar hefur heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra ákveðið að heimilt sé að endurgreiða sjúklingum 2/3 hluta kostnaðar umfram afsláttarmörk (í þessu tilviki 6.000 kr.) vegna kostnaðar við sérfræðilæknishjálp á tímabilinu 1.-13. janúar 2004, sbr. reglugerð nr. 981/2003 um hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu, með síðari breytingum. (sjá rgl. 45/2004) Það er sá tími sem samningar við sérfræðilækna voru ekki í gildi.

Samkvæmt ofangreindu var kostnaður fyrir sérfræðilæknishjálp kr. 6.220 kr. á því tímabili er samningar voru ekki í gildi og á kærandi ekki rétt á greiðsluþátttöku stofnunarinnar í reikningunum vegna samningsleysis. Kærandi á hins vegar rétt á afsláttarkorti. Samkvæmt afsláttarkortinu á kærandi rétt á endurgreiðslu á 2/3 hluta þess lækniskostnaðar sem er umfram afsláttarmörk. Frekari greiðslum var hafnað.”

Greinargerðin var send kæranda með bréfi dags. 21. júní 2004 og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða frekari gögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins á tveimur reikningum vegna sérfræðilæknishjálpar 7. og 12. janúar 2004. Hluti sjúklings nam samtals kr. 6.220.-. Reikningarnir eru vegna barns sem fékk þann 28. apríl 2003 útgefið umönnunarkort langveikra/fatlaðra barna. Á tímabilinu 1. til og með 13. janúar 2004 voru ekki í gildi samningar við sérfræðilækna. Tryggingastofnun greiddi ekki reikninga vegna veittrar þjónustu þeirra á þeim tíma. Ráðherra ákvað hinsvegar með reglugerð nr. 45/2004 að sjúklingum skyldu endurgreiddir 2/3 hlutar kostnaðar umfram afsláttarmörk, kr. 6.000.-, á umræddu tímabili.

Kærandi segir í rökstuðningi sínum að svo virðist sem gleymst hafi við setningu reglugerðar nr. 45/2004 að gera ráð fyrir börnum með umönnunarkort. Um þau kort gildi aðrar reglur en um venjuleg afsláttarkort. Farið er fram á að endurgreiðslu kostnaðar vegna sérfræðilæknishjálpar 7. og 12. janúar s.l. sé hagað í samræmi við reglur sem gilda um kostnaðarþátttöku umönnunarkortshafa skv. reglugerð nr. 504/1997.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er vísað til 36. gr. laga nr. 117/1993 þar sem segir að sjúkratryggingar skuli greiða fyrir nauðsynlegar rannsóknir og meðferð hjá sérfræðingum sem samningar skv. 39. gr. laganna taki til. Frá 1. til og með 13. janúar 2004 hafi ekki verið í gildi samningar milli sérfræðinga og Tryggingastofnunar. Vegna þessa hafi Tryggingastofnun ekki haft neinar lagaheimildir til að endurgreiða reikninga frá sérfræðingum á tilgreindu tímabili. Ráðherra hafi hinsvegar sett reglugerð nr. 45/2004 sem fól í sér breytingu á reglugerð nr. 981/2003 um hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði við heilbrigðisþjónustu. Samkvæmt reglugerðinni hafi verið veitt heimild til nánar tilgreindrar kostnaðarþátttöku. Tryggingastofnun hafi ekki haft heimild til frekari kostnaðarþátttöku.

Samkvæmt 36. gr. sbr. og 39. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar er það lögbundin forsenda fyrir þátttöku Tryggingastofnunar í kostnaði við sérfræðilæknishjálp að í gildi sé samningur milli sérgreinalæknis þess sem leitað er til og stofnunarinnar. Á þeim tíma sem kærandi leitaði til sérfræðinga voru voru ekki í gildi samningar milli sérfræðinga og Tryggingastofnunar. Við þær aðstæður þurfa sjúklingar að bera allan kostnað af sérfræðilæknishjálp sjálfir. Tryggingastofnun hafði því ekki heimild til kostnaðarþátttöku umfram það sem sérstaklega var ákveðið með reglugerð heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra nr. 45/2004. Úrskurðarnefndin telur að það breyti ekki réttarstöðu kæranda að gefið hafði verið út umönnunarkort vegna langveiks/fatlaðs barns sbr. rgl. 504/1997. Útgáfa umönnunarkorts felur í sér aukna aðstoð sem þó er takmörkuð af hinum lögbundu ákvæðum um það grundvallaratriði að samningur sé í gildi milli sérfræðings og Tryggingastofnunar, sbr. fyrirvara á umönnunarkorti þar sem segir að gegn framvísun kortsins fái barn þar tilgreinda þjónustu á lægra gjaldi, sbr. þó gildandi reglugerðir á hverjum tíma. Heimild Tryggingastofnunar til þátttöku í kostnaði við sérfræðilæknishjálp á tímabilinu 1. til 13. janúar 2004 umfram það sem kveðið er á um í reglugerð nr. 45/2004 er ekki fyrir hendi. Beiðni kæranda um aukna endurgreiðslu á kostnaði við sérfræðilæknishjálp 7. og 12. janúar 2004 umfram það sem kveðið er á um í reglugerð nr. 45/2004 er synjað.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Beiðni um aukna endurgreiðslu á kostnaði við sérfræðilæknishjálp 7. og 12. janúar 2004 vegna B umfram það sem kveðið er á um í reglugerð nr. 45/2004 er synjað.

_______________________________

Friðjón Örn Friðjónsson

formaður

___________________________ ________________________

Guðmundur Sigurðsson Þuríður Árnadóttir