A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi til Úrskurðarnefndar almannatrygginga dags. 21. mars 2004 kærir A synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um örorkustyrk.

Óskað er endurskoðunar og leiðréttingar aftur í tímann.

Málavextir eru þeir að kærandi sótti með umsókn til Tryggingastofnunar dags. 16. desember 2003 um örorkustyrk. Í læknisvottorði vegna umsóknarinnar dags. 19. desember 2003 er sjúkdómsgreining:

„ Gluten sensitive enteropathy

Psoriasis.”

Sjúkrasaga er:

„ 44ra maður sem greindist 1982 með glutenenteropathiu og hefur eftir það að staðaldri þurft að nota glutenfrítt fæði, sem hann reynir að fylgja samviskusamlega. Einnig með psoriasis. Ekki hefur borið á niðurgangi eða kviðverkjum undanfarið en eitthvað hefur borið á þreytutilfinningu undanfarið. Psoriasisútbrotin mun hafa verið hvað verst þegar hann greindist með coeliac sprue sjúkdóminn og skánuðu mikið þegar hann byrjaði að neyta glutenfrís fæðis.

Hann hefur þurft að kaupa glutenfrítt hveiti og eins sérbökuð brauð úr glutenfríu korni og hefur þessu fylgt mikill aukakostnaður og því sótt að nýju um örorkustyrk vegna kostnaðar við sérfæði þetta.”

Umsókn var synjað með bréfi stofnunarinnar dags. 7. janúar 2004. Kærandi ritaði tryggingayfirlækni bréf dags. 14. janúar 2004 vegna synjunarinnar. Í svari tryggingayfirlæknis dags. 17. febrúar 2004 sagði að hægt væri að endurskoða málið ef lögð yrðu fram gögn um umtalsverðan kostnað. Slíkt barst ekki.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir er vísað til ofangreinds bréfs kæranda til tryggingayfirlæknis þar sem segir:

„ Skv. bréfi frá TR dags. 7.01.2004 undirritað af þér, er umsókn minni um örorkustyrk hafnað á gefnum forsendum sem fást ekki staðist. Ég vil benda á að á Íslandi er fjöldi einstaklinga með samskonar sjúkdóm og undirritaður og eru á umræddum bótum vegna hans. Ég vil nefna í því sambandi systur mína, B. Ég komst að því að hún nýtur þessara bóta og hefur gert í langan tíma. Þegar ég hef leitað eftir þessu þá hefur mér ætíð verið synjað. Geri ég hér með kröfu til þess að stofnunin sjái að sér og leiðrétti þessi mistök aftur í tímann.

Ég vil benda á að umræddar bætur sem B fær, samanstanda af örorkustyrk kr. 15.733,-/mán og barnalífeyri kr. 11.666,-/mán.

Hvað það er sem veldur þessum mismun er ykkar að skýra en ef einhver gögn vantar frá mér til að afgreiða þetta mál þá óskið þið eftir þeim og ekki mun standa á mér að koma þeim til ykkar.”

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 13. apríl 2004 eftir greinargerð Trygginga­stofnunar. Greinargerðin er dags. 21. apríl 2004. Þar segir m.a.:

„ Örorkustyrkur er metinn samkvæmt 13. grein laga um almannatryggingar nr. 117/1993. Þar kemur m.a. fram að Tryggingastofnun ríkisins skuli veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin a.m.k. 50% eða þótt hann stundi fullt starf ef örorkan hefur í för með sér verulegan aukakostnað.

Ekki liggja fyrir neinar upplýsingar um að starfsgeta kæranda sé skert. Því byggðist örorkumat vegna umsóknar hans um örorkustyrk á því hvort hann teldist hafa verulegan aukakostnað vegna sjúkdóms síns. Á grundvelli þeirra upplýsinga sem fyrir lágu varð ekki séð að hann hefði svo mikinn kostnað af sérfæði, umfram kostnað af venjulegu fæði, að það réttlætti að veita honum örorkustyrk. Var umsókn hans þar að lútandi því synj að.

Tryggingayfirlæknir upplýsti A í tölvupóstbréfi þann 17. febrúar 2004 um að ef hann leggði fram gögn sem sýndu að kostnaðurinn væri umtalsverður væri hægt að endurskoða framangreinda ákvörðun. Ekki hafa borist nein slík gögn.

Í bréfi A til tryggingayfirlæknis, dagsettu 14. janúar 2004, tilgreinir hann að systir hans, sem hann nafngreinir, njóti þessara bóta og telur að því eigi hann einnig rétt á þeim. Athugun sýnir að tveir einstaklingar hafa nýlega verið metnir til örorkustyrks vegna þessa vandamáls. Í öðru tilvikinu var um að ræða tímabundið mat, þar til breytingar sem fyrirhugaðar hafa verið á reglugerð um sérfæði hefðu náð fram að ganga, sem miða að því að Tryggingastofnun taki þátt í kostnaði vegna sérfæðis eins og hér umræðir fyrir fullorðna, en hingað til hefur það einungis verið heimilt hvað börn varðar. Í hinu tilvikinu var örorkustyrkur tímabundið framlengdur hjá einstaklingi, sem hafði áður haft örorkustyrk vegna þessa vandamáls. Nú mun framangreind reglugerðar­breyting vera í burðarliðnum og á grundvelli hennar ætti að vera hægt að leysa úr máli A, sem og annarra sem búa við sambærilegan vanda.”

Greinargerðin var send kæranda með bréfi dags. 26. apríl 2004 og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Athugasemdir kæranda eru dags. 28. apríl 2004. Ítrekaðar eru áður fram komnar kröfur.

Með bréfi úrskurðarnefndar til Tryggingastofnunar dags. 19 maí 2004 var óskað upplýsinga um hvaða gögn eða upplýsingar hefðu legið fyrir við ákvörðun um synjun. Eftir að erindið hafð verið ítrekað barst tölvupóstur stofnunarinnar þann 16. júní 2004 þar sem segir að ekki liggi fyrir upplýsingar um kostnað kæranda af glútensnauðu fæði. Kæranda hafi verið boðið að leggja fram gögn þar að lútandi en hann hafi ekki lagt nein slík gögn fram.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um örorkustyrk vegna kostnaðar við glútensnautt fæði. Kærandi er haldinn sjúkdómi í meltingarvegi og þarf að kaupa sérfæði þ.e. glúteinsnautt hveiti og sérbökuð brauð úr glúteinsnauðu korni.

Í rökstuðningi sínum segir kærandi að hann fjöldi einstaklinga sé með samskonar sjúkdóm og sé á bótum vegna sjúkdómsins.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er vísað til 13. gr. laga nr. 117/1993 er varðar örorkustyrk. Þá segir að ekki liggi fyrir neinar upplýsingar um skerta starfsgetu kæranda. Því sé litið til þess hvort kærandi teljist hafa verulegan aukakostnað vegna sjúkdóms síns. Ekki hafi verið séð á fyrirliggjandi upplýsingum að um verulegan aukakostnað sé að ræða. Kæranda hafi sérstaklega verið boðið að leggja fram gögn er sýndu umtalsverðan kostnað en hann hafi ekki gert það.

Í 1. mgr. 13. gr. laga nr. 117/1993 segir:

,,Tryggingastofnun ríkisins skal veita einstaklingi á aldrinum 18 – 62 ára örorkustyrk að upphæð kr. .... á mánuði ef örorka hans er metin a.m.k. 50% og hann uppfyllir búsetuskilyrði 1. mgr. 12. gr. Slíkan styrk skal enn fremur veita þeim sem uppfyllir skilyrði 1. málsl. þessarar málsgreinar og stundar fullt starf ef örorkan hefur í för með sér verulegan aukakostnað.”

Til að öðlast rétt til greiðslu örorkustyrks verður kærandi að uppfylla lagaskilyrði.

Engin gögn liggja fyrir um að starfsgeta kæranda sé skert. Skilyrði um a.m.k. 50% orkuskerðingu er því ekki uppfyllt. Kemur þá til skoðunar hvort kærandi eigi rétt á örorkustyrk vegna verulegs aukakostnað af völdum sjúkdóms síns.

Samkvæmt læknisvottorði C dags. 19. desember 2003 þarf kærandi að neyta glúteinsnauðs fæðis vegna sjúkdóms í meltingarvegi. Kærandi hefur því samkvæmt vottorðinu orðið að kaupa glúteinsnautt hveiti og sérbökuð brauð úr glúteinsnauðu korni. Engin gögn fylgdu frá kæranda um aukakostnað af þessum sökum. Úrskurðarnefndin leitaði upplýsinga frá Tryggingastofnun um hvaða upplýsingar hefðu legið fyrir um kostnaðinn þegar ákvörðun í málinu var tekin. Fram kemur í svari Tryggingastofnunar að engin gögn um kostnað hafi legið fyrir. Kæranda hafi verið gefinn kostur á að leggja fram gögn en engin hafi borist.

Það er fortakslaust skilyrði greiðslu örorkustyrks að örorkan hafi í för með sér verulegan aukakostnað. Þar sem engar upplýsingar um kostnað hafa verið lagðar fram til stuðnings umsókn er lagaskilyrðið um verulegan aukakostnað ekki uppfyllt.

Kærandi hefur bent á að aðrir með sama sjúkdóm og hann fái örorkustyrk og gerir Tryggingastofnun ríkisins grein fyrir tveimur tilvikum í greinargerð sinni. Brýnt er að gætt sé jafnræðis við afgreiðslu mála hjá stofnuninni og þess ávallt gætt að skilyrði bóta séu uppfyllt. Mál þetta verður að meta sjálfstætt með tilliti til þess hvort kærandi uppfylli lagaskilyrði.

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um örorkustyrk er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A um örorkustyrk er staðfest.

_____________________________

Friðjón Örn Friðjónsson

formaður

____________________________ _________________________

Guðmundur Sigurðsson Þuríður Árnadóttir