Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 46/2020

Fimmtudaginn 4. júní 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 23. janúar 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. desember 2019 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X 2017.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X 2017 þegar X féll á hann og […]. Tilkynning um slys, dags. 9. nóvember 2017, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 12. desember 2019, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. janúar 2020. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 4. febrúar 2020, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. desember 2019 verði felld úr gildi og læknisfræðileg örorka hans vegna vinnuslyssins X 2017 verði ákvörðuð á nýjan leik á grundvelli fyrirliggjandi gagna.

Í kæru segir að kærandi telji að varanleg örorka hans sé vanmetin í örorkumati C og ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé því ekki rétt miðað við fyrirliggjandi gögn og líkamlega áverka hans.

Kærandi byggi á því að áverkar hans valdi honum meiri óþægindum en fram komi í matsgerð læknisins. Hann geti til dæmis ekki sinnt starfi sínu vegna einkenna frá vinstri ökkla og hné og þreytist fljótar við allar athafnir. Þá sé hann með stöðuga verki í ökklanum á hverjum degi og með verki í hægra hné sem hafi gert vart við sig vegna álags við breytta líkamsstöðu þar sem hann þurfi stöðugt að hlífa vinstri löppinni vegna ökklameiðsla. Hann telji ljóst að einkenni frá hægra hné tengist með beinum hætti þeim áverkum sem hann hafi hlotið á vinstri ökkla og þau einkenni ættu að hafa áhrif á niðurstöðu matsins. Hins vegar hafi matsmaðurinn ekki litið til þeirra einkenna og ekki rökstutt sérstaklega niðurstöðu sína um orsakatengsl á milli slyssins og þeirra áverka. Kærandi hafi verið metinn til örorku á vegum Allianz þar sem miðað hafi verið við 14% læknisfræðilega örorku vegna slyssins.

Með vísan til framangreinds geri kærandi kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. desember 2019 verði felld úr gildi og læknisfræðileg örorka hans vegna vinnuslyssins þann X 2017 verði ákvörðuð á nýjan leik á grundvelli fyrirliggjandi gagna og þeirra forsendna sem fram komi að framan.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8% vegna umrædds slyss. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf, dags. 13. desember 2019, þar sem honum hafi verið tilkynnt að því yrði ekki um greiðslu örorkubóta að ræða, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015.

Kærandi hafi slasast á [vinstri] ökkla er X sem verið var að flytja féll ofan á hann. Hann hafi verið fluttur á bráðamóttöku X til skoðunar og í framhaldi á Landspítala. Hann hafi hlotið opið beinbrot og farið úr lið. Hann hafi síðar gengist undir aðgerð við brotáverkanum.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu C læknis, dags. 26. september 2019, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga C hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar stofnunarinnar og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 8%.

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu of lágt metnar, sbr. örorkumatstillögu C læknis, dags. 26. september 2019. Í kæru sé einnig vísað til þess að kærandi hafi verið metinn til 14% læknisfræðilegrar örorku á vegum Allianz vegna slyssins.

Í örorkumatstillögu C séu einkenni kæranda talin best samrýmast lið VII.B.b.4. í miskatöflunum, þ.e. „mjög óstöðugur ökkli og mikil einkenni, <10%“.

Varðandi athugasemdir í kæru um einkenni í hægra hné vegna breyttrar líkamsbeitingar kemur eftirfarandi fram í læknisskoðun C 3. september 2019: „Við skoðun á hnjám er hann með ágæta hreyfingu báðum megin en aðeins óþægindi við þreifingu yfir anteriomedial liðbili í hægra hné en liðþófapróf teljast neikvæð.“

Í kæru sé vísað til þess, líkt og áður segi, að kærandi hafi verið metinn til 14% læknisfræðilegrar örorku á vegum Allianz vegna slyssins. Samkvæmt tölvupósti sem hafi fylgt kæru komi fram að þar hafi ekki verið um læknisfræðilegt mat að ræða sem sé byggt á viðtali og skoðun matlæknis, heldur sé þar um að ræða tilboð (upp á 10.500 evrur sem kærandi hafi samþykkt) miðað við áætlun, sem byggi á gögnum, upp á 1/5 af 70% (14%) samkvæmt örorkutöflu í Þýskalandi fyrir áverka á fótlegg.

Miðað við fyrirliggjandi gögn í slysamáli kæranda og læknisskoðun C verði því ekki annað séð en að miða beri mat á afleiðingum slyssins þann X 2017 við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem komi fram í fyrirliggjandi tillögu C að varanlegri læknisfræðilegri örorku, þannig að rétt niðurstaða telist vera 8% varanleg læknisfræðileg örorka.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sem gerð hafi verið grein fyrir að framan, og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 8% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X 2017. Með ákvörðun, dags. 12. desember 2019, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 8%.

Í læknisvottorði D læknis og E læknis vegna slyss, dags. X 2017, segir um slys kæranda:

„X ára maður sem fékk einhverskonar X ofan á X fót – rakst einnig í andlit hans. Er með opna dislocation á ökkla. (...)

Skoðun: Almennt: Vakandi og áttaður, verkjaður en ekki meðtekinn. Hoh: Grunnur skurður á nefi. Ekki eymsli við þreyfingu á andlits eða höfuðbeinum, ekki eymsli við að bíta fast saman tönnum. Ekki eymsli við þreyfingu á hálshryggjatindum. Pupillur jafnar og reaktivar. Thorax: Ekki sjáanleg aflögun, mar eða bólga. Ekki eymsli við þreyfingu á sternum, viðbeinum eða rifjum, ekki eymsli við lat þrýsting á brjóstkassa. Lungu: hlustast öndunarhljóð begja vegna. Hjarta: S1 og S2, ekki óhljóð né aukahljóð. Kviður: Ekki þaninn, ekki sjáanlegt mar eða bólga, ekki eymsli við þreyfingu, mjúkur. Pelvis: Stabíll, ekki eymsli við ant-post eða lat þrýsting. Hægri fótleggur: Ekki sjáanleg aflögun, mar eða bólga. Þreifa sterkan púls í a.dorsalis pedis og a. tibialis post. Vinstri fótleggur: Á framanverðu læri er mar. Distal tibia er disloverað medialt, opið. […]. Fyrir reponeringu finnst manni þreifast púls í a.dorsalis pedis, ágætur litur á fæti, háræðafylling 1-2 sek.

(...) TS VI. ÖKKLI: Ökklinn myndaður með circulert palsgips. Búið er að reponera liðhlaupi í ökklalið og situr valan nú miðstætt í liðgafflinum. Það er skábrot distalt í fibula ofab við syndesmosuna og í brotinu er um einnar corticalis þykktar lateral hliðrun á distala fragmentinu og væg varusstaða. Það er einnig kurlað brot í processus posterior tibiae sem tekur til örlítinn part [liðflatarins] aftast og samanstendur það brot af dominerandi 18x9x20 mm stórum beinmola sem gengur inn í liðflötinn á mótum aftari (...) 1/5 hluta liðflatarins. Diastasi í brotinu mælist allt að 3,6 mm og er hann mestur aðlægt distala tiblofibular liðnum. Brot greinast ekki í malleolus medialis, calcaneus, talus eða öðrum háristarbeinum. Það er allmikið mjúkpartaloft til staðar vegna opins sárs og liggur loftið að hluta til intraarticulert í taolcrural liðnum en í stærstu magni umhverfs liðinn, einkum medialt og ventralt.“

Samkvæmt læknisvottorðinu fékk kærandi eftirfarandi sjúkdómsgreiningu: Multiple fractures of lower leg, S82.7 og liðhlaup ökklaliðar, S93,0.

Í aðgerðarlýsingu F sérfræðilæknis og G læknis sama dag segir:

„Frískur X ára karlmaður. Kemur inn með […] eftir vinnuslys í morgun, fékk […] og rúllaði yfir hann. Total luksasjon á talus posterolateralt, ca. 10 cm sárrifa þvert yfir mediala malleol. Honum er reponerað á bráðamóttöku. Rtg/CT sýnir háa weber C og posterior malleol. (...)“

Í tölvupósti á milli lögmanns kæranda og kæranda sjálfs frá 20. desember 2018 segir að honum standi tveir möguleikar til boða af hálfu tryggingafélags kæranda, Allianz. Annars vegar að fram fari mat þar sem kærandi hitti lækni á Íslandi og bætur verði greiddar í samræmi við niðurstöðu matsgerðar. Hins vegar að greidd verði eingreiðsla upp á 10.500 evrur. Síðara tilboðið miðist við að samkvæmt örorkutöflu í Þýskalandi sé örorka fyrir áverka á fótlegg 70% og miðað við fyrirliggjandi gögn, þ.e. læknisvottorð, séu afleiðingar slyssins í tilviki kæranda 1/5 af því eða 14%. Greiðslur myndu því nema 10.500 evrum.

Eftirfarandi var bókað eftir kæranda í framhaldi af framangreindum tölvupóstsamskiptum:

„Með vísan til [bréfs] frá Allianz sem dagsett er þann 23. október 2018 hef ég tekið ákvörðun um að fallast á tillögu félagsins um greiðslu að fjárhæð 10.500 evra vegna afleiðinga slyssins. X.“

Í tillögu C bæklunarskurðlæknis, dags. 26. september 2018, segir svo um skoðun á kæranda 3. september 2019:

„Um er að ræða karlmann […]. Situr kyrr í viðtali. Gefur góða sögu. Grunnstemning telst eðlileg, skoðun er bundin við gagnlimi. Á vinstra ökklasvæði sést ör um X cm langt landlægt. vel gróið og innanvert X cm þverlægt ör, vel gróið en nokkuð áberandi. Það er vægur dofi distalt við bæði örin. Ökklinn er aðeins bólginn. Það er til staðar væg hreyfiskerðing í öllum hreyfiferlum en ökklinn er stöðugur átöku. Þreifieymsli undir medial malleous framanvert yfir liðbilinu sérstaklega lateralt og undir lateral malleoulus. Skoðun á framfæti eðlileg. Skoðun á hásin eðlileg. Væg þreifieymsli í kveikjupunktinum í kálfavöðvum vinstra megin. Við skoðun á hnjám er hann með ágæta hreyfingu báðum megin en aðeins óþægindi við þreifingu yfir anteromedial liðbili í hægra hné en liðþófapróf teljast neikvæð. Ekki sérstök óþægindi í brjóstkassa, hálsi eða baki.“

Í forsendum mats og mati á orsakasamhengi segir:

„Að mati undirritaðs má vera ljóst að [kærandi] hefur við slysið þann X 2017 hlotið áverka sem enn í dag valda honum óþægindum og líkamlegri færniskerðingu. Þar sem læknismeðferð og endurhæfingartilraunum telst lokið telst tímabært að leggja mat á varanlegt heilsutjón hans. Við mat á orsakasamhengi er lagt til grundvallar að ofanritaður hefur ekki fyrri sögu um óþægindi eða færniskerðingu á vinstra ökklasvæði og teljast því öll óþægindi þaðan eða færniskerðing vera rakin til afleiðinga slysaatburðar þess sem hér er fjallað um.“

Um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku í matsgerðinni segir:

„Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er lagt til grundvallar umræða um orsakasamhengi hér að ofan og niðurstaða læknisskoðunar. Um er að ræða eftirstöðvar allalvarlegs ökklabrots sem gert var með aðgerð. Eftirstöðvar þessa eru verkir og óþægindi og almenn færniskerðing. Viss hætta er á snemmkomnum slitbreytingum í ökklaliðnum. Með hliðsjón af miskatöflum Örorkunefndar, liður VII. B.c.4, telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 8%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2019 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að X kg X féll á kæranda og […]. Í matsgerð C læknis, dags. 26. september 2019, eru afleiðingar slyssins taldar vera eftirstöðvar all alvarlegs ökklabrots, þ.e. verkir, óþægindi og almenn færniskerðing. Viss hætta sé á snemmkomnum slitbreytingum í ökklaliðnum.

Af fyrirliggjandi gögnum fær úrskurðarnefnd ráðið að varanleg einkenni kæranda vegna slyssins séu í ökkla. Að mati úrskurðarnefndar verður ráðið af gögnum málsins að einkenni frá hné hafi ekki komið til vegna slyssins og skoðun C matslæknis gefur jafnframt ekki tilefni til að ætla að tjónþoli búi við varanlega læknisfræðilega örorku vegna þess. Tjónþoli býr aftur á móti við hreyfiskerðingu, verk og óþægindi í vinstri ökkla í kjölfar slyssins. Þegar umfang varanlegra einkenna vegna slyssins er metið telur úrskurðarnefnd afleiðingar þess fyrir kæranda falla mitt á milli tveggja liða í miskatöflum örorkunefndar frá 2019. Annars vegar liðar VII.B.c.4.1., lítið óstöðugs ökkla með daglegum óþægindum sem meta má til allt að 5% örorku og hins vegar liðar VII.B.c.4.2., mjög óstöðugs ökkla og mikilla einkenna, sem meta má til allt að 10% örorku. Þar sem ekki kemur fram í gögnum málsins að ökkli kæranda sé óstöðugur en einkenni vegna ökklameiðsla séu mikil, telur úrskurðarnefnd að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sé hæfilega metin 8%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X 2017, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir