Mál nr. 115/2012

Miðvikudaginn 3. október 2012

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Þuríður Árnadóttir lögfræðingur, Ludvig Guðmundsson læknir og Kristín Benediktsdóttir lektor.

Með kæru, dags. 2. apríl 2012, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands vegna umsóknar um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands þann 28. febrúar 2012, var sótt um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannlækninga. Í umsókninni er vísað til umsóknar frá 26. janúar 1995 en í þeirri umsókn er  sjúkrasögu kæranda lýst svo:

 „þ. 18.4.1994 kom A til mín vegna höggs, sem hann hafði orðið fyrir á íþróttaæfingu. Við skoðun kom í ljós, að +4 hafði losnað, 1+ var percussions aum, en 2+2 virtust vera í lagi.“

Með bréfi, dags. 29. febrúar 2012, samþykktu Sjúkratryggingar Íslands umsókn kæranda.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir svo:  

 „Árið 1994 varð ég fyrir slysi á handboltaæfingu hjá B og varð fyrir samstuði við annan leikmann sem olli því að framtennur 2 í efri góm duttu úr sætum, þetta var á föstud.kvöld. Tannlæknir var kallaður út akút á sína stofu til að festa tennurnar strax í. Eðlilega dóu tennurnar, og var vitað að þá aðgerð sem verið er að gera núna, þyrfti að gera. Strax voru sendar skýrslur til T.R. Talað var um að gera þetta nálægt 30 ára aldri til að ekki þyrfti að gera þetta 2x“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 17. apríl 2012. Í greinargerð stofnunarinnar, dags. 30. apríl 2012,  segir svo:

 „Þann 28. febrúar 2012 barst Sjúkratryggingum Íslands (SÍ) umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við meðferð hjá tannlækni. Þann 29. s.m. var umsóknin samþykkt samkvæmt gildandi reglum. Sú afgreiðsla er nú kærð til úrskurðarnefndarinnar.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 eru heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga.  Í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laganna er heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.  Í 2. ml. 1. mgr. 20. gr. kemur m.a. fram að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.  Jafnframt err fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 698/2010. Í III. kafla eru ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, sjúkdóma og slysa. Þar kemur fram að SÍ skuli greiða 80% kostnaðar og í 21. gr. kemur fram að greiðslur skuli miðast við gildandi gjaldskrá SÍ, nú nr. 703/2010, þegar samningar við tannlækna eru ekki fyrir hendi eins og nú háttar. Í IV. kafla reglugerðarinnar eru ákvæði vegna mjög alvarlegra afleiðinga m.a. slysa. Í 16. gr. er því lýst hvað teljist mjög alvarlegar afleiðingar slyss en það er þegar fjórar eða fleiri fullorðinstennur framan við endajaxla tapast af völdum slyss. Eigi umsækjandi rétt samkvæmt kaflanum skulu SÍ greiða 95% kostnaðar við nauðsynlega meðferð hjá tannlækni samkvæmt gjaldskrá viðkomandi tannlæknis.

Kærandi fékk högg á miðframtennur efri góms við íþróttaiðkun árið 1994. Sá atburður hefur nú leitt til þess að krýna þarf báðar tennurnar og setja í þær steypta uppbyggingu.

Afleiðingar framangreinds slyss á tennur kæranda eru ekki svo alvarlegar að hann eigi rétt samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010. Hann á hins vegar rétt samkvæmt ákvæðum III. kafla og 21. gr. reglugerðarinnar og var umsókn hans samþykkt þannig.

Verðlagning tannlækna er frjáls og samningsatriði milli sjúklings og tannlæknis hverju sinni. Endurgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands er aftur á móti bundin í reglur, eins og fram hefur komið, og óháð verði tannlæknis. Eftir þeim reglum var farið í einu og öllu við afgreiðslu málsins og umsókn kæranda samþykkt að fullu samkvæmt ítrustu heimildum.“

Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 4. maí 2012, og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum eða gögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar.

Í kæru til úrskurðarnefndar greindi kærandi frá því að hann hafi orðið fyrir slysi árið 1994 sem hafi valdið því að framtennur efrigóms duttu úr og dóu. Strax hafi verið sendar skýrslur til TR og talað hafi verið um að gera aðgerð nálægt 30 ára aldri kæranda.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í 21. gr. laga nr. 121/2008 um sjúkratryggingar komi fram að greiðslur skuli miðast við gildandi gjaldskrá SÍ, nú 703/2010, þegar samningar við tannlækna séu ekki fyrir hendi. Þá segir að afleiðingar slyss kæranda hafi ekki verið svo alvarlegar að hann eigi rétt samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010. Verðlagning tannlækna sé frjáls og samningsatriði milli sjúklings og tannlæknis hverju sinni. Endurgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands sé aftur á móti bundin í reglur óháð verði tannlæknis.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um skv. IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 698/2010.

Sjúkratryggingar Íslands samþykktu greiðsluþátttöku í meðferð kæranda hjá tannlækni samkvæmt heimild í 12. gr. reglugerðar nr. 698/2010. Samkvæmt 12. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands 80% kostnaðar samkvæmt samningum eða gjaldskrá við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga slysa.

Í 16 gr. reglugerðarinnar er kveðið á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna mjög alvarlegra afleiðinga slysa þar sem fjórar eða fleiri fullorðinstennur, framan við endajaxla, tapast eða sjúkratryggður verður fyrir öðrum sambærilegum alvarlegum skaða.

Samkvæmt meðfylgjandi gögnum fékk kærandi högg á miðframtennur efri góms sem olli því að krýna þarf báðar tennurnar og setja í þær steypta uppbyggingu. Með hliðsjón af því telur úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem er meðal annars skipuð lækni, að tannlækningar kæranda falli ekki undir 16. gr. reglugerðar nr. 698/2010. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að samþykkja greiðslu vegna tannlækninga kæranda, á grundvelli 12. gr. reglugerðar nr. 698/2010, er staðfest

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Þuríður Árnadóttir lögfræðingur