Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 474/2024

Miðvikudaginn 11. desember 2024

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 26. september 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. ágúst 2024 þar sem synjað var umsókn um breytingu á gildandi umönnunarmati vegna dóttur kæranda, B.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um umönnunarmat, dags. 3. júní 2019, var umönnun dóttur kæranda felld undir 3. flokk, 35% greiðslur, fyrir tímabilið 1. maí 2017 til 30. nóvember 2022 sem var framlengt með ákvörðun, dags. 20. desember 2022, fyrir tímabilið 1. desember 2022 til 30. nóvember 2026. Óskað var eftir endurmati með rafrænni umsókn, móttekinni 25. maí 2024. Með bréfi, dags. 14. ágúst 2024, synjaði Tryggingastofnun ríkisins beiðni um breytingu á gildandi umönnunarmati. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi vegna ákvörðunarinnar 14. ágúst 2024 sem var veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. september 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. september 2024. Með bréfi, dags. 1. október 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. október 2024, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. október 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að umsókn um endurmat hafi verið synjað á þeim forsendum að það væri umönnunarmat í gildi. Ástæða þess að óskað hafi verið eftir endurmati sé sú að aðstæður hafi breyst. Núna séu foreldrarnir að eiga við vandasamt hægðalosunar vandamál sem sé dýrt og mun meira íþyngjandi. Það felist í daglegri lyfjagjöf […] sem taki mjög á bæði barn og móður. Það taki um eina til tvær klukkustundir á dag að framkvæma lyfjagjöfina og stúlkan eigi erfitt andlega með að láta framkvæma hana. Þetta hafi byrjað eftir að fyrsta umönnunarmatið hafi verið gert.

Í rökstuðningi Tryggingastofnunar hafi verið spurningum kæranda ekki verið svarað heldur bara vísað í reglugerð. Um sé að ræða breyttar forsendur varðandi umönnun barnsins, það sé dýrara og erfiðara fyrir barnið og foreldra og því ætti það að vera rökrétt að umönnunarbæturnar hækki vegna þessara breyttu aðstæðna. Barnalæknir og félagsráðgjafi séu sammála um að dóttir kæranda ætti að vera í 2. flokki, 43% greiðslur.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé umönnunarmat.

Umönnunargreiðslur séu fjárhagsleg aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, sem byggi á heimild í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé rætt um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, með síðari breytingum.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun, og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar séu skilgreiningar á fötlunar- eða sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, og hins vegar vegna sjúkra barna (börn með langvinn veikindi).

Í máli kæranda sé um að ræða umönnun, gæslu og útgjöld vegna fatlaðra barna og barna með þroska-og atferlisraskanir og skilgreining á flokkum sé eftirfarandi:

„·fl. 1. Börn, sem vegna mjög alvarlegrar fötlunar, fjölfötlunar, eru algjörlega háð öðrum með hreyfifærni og/eða flestar athafnir daglegs lífs.

· fl. 2. Börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu.

· fl. 3. Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.

· fl. 4. Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.

· fl. 5. Börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.“

Kærandi hafi verið með samþykkt umönnunarmat frá 1. maí 2017. Í gildi hafi verið umönnunarmat samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur frá 1. maí 2017 til 31. nóvember 2022. Áframhaldandi umönnunarmat samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslum hafi verið samþykkt með bréfi, dags. 20. desember 2022, fyrir tímabilið 1. desember 2022 til 30. nóvember 2026.

Óskað hafi verið endurmati á gildandi umönnunarmati 25. maí 2024 vegna mikillar aukningar á umönnun og kostnaði. Í kjölfarið hafi borist læknisvottorð, dags. 11. júní 2024, og tillaga sveitarfélags, dags. 30. júlí 2024.

Með bréfi, dags. 14. ágúst 2024, hafi breytingu á gildandi umönnunarmati verið synjað á þeim grundvelli að framlögð gögn hafi ekki gefið tilefni til breytinga. Óskað hafi verið eftir rökstuðningi með bréfi, dags. 14. ágúst 2024, vegna ákvörðunar Tryggingastofnunar sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 3. september 2024. Ákvörðunin hafi verið kærð 26. september 2024.

Þegar umönnunarmat sé gert sé byggt á 4. gr. laga um félagslega aðstoð. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, séu notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun. Í 5. gr. reglugerðarinnar komi fram að undir 3. flokk, töflu I falli börn sem vegna fötlunar þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi til dæmis vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefjist notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefjist notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati. Með umsókn, dags. 25. maí 2024, hafi borist læknisvottorð, dags. 11. júní 2024, og tillaga sveitarfélags, dags. 30. júlí 2024.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði C, dags. 11. júní 2024, og tillögu sveitarfélags, dags. 30. júlí 2024.

Umsókn um endurmat hafi verið synjað með bréfi, dags. 14. ágúst 2024. Fram komi að framlögð gögn hafi ekki gefið tilefni til breytinga á gildandi umönnunarmati og í ljósi þessa hafi beiðni um breytingu á umönnunarmati verið synjað.

Í beiðni um rökstuðning, dags. 14. ágúst 2024, hafi verið óskað eftir skýringu á synjuninni þar sem bæði læknir og félagsráðgjafi séu sammála um að í tilfelli dóttur kæranda sé meiri vinna, tími, peningar og almenn fyrirhöfn sem foreldrarnir þurfi að setja í barnið. Þá þyrfti móðir hennar að setja mikla vinnu í lyfjagjöf sem sé hvorki auðveld né ódýr.

Í rökstuðningi stofnunarinnar, dags. 3. september 2024, hafi meðal annars komið fram:

„Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð þótti viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna stúlkunnar undir mat samkvæmt 3. flokki enda falla þar undir börn sem vegna fötlunar sinnar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi. Litið er svo á að hún þurfi umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli og því var samþykkt mat samkvæmt 2. greiðslustigi eða 35% greiðslur. Undir 2. flokk falla börn sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi. Álitið er að fötlun stúlkunnar falli ekki undir alvarlega fötlun sem krefst nær stöðugrar gæslu í daglegu lífi og var því gert mat samkvæmt 3. flokki og öðru greiðslustigi.“

Í kjölfarið hafi ákvörðun Tryggingastofnunar verið kærð.

Þegar umönnunarmat sé gert sé byggt á 4. gr. laga um félagslega aðstoð. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, séu notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati.

Í læknisvottorði, dags. 11. júní 2024, komi meðal annars fram greiningarnar ódæmigerð einhverfa, hægðatregða, tannskemmdir og offita barna. Stúlkan glími einnig við mikinn skynúrvinnsluvanda sem hafi valdið hægðarvanda og „enuresis“ bæði „diurnal“ og „nocturnal“. Offita sé vaxandi vandamál tengt lyfjagjöf. Stúlkan sé nú komin að hjá D þar sem verið sé að vinna með næringarráðgjöf og hreyfingu. Hún sé auk þess í beinum tengslum við meltingarteymi Landspítala vegna hægðarvandans og hafi verið að fá […] sem hafi valdið miklu álagi á hana og móður.

Í umsókn komi meðal annars fram að vegna einhverfu og skynúrvinnsluvanda stúlkunnar eigi hún í erfiðleikum með hægðalosun og hafi því króníska hægðatregðu og sé á lyfjum við henni. Hún eigi erfitt félagslega og sæki mikið í það að foreldrar veiti henni félagsskap.

Í tillögu frá sveitarfélagi hafi verið lagt til að umönnunarmat verði 2. flokkur og annað greiðslustig sem sé 43%, greiðslur frá 1. júní 2024 til 31. maí 2027. Samkvæmt reglugerð nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna komi fram að Tryggingastofnun ákvarði og veiti aðstoð samkvæmt 4. gr. og meti læknisfræðilegar forsendur umsækjenda og fötlunar- og sjúkdómsstig, sbr. 5. gr. Fjölskyldusvið/félagsþjónusta sveitarfélaga geri tillögur um mat vegna fatlaðra barna, sem njóti þjónustu samkvæmt lögum um málefni fatlaðra. Vakin sé athygli á að um tillögu sé að ræða.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna stúlkunnar undir mat samkvæmt 3. flokki, enda falli þar undir börn sem vegna fötlunar sinnar þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi. Litið sé svo á að hún þurfi umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli og því hafi verið samþykkt mat samkvæmt 2. greiðslustigi eða 35% greiðslur sem sé í samræmi við tillögu sveitarfélags. Undir 2. flokk falli börn sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfi aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi. Álitið sé að fötlun stúlkunnar falli ekki undir alvarlega fötlun sem krefjist nær stöðugrar gæslu í daglegu lífi og hafi því verið gert mat samkvæmt 3. flokki.

Hvert mál sé metið heildstætt út frá vanda og umönnun barns. Fyrirliggjandi gögn séu skoðuð og út frá þeim sé ákvarðað í hvaða fötlunar- eða sjúkdómsflokk og greiðslustig vandi barns sé metinn. Litið sé til sjúkdómsgreininga, þyngdar á umönnun auk kostnaðar sem hljótist af meðferð og þjálfun barns.

Með vísan til framangreinds telji Tryggingastofnun ekki forsendur til að breyta fyrri ákvörðun sinni um umönnunarmat samkvæmt 3. flokk, 35% greiðslur. Tryggingastofnun fari því fram á að ákvörðun, dags. 14. ágúst 2024, verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. ágúst 2024 þar sem umsókn um breytingu á gildandi umönnunarmati frá 20. desember 2022 vegna dóttur kæranda var synjað. Í gildandi mati var umönnun stúlkunnar felld undir 3. flokk, 35% greiðslur frá 1. desember 2022 til 30. nóvember 2026.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. þeirrar lagagreinar segir að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál, sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir til skilgreiningar á fötlunar- og sjúkdómsstigi, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 2. og 3. flokk:

„fl. 2. Börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu.

fl. 3. Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.“

Umönnunargreiðslur innan hvers flokks taka mið af umönnunarþyngd. Greiðslur skiptast í þrjú stig eftir því hversu mikla aðstoð og þjónustu börn innan flokksins þurfa. Undir 1. greiðslustig falla börn sem þurfa yfirsetu foreldris heima eða á sjúkrahúsi eða aðstoð við flestar athafnir daglegs lífs. Undir 2. greiðslustig falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli. Undir 3. greiðslustig falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun en eru að nokkru sjálfbjarga. Þá er hlutfall greiðslna mismunandi eftir flokkum. Í 2. flokki eru greiðslur samkvæmt 1. greiðslustigi 85% greiðslur, samkvæmt 2. greiðslustigi 43% greiðslur og samkvæmt 3. greiðslustigi 25% greiðslur. Í 3. flokki eru greiðslur samkvæmt 1. greiðslustigi 70% greiðslur, samkvæmt 2. greiðslustigi 35% greiðslur og samkvæmt 3. greiðslustigi 25% greiðslur.

Í umsókn um breytingu á gildandi umönnunarmati, dags. 25. maí 2024, kemur fram í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu að vegna einhverfu og skynúrvinnsluvanda sé stúlkan í erfiðleikum með hægðalosun og hafi því króníska hægðatregðu. Frá því í júní 2023 hafi hún þurft að fá lyf […] sem móðir þurfi að sjá um og stundum […]. Þessi lyfjagjöf hafi valdið mæðgunum mikilli streitu og vanlíðan en ferlið taki í heild sinni oftast eina til tvær klukkustundir. Stúlkan geti ekki notað venjulegan klósettpappír vegna áferðar og vilji eingöngu nota blautbréf og eigi því erfitt með að fara á salerni utan heimilisins. Stúlkan hafi verið í E en hafi verið látin hætta þar vegna hegðunarvanda. Hún sé á biðlista eftir að komast í skammtímavistun hjá F. Stúlkan taki stundum reiðiköst þar sem hlutir skemmast. Hún eigi í erfiðleikum með skólann þar sem að hún þoli illa áreitið þar og sé því oftast komin heim löngu áður en skóladegi lýkur. Næsta haust muni hún fari í sérdeild þar sem hún hafi skorað hátt á SIS matinu og þurfi aðstoð með námið og minna áreiti. Hún eigi mjög erfitt félagslega og eigi bara eina vinkonu og þar af leiðandi sæki hún mikið í félagsskap foreldra sinna sem geti stundum verið mikil vinna. […]. Hún þoli illa hljóðáreiti vegna skynúrvinnsluvandans og geti það valdið mikilli spennu […]. Vegna hægðavanda þurfi stúlkan daglega að drekka lyf sem sé alltaf mikið „bras“. Auk þess sé daglega barátta að fá hana til að bursta tennur.

Í greinargerð um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar segir meðal annars að það fari daglega mjög mikill peningur í verðlaun fyrir lyfjagjafir […] og að hún þurfi mikla hvatningu til þess. Einnig sé í notkun „beanfee“ umbunakerfi sem þeim hafi verið ráðlagt að nota sem kosti mikið. Mánaðarlegur kostnaður vegna lyfja sé mikill og auk þess þurfi hún að vera vikulega í sjúkraþjálfun og kíropraktor sem kosti samtals 8.600 kr. Búast megi við frekari kostnaði vegna umbunakerfis í tengslum við D. Stúlkan eigi til að skemma hluti í reiðiköstum.

Í læknisvottorði C, dags. 22. nóvember 2022, sem fylgdi með umsókn kæranda um umönnunarmat á árinu 2022, kemur fram í lýsingu á umönnunarþörf:

„Stúlka með ódæmigerða einhverfu, ADHD og mikið hægða og þvagvandamál sem að þarf mikla aðstoð og stýringu í daglegu lífi.“

Í læknisvottorði C, dags. 11. júní 2024, er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Atypical autism

Disturbance of activity and attention

Enuresis

Constipation

Problems related to social environment

Dental caries

Offita barna“

Um almennt heilsufar og sjúkrasögu segir:

„Ósk um endurmat á umönnunarþörf.

X ára stúlka með greiningu á ódæmigerðri einhverfu og ADHD frá þroska og hegðunarstöð frá 2019. Vitsmunaþroski einnig í neðra meðallagi. B hefur einnig glímt við mikinn skynúrvinnsluvanda sem hefur valdið hægðavanda og enuresis bæði diurnal et nocturnal. Offita einnig vaxandi vandamál tengt lyfjagjöf með risperidon og aripiprazol. Ekki hægt að hætta lyfjameðferð vegna hegðunarvanda og vanlíðunar. B er nú komin að hjá D þar sem verið er að vinna með næringarráðgjöf og hreyfingu. B er einnig í beinum tengslum við meltingarteymi landspítala vegna hægðavandans. Hefur verið að fá […] sem hefur valdið miklu álagi á hana og móðr. Stuðningsþörf B skv. SIS mati stuðningsflokkur 9 og stuðningsvísitala mælist 109 sem þýðir meðal til mikil stuðningsþörf. Áhyggjur af þroska, sérkennilegri hegðun og erfiðleikum í félagslegum samskiptum verið frá upphafi grunnskóla.

[…] Stúlkan glímir við mikinn skynúrvinnsluvanda sem að veldur erfiðleikum við persónuleg þrif ásamt því að fæða og klæða hana. Mikill kostnaður í sérfatnaði, hreinlætisvörum og mat. Gríðarlega erfitt að tannbursta og því þurft mikið að leita til tannlækna. Almennt glaðlynd og úrræðagóð en lætur illa að stjórn, er þver, þrjósk og mótþróafull. Hefur þess vegna þurft að svæfa hann til tannviðgerða með tilheyrandi kostnaði. Getur ekki nýtt sér almenningssamgöngur eða farið ein um lengri veg á tilsjónar.“

Auk þess kemur eftirfarandi fram í vottorðinu:

„B hefur verið með umönnunarbætur í nokkur ár sem hafa hjálpað til við umönnun hennar en dugar ekki til. Undirritaður fer þess á leit að fyrra mat verði endurskoðað og stúlkan fái umönnunarmat skv. 2. flokki 43% með gilistíma frá 1. maí 2022 og næstu árin.“

Meðfylgjandi kæru var ódagsett bréf G, sérfræðings í hjúkrun, meltingarteymi barna. Þar segir:

„B þarf mikla atferlismeðferð og lyf til að halda hægðalosun góðri, er með encopresis og hægðir safnast hratt upp […]. Kemur á 2 mánaða fresti í eftirlit. Móðir mjög dugleg að sinna þessu heima en krefst mikils tíma þar sem mótþrói getur verið mikill. Mjög mikilvægt að sinna þessu vel […] og auðvitað erfitt fyrir andlega og líkamlega heilsu að vera yfirfullur af hægðum.“

Í tillögu fjölskyldu- og barnamálasviðs H að umönnunarmati, dags. 30. júlí 2024, kemur meðal annars fram að stúlkan hafi mikla stuðningsþörf, hún reyni á mörk foreldra sinna og vilji ráðskast með […]. Hún eigi það til að vera þung í skapi, þá rífi hún sig niður. Vitsmunaþroski stúlkunnar mælist undir meðallagi og áhyggjur séu af því hversu fastheldin hún sé. Einnig er greint frá miklum kostnaði vegna tannviðgerða. Stúlkan sé á biðlista eftir skammtímadvöl í F og hafi nýlega fengið liðsveitanda 12 tíma á mánuði. Vegna meltingarvanda taki stúlkan lyf sem móðir hennar þurfi að gefa henni sem geti tekið frá 30 mínútum og jafnvel upp í 90 mínútur. Mikill kostnaður sé vegna meltingavanda og eins stoðkerfisverkja. Í tillögunni er mælt með að umönnunargreiðslur verði hækkaðar úr 3. flokki 35% greiðslur í 2. flokk 43% greiðslur frá 1. júní 2022 til 31. maí 2027.

Með kærðu umönnunarmati, dags. 14. ágúst 2024, var umsókn um breytingu á gildandi umönnunarmati dóttur kæranda samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur, synjað með þeim rökstuðningi að framlögð gögn gæfu ekki tilefni til breytinga á gildandi mati. Í gildandi umönnunarmati, dags. 20. desember 2022, var umönnun stúlkunnar felld undir 3. flokk, 35% greiðslur með þeim rökstuðningi að stúlkan þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi vegna fötlunar sinnar. Tryggingastofnun taldi því mat samkvæmt 3. flokki væri viðeigandi en þar fari börn sem  þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi vegna fötlunar sinnar. Kærandi fer fram á að umönnun vegna dóttur hans verði felld undir 2. flokk, 43% greiðslur, eins og tillaga sveitarfélags kveður á um og einnig læknisvottorð C.

Eins og áður er greint frá þá þarf til þess að falla undir mat samkvæmt 2. flokki, töflu I, að vera um að ræða börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs og blindu. Aftur á móti falli börn sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum undir 3. flokk í töflu I.

Fyrir liggur að dóttir kæranda hefur verið greind með ódæmigerða einhverfu, truflun á virkni og athygli, óvefræna ámigu, hægðatregðu, vandamál tengd félagslegu umhverfi, tánnátu og offitu barna. Vegna þessa þarf hún umtalsverða umönnun í daglegu lífi. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að þrátt fyrir að dóttir kæranda glími við flókinn vanda verði ástandi hennar ekki jafnað við börn sem glíma við alvarlega fötlun sem þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi. Með hliðsjón af heildstæðu mati á vandamálum dóttur kæranda er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að umönnun stúlkunnar hafi réttilega verið felld undir 3. flokk, 35% greiðslur.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. ágúst 2024, um að synja kæranda um breytingu á gildandi umönnunarmati vegna dóttur hans, er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um breytingu á gildandi umönnunarmati vegna dóttur hans, B, er staðfest.

Rakel Þorsteinsdóttir