Mál nr. 170/2024-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 170/2024

Miðvikudaginn 21. ágúst 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 15. apríl 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 4. apríl 2024 á umsókn hans um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands 15. febrúar 2024 óskaði kærandi eftir greiðsluþátttöku stofnunarinnar í sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. apríl 2024, var synjað um greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. apríl 2024. Með bréfi, dags. 23. apríl 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 26. júní 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. júlí 2024. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi óski endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hans um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis. Kærandi greinir frá því í kæru að hann vilji fá endurgreiðslu lækniskostnaðar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 4. apríl 2024, vegna umsóknar um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði í tengslum við meðferð í B. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. apríl 2024, segi:

„Sjúkratryggingum barst umsókn þann 15.2.2024, frá umsækjanda, vegna endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði í B. Um er að ræða reikninga frá þjónustuveitandanum C nr. X, dags. X; nr. X, dags. X og nr. X, dags. X.

Samkvæmt 23. gr. a. í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 með áorðnum breytingum sbr. reglugerð nr. 484/2016 er sjúkratryggðum heimilt að sækja sér heilbrigðisþjónustu yfir landamæri aðildarríkja EES – samningsins og fá endurgreiddan útlagðan kostnað við heilbrigðisþjónustuna sem samsvarar kostnaði við sömu eða sambærilega heilbrigðisþjónustu hér á landi, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Skilyrði er að heilbrigðisþjónustan sé í boði hér á landi og að hún falli undir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands.

Það er skilyrði fyrir endurgreiðslu á grundvelli reglugerðar nr. 484/2016 að hægt sé að veita sömu eða sambærilega þjónustu hér á landi, sbr. reglugerð nr. 484/2016.

Við úrvinnslu umsóknar þinnar kemur í ljós að meðferðin sem þú sóttir þér í B og sótt var um endurgreiðslu til Sjúkratrygginga vegna stendur sjúkratryggðum einstaklingum ekki til boða hér á landi og því ekki heimild skv. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar til greiðsluþátttöku, sbr. reglugerð nr. 484/2016.

Með vísan til þess er að framan greinir er umsókn þinni um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði synjað.“

Sjúkratryggingar Íslands vilji koma á framfæri að á þeim tíma er ákvörðun hafi verið tekin þann 4. apríl 2024 hafi legið fyrir að kærandi hafði hvorki fengið, né greitt fyrir þá þjónustu sem hafi legið til grundvallar innsendum reikningum sem sótt hafi verið um endurgreiðslu á til Sjúkratrygginga Íslands, sbr. staðfesting frá þjónustuveitandanum C. Fram komi í svari þjónustuveitandans við fyrirspurn Sjúkratrygginga Íslands að kærandi hafi ekki verið til meðferðar hjá þeim, sbr. „according to the data you provided, such person did not visit C.“ Þá vilji Sjúkratryggingar Íslands jafnframt koma á framfæri að þetta tilvik auk annarra er varði umsóknir kæranda um endurgreiðslu á erlendum kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu hafi verið kærðar til viðeigandi stjórnvalds á Íslandi vegna gruns um meintan refsiverðan verknað og fölsun gagna. Kæra hafi verið lögð fram þann X.

Það liggi fyrir að kærandi hafi ekki sótt þjónustuna og hafi ekki greitt fyrir hana, þar af leiðandi sé ekki heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 og 23. gr. a. laga nr. 112/2008.

Að framansögðu virtu sé það afstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimild til staðar að endurgreiða innsenda reikninga. Aukinheldur sé ljóst að téð meðferð standi sjúkratryggðum ekki til boða hér á landi sé litið til eðlis áverka kæranda sem hafi hlotist af slysi þann X. Sjúkratryggingar Íslands telji ekki þörf á að leggja fram gögn vegna slyssins eða annarra mála sem hafi verið kærð í ljósi fyrirliggjandi staðfestingar þjónustuveitandans, C, að kærandi hafi aldrei fengið eða greitt fyrir þá þjónustu sem óskað hafi verið endurgreiðslu á og sé andlag ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. apríl 2024.

Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til alls framangreinds sé því óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. apríl 2024, sé staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. apríl 2024, var synjað um greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Þar segir í 1. mgr. að nú velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra skuli með reglugerð kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, meðal annars hvenær sækja skuli fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr. reglugerðar nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sem sett hefur verið með stoð í framangreindu lagaákvæði. Reglugerðin er sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Umsókn kæranda var synjað á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Í 2. gr. reglugerðarinnar segir að nú velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá Sjúkratryggingar Íslands kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki til hér á landi.

Fyrir liggur að kærandi sótti um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna meðferðar eftir aðgerð í B. Meðfylgjandi umsókn kæranda til Sjúkratrygginga Íslands voru reikningar frá þjónustuveitanda, C. Af gögnum málsins verður hinsvegar ráðið að kærandi hafi ekki sótt þjónustu hjá áðurnefndum þjónustuveitanda, sbr. tölvupóst frá C, dags. 6. mars 2024. Kærandi hefur ekki gert athugasemdir við þetta.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Nefndin telur því ljóst að ekki séu skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að umsókn kæranda hafi réttilega verið synjað á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008. Með vísan til framangreinds er hin kærða ákvörðun staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson