Mál nr. 127/2011

Miðvikudaginn 23. nóvember 2011

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 18. mars 2011, til úrskurðarnefndar almannatrygginga kærir A synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. desember 2010, um þátttöku almannatrygginga í kostnaði við tannlækningar.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands þann 14. desember 2010 var sótt um þátttöku almannatrygginga í kostnaði vegna tannlækninga.

Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu umsókn kæranda með bréfi, dags. 22. desember 2010, á þeirri forsendu að samkvæmt 20. gr. laga um almannatryggingar nr. 112/2008 væru Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar ef tannvandinn væri alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Þar eð vandi umsækjanda teldist ekki alvarlegur í skilningi laganna væri umsókninni synjað.

Í rökstuðningi með kæru segir svo:

 „Samkvæmt upplýsingum frá tannlækni var um fæðingargalla að ræða, tönn sú sem var fjarlægð óx á hlið og hefði aldrei vaxið eðlilega upp, þrýsti hún á aðrar tennur og var því ekki um annað að ræða en að fjarlægja hana með skurðaðgerð. Í ljósi þessara upplýsinga fer ég fram á að umsókn mín um þáttöku almannatrygginga verði endurskoðuð.“

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 13. maí 2011. Greinargerðir, dags. 23. maí og 5. júlí 2011, bárust nefndinni. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. júlí 2011 segir svo:

„Sjúkratryggingar Íslands (SÍ) móttóku þann 14. desember 2010 umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við úrdrátt beggja neðri endajaxla. Umsókninni var synjað þann 22. desember 2010 og er sú afgreiðsla nú kærð til úrskurðarnefndarinnar.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 eru heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga.  Í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laganna er heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.  Í 2. ml. 1. mgr. 20. gr. kemur m.a. fram að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.  Jafnframt er fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 698/2010. Í 11. gr. eru ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra tilvika sem sannanlega eru afleiðingar fæðingargalla eða sjúkdóma.

Kærandi var orðin 18 ára gamall þegar umsókn barst SÍ og er ekki lífeyrisþegi. Hann á því ekki rétt samkvæmt 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laganna.

Greiningu, sjúkrasögu og fyrirhugaðri meðferð er aðeins lýst svo umsókn: „Impact 38. Fjarl 38,48.“ Umsókninni fylgdi meðfylgjandi yfirlitsröntgenmynd, tekin um 18. nóvember 2010, af öllum tönnum kæranda. Þar sést að tönn # 38, vinstri neðri endajaxla, rekst untan í aðlægan jaxl. Tönn # 48 er hins vegar komin upp í nær eðlilega stöðu. Engin alvarleg mein sjást umhverfis endajaxlana tvo. 

Óháð því hvort æskilegt eða nauðsynlegt var eða verður að fjarlægja umrædda endajaxla þá verður ekki um það deilt að sá vandi, sem lýst er í umsókn kæranda, og greina má á yfirlitsröntgenmynd þeirri sem fylgdi umsókninni, telst ekki alvarlegur í anda 2. ml. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008. SÍ höfðu því ekki heimild til þess að samþykkja umsóknina.

Aðrar heimildir voru ekki fyrir hendi og var umsókn kæranda því synjað.“

Greinargerðirnar voru sendar kæranda með bréfum, dags. 25. maí og 11. júlí 2011 og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum eða gögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar umsókn um þátttöku almannatrygginga í kostnaði vegna brottnáms endajaxla nr. 38 og 48. Kærandi var 18 ára þegar umsókn um greiðsluþátttöku barst Sjúkratryggingum Íslands.

Í kæru til úrskurðarnefndar greindi kærandi frá því að samkvæmt upplýsingum frá tannlækni væri um fæðingargalla að ræða, tönn sú sem hafi verið fjarlægð hafi vaxið á hlið og hefði aldrei vaxið eðlilega upp og því hafi verið nauðsynlegt að fjarlægja hana með skurðaðgerð.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að sá vandi, sem lýst sé í umsókn kæranda og greina megi á yfirlitsröntgenmynd sem hafi fylgt umsókninni, teldist ekki alvarlegur í anda 2. ml. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008.

Samkvæmt 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um skv. IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. ml. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 698/2010.

Kærandi var 18 ára þegar umsókn barst Sjúkratryggingum Íslands og er ekki lífeyrisþegi. Hún tilheyrir því ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. sjúkratryggingalaga og á hún því ekki rétt til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt því ákvæði.

Af fyrirliggjandi gögnum í máli þessu verður að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, ekki ráðið að sjúklegar breytingar hafi verið umhverfis endajaxlana. Þá verður heldur ekki ráðið að ábendingar hafi verið um að hætta hafi verið á slíkum breytingum. Loks verður ekki ráðið af sjúkrasögu og af yfirlitsröntgenmynd að upp hafi verið komið sjúklegt ástand sem bregðast hafi þurft við með brottnámi tannanna.

Ákvæði um kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands þegar tönn er fjarlægð með skurðaðgerð er í gjaldlið 510 í gildandi gjaldskrá 703/2010. Í skýringum með gjaldskránni segir að endurgreiðsla vegna aðgerða í forvarnarskyni greiðist aðeins að undangenginni umsókn. Að mati úrskurðarnefndar er það á málefnalegum sjónarmiðum reist að gera það að skilyrði fyrir kostnaðarþátttöku að sótt sé sérstaklega fyrirfram um þátttöku í forvörn. Með þeim hætti geta Sjúkratryggingar Íslands metið hvort forvörn sé nauðsynleg í lækninga- og varnaðarskyni.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga metur það sjálfstætt í máli þessu á grundvelli fyrirliggjandi gagna hvort brottnám endajaxla kæranda hafi verið nauðsynlegt. Ekki verður af gögnum málsins ráðið að kærandi hafi staðið frammi fyrir alvarlegum vanda vegna óuppkomnu tannanna. Það er því mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að ekki hafi verið sýnt fram á að brottnám tannanna hafi verið nauðsynlegt í forvarnarskyni og er því greiðsluþátttöku af þeirri ástæðu hafnað.

Samkvæmt 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar er heimilt að taka þátt í tannlækniskostnaði fólks á öllum aldri, en eingöngu þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, sjúkdóma og slysa og þá að undangenginni umsókn. Um undantekningartilvik er að tefla sem túlka ber þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Í 3. tl. 11. gr. reglugerðar nr. 698/2010, er veitt heimild til að taka þátt í greiðslu kostnaðar vegna tannaðgerða þegar um er að ræða rangstæðar tennur sem líklegar eru til að valda alvarlegum skaða. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga kemur ekkert fram í gögnum málsins sem gerir það sennilegt að tennur 38 og 48 hafi verið líklegar til að valda alvarlegum skaða eða að um afleiðingar meðfæddra galla, sjúkdóma eða slys hafi verið að ræða.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna brottnáms endajaxla kæranda og er synjun stofnunarinnar því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A um endurgreiðslu kostnaðar við brottnám tanna 38 og 48 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður