Mál nr. 128/2011

Miðvikudaginn 14. desember 2011

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Guðmundur Sigurðsson læknir, Þuríður Árnadóttir lögfræðingur og Kristín Benediktsdóttir hdl.

Með bréfi, dags. 24. mars 2011, kærir X slf., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins um áframhaldandi greiðslur makabóta.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn, dags. 24. nóvember 2010, sótti kærandi um greiðslu makabóta. Kæranda var með bréfi, dags. 11. janúar 2011, synjað um makabætur á þeim grundvelli að hún fái þegar greitt vegna umönnunar á maka sínum frá B og C hjúkrunarheimili.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir svo:

 „1. Málavextir

Kærandi var deildarstjóri og síðar verkstjóri á D í E í mörg ár eða þar til hún varð að segja vinnunni upp vegna mikilla umönnunar maka sína þann 31. janúar 1993.

Í framhaldi af uppsögninni sótti kærandi um maka-/umönnunarbætur hjá TR. Í umsókninni var jafnframt greint frá því að kærandi fengi greiddar 20 klst. í heimilisþjónustu á viku frá B. En kærandi hefur fengið greiddar maka-/umönnunarbætur frá fyrstu umsókn þar til 31. desember 2010.

Í umsóknum sínum um bæturnar síðastliðin fimm ár hefur kærandi einnig tiltekið í umsóknum sínum að hún fengi að auki greiddar 5 klst. á viku í liðveislu.

Maki kæranda er með lömunarsjúkdóm sem stöðugt ágerist og veldur því að hann er háður öðrum með allar sínar þarfir, þar með talið að komast á milli staða. (Fylgiskjal nr. 1)

Með umsókn, dags. 6. október 2010, sótti kærandi um endurnýjaðar maka-/umönnunarbætur til TR. Í umsókninni var meðal annars tekið fram að frá árinu 1993 hefði kærandi alfarið séð um maka sinn, nótt sem nýtan dag og alla daga ársins vegna mikillar fötlunar hans. Við þetta hafi laun kæranda lækkað. Fram kom í umsókninni að samkvæmt meðfylgjandi launaseðlum frá C og B væru laun kæranda vegna umönnunar maka síns.

Með bréfi, dags. 15. október 2010 var umsókn kæranda samþykkt til 31. desember 2010. Í bréfinu var kæranda jafnframt tilkynnt um að ekki yrði, að óbreyttu, um áframhaldandi greiðslur að ræða eftir þann tíma þar sem eignir kæranda og maka hennar í peningum eða verðbréfum væru yfir kr. 8.000.000. (fylgiskjal 2)

Kærandi sótti að nýju um bæturnar með umsókn dags. 24. nóvember 2010. (fylgiskjal 3) Með bréfi, dags. 13. desember 2010, óskaði stofnunin eftir frekari gögnum frá kæranda svo hægt yrði að taka umsóknina til afgreiðslu. Í því sambandi þyrfti annars vegar að liggja fyrir staðfest gögn frá fjármálastofnunum um eignir kæranda og maka í peningum og verðbréfum. Hins vegar þyrfti að liggja fyrir staðfesting frá B um hvers konar greiðslur kærandi væri að fá og upphæð á mánuði. (fylgiskjal 4)

Kærandi sendi umbeðin gögn með ódags. bréfi sem móttekið var 21. desember 2010 hjá TR. (fylgiskjal 5)

Með bréfi, dags. 11. janúar 2011, var umsókn kæranda um maka-/umönnunarbætur synjað með vísan til þess að skilyrðum fyrir greiðslum væri ekki uppfyllt sbr. 2. gr. reglna um maka- og umönnunarbætur nr. 407/2002. (fylgiskjal 6)

Með bréfi, dags. 20. janúar 2011, óskaði Öryrkjabandalag Íslands f.h. kæranda eftir frekari rökstuðningi fyrir synjuninni. (fylgiskjal 7)

Þar sem kæranda hafði ekki borist rökstuðningur innan 14 daga frá því krafan var sett fram sbr. 3. mgr. 21. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 ítrekaði kærandi kröfu sína um rökstuðning með bréfi, dags. 24. febrúar 2011. (fylgiskjal 8)

Í rökstuðningi TR sem dagsettur er 9. febrúar en barst kæranda með tölvupósti dags. 25. febrúar 2011 kom fram að heimilt væri að greiða maka lífeyrisþega makabætur ef hann þyrfti að leggja niður starf eða minnka starfshlutfall sitt vegna umönnunar við athafnir daglegs lífs.

Í rökstuðningnum sagði enn fremur að samkvæmt gögnum sem fylgdu umsókninni fengi kærandi greiðslur frá B og hjúkrunarheimilinu C vegna umönnunar maka sín. Það væri á grundvelli þeirra gagna sem umsókninni væri synjað. (fylgiskjal 9)

Þar sem kærandi hefur fengið greiðslur frá TR síðan 1993 samhliða greiðslum frá B og hjúkrunarheimilinu C sættir kærandi sig ekki við rökstuðning TR og óskar eftir endurskoðun úrskurðarnefndar Almannatrygginga á ákvörðuninni.

2. Kæruheimild

Kærandi vísar til 1. mgr. 14. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007, sbr. 1. mgr. 8. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 hvað varðar kæruheimild. Kæra þessi er borin fram innan lögbundins frests þar sem rökstuðningur TR barst kæranda þann 25. febrúar 2011.

3. Málsástæður.

I.

Kærandi byggir í fyrsta lagi á því að TR hafi brostið lagaheimild til þess að synja kæranda um umræddar bætur frá því 11. janúar sl.

Líkt og að framan greinir hefur kærandi þegið maka-/umönnunarbætur síðan snemma árs 1993. Fram að þessu hefur TR metið það svo að kærandi hafi orðið fyrir tekjutapi og því átt rétt á umræddum bótum.

Framkvæmdin hefur verið með þeim hætti frá 2006 að bætur eru ekki ákvarðaðar í lengri tíma en sex mánaða í senn sbr. 5. gr. reglna um maka- og umönnunarbætur nr. 407/2002. Kærandi hefur því sótt um bæturnar á um sex mánaða fresti og lagt fram læknisvottorð þar sem tilgreind er umönnunarþörf lífeyrisþega sem og staðfesting á tekjutapi eða tekjuleysi auk launaseðla þriggja síðustu mánaða.

Án þess að nokkuð hafi breyst, hvort sem um er að ræða hagi kæranda, lífeyrisþegans eða réttarheimildir fékk kærandi synjun á áframhaldandi bótum með bréfi dags. 11. janúar sl. Í ljósi þess byggir kærandi þegar af þeirri ástæðu á því að TR hafi brostið lagaheimild fyrir synjuninni.

Með bréfi dags. 15. október 2010 var umsókn kæranda samþykkt til 31. desember 2010. Hins vegar kom fram líkt og framan greinir að ekki yrði, að óbreyttu, um áframhaldandi greiðslur að ræða eftir 31. desember 2010 þar sem eignir kæranda og maka í peningum eða verðbréfum væru yfir kr. 8.000.000.

Þegar kærandi sótti um að nýju um maka-/umönnunarbætur með umsókn dags. 24. nóvember 2010 var þess getið að eignir hennar og maka væru nú undir kr. 8.000.000.

Með bréfi dags. 13. desember 2010 óskaði TR eftir því við kæranda að hann léti í té staðfestingu frá fjármálastofnunum um eignir í peningum og verðbréfum. Að auki óskaði stofnunin eftir staðfestingu frá B um hvers konar greiðslur kærandi væri að fá og upphæð á mánuði.

Rétt er að vekja athygli á því að reglur um maka- og umönnunarbætur kveða einungis á um það að með umsókn skuli fylgja staðfesting á tekjutapi eða tekjuleysi.

Þá verður ekki séð að stofnunin geti á grundvell reglnanna óskað eftir staðfestingu um hvers konar greiðslur sé að ræða eða að þær eigi að ráða því hvort bætur skuli greiddar eða ekki þar sem fyrir liggur að kærandi hefur orðið fyrir tekjutapi í gegnum tíðina vegna umönnunar maka sín. Þá verður ekki séð á hvaða grundvelli stofnunin geti talið það heimilt nú að óska eftir slíkri staðfestingu þegar kærandi hefur þegið bæturnar í tæpa tvo áratugi samhliða því að þiggja laun frá B.

Á grundvelli framangreindra gagna var kæranda synjað um bæturnar, þ.e. þar sem TR mat það svo, þrátt fyrir áralanga framkvæmd, að TR væri að tvígreiða fyrir sömu umönnun.

Í ljósi framangreinds, þar sem kærandi hefur þegið maka-/umönnunarbætur síðan 1993, kærandi hefur orðið fyrir verulegu tekjutapi og það hefur ávallt legið fyrir að kærandi hefur þegið greiðslur frá B samhliða bótum TR, verður ekki séð á hvaða lagagrundvelli stofnunin geti synjað um bæturnar.

II.

Eins og ítrekað hefur komið fram hefur kærandi fengið bæturnar síðan 1993. Er því um að ræða þekkta og venjuhelgaða stjórnsýsluframkvæmd gagnvart kæranda.

Með því að synja kæranda um bæturnar á þeim forsendum sem fram komu í bréfi TR dags. 11. janúar sl. var umræddri stjórnsýsluframkvæmd breytt.

Kærandi byggir á því að stjórnvöld geti ekki breytt þekktri stjórnsýsluframkvæmd nema að uppfylltum ákveðnum skilyrðum.

Í fyrsta lagi þarf breytingin að vera gerð á grundvelli málefnalegra sjónarmiða. Um er að ræða kröfu sem leiðir af réttmætisreglunni. Í því sambandi kann að þykja málefnalegt að breyta tiltekinni framkvæmd ef í ljós kemur að þau sjónarmið sem lögð voru til grundvallar við upphaflegu ákvörðunina náðu ekki þeim markmiðum sem að var stefnt.

Kærandi byggir jafnframt á því að synjun TR hafi ekki byggst á málefnalegum sjónarmiðum af tvennum ástæðum. Í fyrsta lagi þar sem það hafi ávallt legið fyrir hvers kyns greiðslur kærandi hafi fengið frá B. Í annan stað þá hafi kærandi sýnt fram á tekjutap sl. 17 ár þegar kærandi neyddist til að segja vel launuðu starfi sínu upp á D.

Í annan stað þarf breyting á stjórnsýsluframkvæmd að vera almenn svo hún geti talist heimil. Þar sem synjun TR á umsókn kæranda virðist byggja á mati stofnunarinnar án þess að vísað sé til réttarheimilda er ekki hægt að fullyrða um hvort umrædd breyting sé almenn eða eigi einungis við um kæranda.

Í þriðja lagi er gerð sú krafa þegar þekktri framkvæmd er breytt, að taka þurfi tillit til réttmætra væntinga almennings og kynna breytinguna fyrir fram.

Í þessu sambandi byggja einstaklingar oft á tíðum væntingar til þeirrar framkvæmdar sem verið hefur viðhöfð. Ætli stjórnvöld sér að breyta þekktri framkvæmd hefur verið talið að þörf sé á að kynna breytinguna fyrirfram, þannig að möguleiki sé á því fyrir einstaklinga að gæta hagsmuna sinna og gera breytingar í tíma í ljósi breyttra aðstæðna.

Kærandi byggir á því að þetta skilyrði geti ekki talist uppfyllt af hálfu stofnunarinnar. Kærandi hefur síðan 1993 fengið bæturnar greiddar frá TR og hafi því haft réttmætar væntingar til þess að fá þær áfram miðað við óbreyttar aðstæður. Synjun TR hafi því komið kæranda algjörlega í opna skjöldu enda hafði stofnunin ekki gert nokkurn reka að því að kynna breytinguna fyrirfram.

Að lokum hefur verið talið að sjónarmið um réttmætar væntingar almennings og sjónarmið um afturvirkni réttarreglna setji stjórnvöldum ákveðin mörk um það hvenær heimilt sé að láta breytingu á stjórnsýsluframkvæmd taka gildi.

Í því sambandi hefur verið talið að stjórnvöld þurfi að veita fresti áður en breytingin tekur gildi þannig að hægt sé að aðlaga sig að breyttu ástandi sem þegar er hafið. Ljóst er að kæranda var ekki gefinn nokkur frestur á að laga sig að breytingunni. Verður því ekki séð að TR hafi horft til þessa sjónarmiðs við umrædda breytingu á stjórnsýsluframkvæmd.

Framangreind sjónarmið fá t.d. stoð í álitum umboðsmanns Alþingis, t.d. í málum nr. 652/1992, nr. 746/1993, nr. 1127/1994, 1456/1995, 2763/1999 og 239/2003.

Í ljósi þess sem rakið hefur verið verður ekki séð að stofnuninni hafi verið heimilt að breyta hinni þekktu framkvæmd.

4. Niðurstöður

Að öllu framangreindu virtu telur kærandi fullsýnt að TR hafi brostið heimild til þess að synja kæranda um maka-/umönnunarbætur. Telur kærandi að lagaheimild hafi brostið fyrir synjuninni í ljósi þess sem kærandi hefur þegið umræddar bætur síðan 1993 og ekkert hafi breyst nú sem gefi tilefni til synjunarinnar.

Þá telur kærandi jafnframt fullsýnt að breyting TR á hinni þekktu stjórnsýsluframkvæmd hafi ekki samræmst þeim skilyrðum sem mótast hafa í gegnum tíðina og finna má m.a. stoð í álitum umboðsmanns Alþingis. Þannig verði ekki séð að málefnaleg sjónarmið hafi ráðið för við synjunina. Ekki hafi verið tekið tilliti til réttmætra væntinga kæranda auk þess sem breytingin hafi ekki verið kynnt fyrirfram.

Af þeim sökum hafi stofnuninni einnig brostið heimild til þess að synja kæranda um bæturnar.”

Úrskurðarnefnd óskaði eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins með bréfi, dags. 13. maí 2011. Í greinargerðinni, dags. 14. júlí 2011, segir meðal annars:

 „Kæruefni

Kærandi sótti um áframhaldandi makabætur vegna umönnunar sinnar með maka sínum sem er mjög fatlaður. Umsókninni var synjað þar sem skilyrði fyrir greiðslum töldust ekki vera uppfyllt.  Kærandi er ósáttur við þessa synjun og kærir hana til æðra stjórnvalds.

Lög og reglugerðir sem málið snerta

Í 5.gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er fjallað um svonefndar “makabætur.” Samkvæmt henni er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að greiða maka elli- eða örorkulífeyrisþega bætur sem eru allt að 80% af grunnlífeyri og tekjutryggingu almannatrygginga.  Í lagagreininni er tekið skýrt fram að stofnuninni sé einungis heimilt að greiða slíkar bætur ef sérstakar aðstæður séu fyrir hendi.

Enn fremur segir að ráðherra setji nánari reglur um framkvæmd þessa ákvæðis.  Það hefur hann gert með reglum nr. 407/2002.

Í 2.gr. þessara reglna er sett það skilyrði fyrir greiðslu þessara makabóta að sýnt sé fram á tekjuleysi eða tekjutap umsækjanda eða lífeyrisþega.  Umsókn skuli fylgja læknisvottorð þar sem tilgreind sé umönnunarþörf lífeyrisþegans. Jafnframt skuli lögð fram staðfesting á tekjutapi eða tekjuleysi.

Í 5.gr. reglnanna segir að bætur samkvæmt þessum reglum skuli ekki ákvarðaðar til lengri tíma en sex mánaða í senn. Séu fyrir hendi skilyrði til áframhaldandi bótagreiðslna skuli umsækjandi skila inn gögnum þar að lútandi til Tryggingastofnunar ríkisins.

Í 6.gr. reglnanna segir að ekki sé heimilt að greiða makabætur á sama tíma og greidd sé frekari uppbót á lífeyri vegna mikils umönnunarkostnaðar.

Rétt er einnig að benda á 2. mgr. 1.gr. laga um félagslega aðstoð. Þar segir að með reglugerð sé heimilt að tengja greiðslu bótanna við tekjur (aðrar en húsaleigubætur), eftir því sem við eigi.

Málavextir

Forsaga málsins

Kærandi er 68 ára kvenmaður sem býr í B. Eins og fram kemur í kæru er eiginmaður hennar með lömunarsjúkdóm sem stöðugt ágerist.  Er hann því háður öðrum með allar sínar þarfir, þar með talið að komast á milli staða.

Þann 31. janúar 1993 mun kærandi hafa sagt upp starfi sínu þar sem hún þurfti að annast eiginmann sinn.  Hún sótti um makabætur til Tryggingastofnunar ríkisins og tilkynnti jafnframt að hún fengi greitt fyrir tuttugu klukkustundir í heimilisþjónustu frá hjúkrunarheimilinu C í viku hverri vegna eiginmanns síns.  Það gerir væntanlega um áttatíu klukkustundir á mánuði.  Enn fremur mun hún hafa fengið greiddar tuttugu klukkustundir til viðbótar í svonefnda félagslega liðveislu frá B í mánuði hverjum síðan árið 2004.  Hvort tveggja er sótt um til eins árs í senn.

Kærandi naut makabóta frá Tryggingastofnun í tæp 18 ár samfleytt eða frá 1. febrúar 1993 til 31. desember 2010.  Þar sem um tímabundnar greiðslur er að ræða hefur kærandi þurft að endurnýja umsóknir sínar að jafnaði tvisvar á ári hverju og hefur verið fallist á þær í hvert skipti.

Umsókn frá október 2010 og svör Tryggingastofnunar við henni

Umsókn kæranda um makabætur dags. 8. október 2010 var svarað með bréfi Tryggingastofnunar dags. 15. október sama ár.  Þar kemur hins vegar fram að umsóknin hafi að þessu sinni einungis verið samþykkt í tvo mánuði eða fyrir tímabilið nóvember-desember 2010.

Í þessu bréfi Tryggingastofnunar er bent á 2. mgr. 1.gr. laga um félagslega aðstoð sem heimilar að tengja greiðslur félagslegrar aðstoðar við tekjur.  Bent er á að uppbætur á lífeyri séu ekki greiddar til lífeyrisþega sem eigi eignir í peningum eða verðbréfum yfir fjórar milljónir króna og miðað sé við átta milljónir þegar hjón eigi í hlut.  Þetta kemur fram í 12.gr. reglugerðar nr. 1052/2009 um heimilisuppbót og uppbætur á lífeyri  Fram kemur að Tryggingastofnun túlki það ákvæði með sama hætti við makabætur þar sem um heimildabætur sé að ræða samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Í bréfinu segir að Tryggingastofnun hafi heimild til að setja vinnureglur varðandi heimildagreiðslur og þær hafi verið endurskoðaðar í apríl 2010.  Þá hafi ákvæði um viðmiðunarmörk vegna eigna í peningum eða verðbréfum verið sett inn.

Að lokum segir í bréfinu að ekki verði að óbreyttu um áframhaldandi makabætur að ræða á árinu 2011 þar sem eignir kæranda og eiginmanns hennar séu meira en 8 milljónir króna í peningum eða verðbréfum.

Umsókn frá nóvember 2010 og svör Tryggingastofnunar við henni

Kærandi sótti um makabætur að nýju með umsókn dags.25. nóvember 2010.  Umsókninni var svarað af halfu stofnunarinnar með bréfi dags.13. desember 2010. Þar kemur fram að til að hægt sé að afgreiða umsókn kæranda þurfi að liggja fyrir staðfest gögn frá fjármálastofnun um eignir kæranda og eiginmanns hennar í peningum og verðbréfum. Enn fremur staðfesting frá B um hvers konar greiðslur kærandi sé að fá og hver upphæð greiðslnanna sé í mánuði hverjum.

Þann 21. desember 2010 bárust Tryggingastofnun umbeðin gögn frá kæranda.  Þar kom meðal annars fram að heildareignir kæranda og eiginmanns hennar í peningum og verðbréfum væru tæpar X milljónir króna.  Enn fremur að hjúkrunarheimilið C greiddi kæranda að meðaltali X kr. á mánuði fyrir heimilisþjónustu vegna eiginmanns sins og að sveitarfélagið B greiddi kæranda X kr. á mánuði fyrir liðveislu vegna eiginmanns sins.

Þann 11. janúar 2011 sendi Tryggingastofnun kæranda bréf og tilkynnti henni að umsókn hennar um makabætur væri synjað.  Ekki yrðu greiddar makabætur þar sem hún fengi þegar greidda peninga vegna umönnunar á maka sínum bæði frá lögheimilissveitarfélagi þeirra og einnig frá hjúkrunarheimilinu C.

Óskir um rökstuðning fyrir synjun

Öryrkjabandalag Íslands sendi Tryggingastofnun bréf 20. janúar 2011 og óskaði eftir skýringum og skriflegum rökstuðningi fyrir fyrrnefndri synjun Tryggingastofnunar á að greiða kæranda makabætur.

Svarbréf til Öryrkjabandalagsins var ritað 9. febrúar 2011 en vegna mistaka stofnunarinnar dróst í tólf daga að póstleggja það og var það ekki sent fyrr en 21. febrúar. Er beðist velvirðingar á því.  Í því bréfi kemur fram að þar sem kærandi fái greiðslur bæði frá B og frá hjúkrunarheimilinu C vegna umönnunar maka sins, feli makabætur frá Tryggingastofnun til viðbótar því það í sér að verið sé að tvígreiða kæranda fyrir sömu umönnun.  Það sé ástæða synjunarinnar.  Ef í ljós komi að ekki sé um tvíborgun að ræða sé hægt að endurskoða málið.

Þann 24. febrúar óskaði “Lögmannsþjónustan X” eftir rökstuðningi fyrir synjuninni f.h. kæranda.  Var lögmannsstofunni sent afrit af fyrrnefndu bréfi sem sent hafði verið til Öryrkjabandalagsins.

Rökstuðningur lögmanns kæranda í kærubréfi

1)      Lögmaðurinn bendir á að kærandi hafi fengið greiddar makabætur frá 1993-2010 eða í tæp 18 ár samfleytt. Því hafi stofnunin metið það svo að kærandi hafi búið við tekjutap öll þessi ár vegna umönnunar með maka sínum.  Ekkert hafi breyst í þeim efnum sem réttlæti niðurfellingu makabóta frá og með janúar 2011. 

2)      Lögmaðurinn heldur því einnig fram að greiðsla makabótanna hafi verið þekkt og venjuhelguð stjórnsýsluframkvæmd gagnvart kæranda og því óheimilt að fella greiðslurnar niður nema að uppfylltum ákveðnum skilyrðum.  Slík skilyrði hafi ekki verið fyrir hendi þar sem ávallt hafi legið fyrir hvers kyns greiðslur kærandi hafi þegið vegna umönnunar maka síns frá öðrum aðilum.

3)      Einnig hafi ætíð legið fyrir að kærandi hafi búið við tekjutap samfleytt frá árinu 1993 vegna þess að umönnun með maka hafi komið í veg fyrir störf hennar á atvinnumarkaði frá og með því ári.  Ekkert hafi breyst í þeim efnum.

4)      Lögmaðurinn bendir einnig á að kynna hefði þurft breytta framkvæmd í þessum efnum fyrirfram og heldur lögmaðurinn því fram að kæranda hafi ekki verið gefinn nokkur frestur til að laga sig að breytingunni.

Svör Tryggingastofnunar

Rétt er að hafa í huga að Tryggingastofnun hefur skv. 5.gr. laga um félagslega aðstoð heimild en ekki skyldu til þess að greiða makabætur.  Einnig  er tekið sérstaklega fram í lögunum að einungis sé heimilt að greiða makabætur ef sérstakar aðstæður séu fyrir hendi.  Það er því síður en svo sjálfgefið að greiðsla makabóta geti staðið óbreytt áratugum saman.  Þvert á móti ber Tryggingastofnun að endurskoða slíkar greiðslur reglulega.

Þetta styrkist enn frekar ef litið er á gildandi reglur um makabætur sem settar voru af ráðherra árið 2002.  Þar er tekið sérstaklega fram í 5.gr. að Tryggingastofnun sé einungis heimilt að veita þessar bætur í sex mánuði í senn. Má af því ráða að í raun séu þessar bætur hugsaðar til skamms tíma.  Stofnuninni er því skylt að endurskoða grundvöll makabóta á sex mánaða fresti.

Samkvæmt gildandi reglum verður kærandi að sanna að hún búi raunverulega við tekjutap eða tekjuleysi af völdum umönnunar með eiginmanni sínum. Kærandi segir í umsókn frá 6. október 2010 vilja taka það skýrt fram að á meðan hún njóti umönnunarbóta þiggi hún ekki ellilífeyri né aðrar greiðslur honum tengdar.  Af þessu tilefni er rétt að upplýsa að greiðsla ellilífeyris fer ekki saman með greiðslu makabóta.  Kærandi náði 67 ára aldri í júní 2010 og öðlaðist þar með rétt til ellilífeyris og tengdra bóta frá og með júlímánuði 2010. Hún hefur valið það sjálf síðastliðna tólf mánuði að vilja fremur njóta makabóta en ellilífeyris.  Það virðist þó að öllu leyti eðlilegra að kærandi sæki um og fái greiddan ellilífeyri og tengdar bætur eins og hún á rétt á, í stað þess að afsala sér ellilífeyri og þiggja makabætur þess í stað.

Það er ekki rétt að kæranda hafi ekki verið tilkynnt um fyrirhugaða niðurfellingu makabóta fyrirfram.  Kæranda var tilkynnt um það í bréfi 15. október 2010 að greiðslur makabóta myndu falla niður frá og með janúar 2011.  Kærandi fékk því að vita um niðurfellinguna tveimur og hálfum mánuði áður en hún átti sér stað.

Grundvallaratriðið er þó að samkvæmt gildandi reglum verður kærandi að sýna fram á tekjuleysi eða tekjutap vegna þess að hún getur ekki starfað lengur á vinnumarkaði vegna veikinda maka síns.  Hér ber að hafa í huga að kærandi fær greidda liðveislu frá B vegna eiginmanns síns,  hún fær greitt frá hjúkrunarheimilinu C fyrir heimilisþjónustu vegna eiginmanns síns, hún á rétt á ellilífeyri og tengdum bótum sem hún hefur ekki sótt um og hún fær væntanlega greiðslur úr lífeyrissjóðum.

Niðurstaða Tryggingastofnunar

Það er niðurstaða Tryggingastofnunar að kærandi hafi ekki sýnt fram á tekjutap eða tekjuleysi á árinu 2011 vegna þess að þessi 68 ára kona kemst ekki á vinnumarkað vegna umönnunar með veikum eiginmanni. Þvert á móti fær hún umönnunargreiðslur frá tveimur aðilum auk lífeyrisgreiðslna og á að auki rétt á ellilífeyri og tengdum bótum.  Breytir þar engu þó Tryggingastofnun hafi greitt henni makabætur samfleytt síðastliðin tæp 18 ár.  Slíkar bætur sæta stöðugri endurskoðun innan stofnunarinnar eins og stofnuninni ber skylda til lögum samkvæmt. 

Rétt er líka að hafa í huga að samkvæmt 3. mgr. 53.gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 er Tryggingastofnun heimilt að endurskoða grundvöll bótaréttar hvenær sem er og samræma bætur þeim breytingum sem orðið hafa.  Samkvæmt 1. mgr. 14.gr laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á.“

Greinargerðin var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 18. júlí 2011 og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Lögmaður kæranda sendi úrskurðarnefnd svofelldar athugasemdir með bréfi, dags. 29. ágúst 2011:

 „II. Um matskennd ákvæði og skyldubundið mat stjórnvalda

Í greinargerð TR er þess getið að stofnunin hafi heimild til þess að greiða makabætur en beri ekki skylda til þess. Ákvæði 1. máls. 5. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007 er svohljóðandi:

Heimilt er, ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi, að greiða maka elli- eða örorkulífeyrisþega makabætur sem eru allt að 80% af grunnlífeyri og tekjutryggingu almannatrygginga.

Eins og sjá má er ákvæðið matskennt. Með ákvæðinu er TR falið að meta það hvort sérstakar ástæður séu fyrir hendi svo heimilt sé að greiða makabætur. Markmið löggjafans með lagasetningunni virðist því hafa verið að fá TR í hendur matskennda valdheimild til þess að taka ákvörðun sem best ætti við í hverju máli með tilliti til allra aðstæðna. Í slíkum tilvikum hefur verið á því byggt í stjórnsýslurétti, að stjórnvöld geti ekki virt efni slíkra lagaákvæða að vettugi með því að afnema matið eða þrengja það verulega með því að setja þess í stað fastmótaða réttarreglu með verklagsreglum. Leiðir þetta af meginreglunni um skyldubundið mat stjórnvalda.

Talið hefur verið að meginreglan um skyldubundið mat stjórnvalda vegi þungt þegar um er að ræða ákvarðanir um félagsleg réttindi borgaranna eins og hér háttar til.

Í ljósi framangreinds þar sem ákvæðið er matskennt, byggir kærandi á því að TR beri að líta m.a. til jafnræðisreglu 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, við töku þeirrar ákvörðunar sem hér um ræðir.

Þegar stjórnvald hefur byggt matskennda ákvörðun sína á tilteknu sjónarmiði, leiðir jafnræðisreglan til þess, að leysa ber úr sambætilegu máli á grundvelli sama eða sömu sjónarmiða komi það til úrlausnar á grundvelli sömu réttarheimildar.

Ákvæðið sjálft mælir ekki fyrir um það til hvaða sjónarmiða skuli líta við matið. Verður því ekki beinlínis ráðið af ákvæðinu hvaða sjónarmið skuli lögð til grundvallar matinu. Þegar lagaákvæði og lögskýringargögn tíunda ekki helstu sjónarmið sem byggja skal á, hefur verið talið að þau verði helst ráðin af fordæmum og venjum.

Í ljósi þess að ákvæðið mælir ekki fyrir um hvaða sjónarmið skuli lögð til grundvallar matinu, og þeirrar áralöngu venju sem skapast hefur í því tilviki sem hér um ræðir, byggir kærandi á því að horfa þurfi til hinnar áralöngu framkvæmdar sem tíðkast hefur. Líkt og rakið var í kærunni hafa hvorki hagir kæranda breyst, né réttarheimildir sem réttlæta geta fyrirvaralausa synjun TR á makabótum.

III. Reglur nr. 407/2002 um maka- og umönnunarbætur.

Með reglum nr. 407/2002 um maka- og umönnunarbætur voru settar reglur um nánari framkvæmd lagaákvæðisins. Líkt og fram hefur komið ber TR þó að vega og meta hvert einstakt mál fyrir sig sjálfstætt á grundvelli meginreglunnar um skyldubundið mat.

Á grundvelli reglnanna virðist það skilyrði sett svo heimilt sé að reiða makabætur að bótaþegi sýni fram á staðfestingu á tekjutapi eða tekjuleysi sbr. 2. gr. reglnanna.

Líkt og óumdeilt er í málinu lagði kærandi niður vel launaða vinnu á árinu 1993 til þess að annast um maka sinn. Í gegnum tíðina hefur TR metið það svo að kærandi hafi orðið fyrir tekjutapi eða tekjuleysi, eða þar til í janúar 2011 er TR synjaði kæranda um bæturnar.

Í bréfi TR til kæranda, dags. 11. janúar 2011, kom fram að henni væri synjað um bætur þar sem hún uppfyllti ekki 2. gr. reglnanna. Sagði að vísu í rökstuðningi TR, dags. 9. febrúar 2011 að umsókninni hefði verið synjað þar sem TR liti svo á að verið væri að tvígreiða fyrir sömu umönnun þar sem kærandi fengi greiðslur frá B og Hjúkrunarheimilinu C vegna umönnunarinnar.

Í ljósi þessa misræmis á milli synjunarinnar og rökstuðningsins var það á reiki, þar til greinargerð TR barst, á hvaða grundvelli TR hefði byggt synjunina. Virðist mega lesa það úr greinargerðinni að það hafi verið vegna þess að stofnunin hefði litið svo á að verið væri að tvígreiða sömu þjónustu eins og það er orðið.

Kærandi byggir á því að hún uppfylli þau skilyrði sem fram koma í 2. gr. reglnanna líkt og undanfarin 18 ár. Þá byggir kærandi á því að stofnunin geti ekki byggt á því sjónarmiði sem virðist ráða niðurstöðunni, þar sem það hafi legið fyrir frá upphafi að hún fengi umræddar greiðslur frá B og hjúkrunarheimilinu C sem er verktaki hjá B. Fram til þessa hafi stofnunin ekki litið svo á að verið væri að tvígreiða fyrir sömu þjónustu.

IV. Réttur kæranda til töku ellilífeyris eða makabóta.

Kærandi náði 67 ára aldri á síðasta ári og átti þar af leiðandi rétt á ellilífeyrisgreiðslum. TR byggir á því að það sé öllu leyti eðlilegra að kærandi sæki um og fái greiddan ellilífeyri og tengdar bætir eins og hún á rétt á, í stað þess að afsala sér ellilífeyrinum og þiggja makabætur þess í stað.

Hafa ber í huga að skv. 3. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007, er það alfarið val kæranda hvaða bætur hún velur, hafi hún rétt á fleiri tegundum bóta en einni sem ekki geta farið saman. Hefur þetta auk þess verið staðfest af úrskurðarnefnd almannatrygginga í úrskurði nr. 198/2006.

V. Kæranda ekki tilkynnt fyrirfram um hugsanlega synjun

Líkt og fram kom í kærunni var m.a. á því byggt að þegar þekktri framkvæmd væri breytt, þyrfti að taka tillit til réttmætra væntinga almennings og kynna breytinguna fyrir fram, þannig að möguleiki væri á því fyrir einstaklinga að gæta hagsmuna sinna og gera breytingar í tíma í ljósi breyttra aðstæðna. Kom fram í kærunni að slíkt hafi ekki verið gert.

Í greinargerð TR er því hins vegar haldið fram að kæranda hafi verið tilkynnt um fyrirhugaða niðurfellingu makabóta með bréfi dags. 15. október 2010.

Hafa ber í huga að í því bréfi var kveðið á um að þar sem eignir kæranda og maka hennar í peningum eða verðbréfum væru yfir kr. 8.000.000 yrði ekki, að óbreyttu, um áframhaldandi greiðslur bótanna að ræða.

Í bréfinu var ekkert sem benti til þess að greiðslu bóta yrði synjað á öðrum forsendum en þeim sem greindi í bréfinu. Einungis var getið um mögulega synjun þar sem eignir færu yfir ákveðið hámark. Kærandi gat sýnt fram á það er hún sótti um bætur að nýju að eignir hennar og maka væru kr. X. Kærandi hafði því réttmætar væntingar til þess að fá umræddur bætur áfram þar sem hún sýndi fram á að eignastaðan hennar og maka væri ekki yfir kl. 8.000.000.

Það var ekki fyrr en í synjunarbréfinu 11. janúar 2011 að kærandi fékk vitneskju um það að hún uppfyllti ekki lengur 2. gr. reglnanna. Hina raunverulegu ástæðu fyrir synjuninni fékk hún fyrst vitneskju um með bréfi dags. 9. febrúar 2011 eða rúmum einum og hálfum mánuði eftir synjunina.

Kærandi hafði því ekki kost á því að gæta hagsmuna sinna eða gera breytingar í tíma í ljósi breyttrar aðstæðna, þar sem henni var ekki tilkynnt um fyrirhugaða breytingu á framkvæmdinni.

VI. Niðurstöður

Að öllu framangreindu sögðu eru kröfur og málsástæður kæranda ítrekaðar er fram koma í kærunni og athugasemdum þessum.“

Athugasemdir lögmanns kæranda voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 13. september 2011. Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 16. september 2011, segir að stofnunin sjái ekki ástæðu til sérstakra athugasemda vegna athugasemda lögmanns kæranda en ítrekar að greiðsla makabóta sé bundin við að sérstakar aðstæður séu fyrir hendi. Samkvæmt reglugerð séu þær ætíð tímabundnar til skamms tíma og að Tryggingastofnun hljóti á hverjum tíma að vera leyfilegt að endurskoða vinnureglur sínar varðandi heimildarreglur af þessu tagi.

Viðbótargreinargerðin var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 26. september 2011. Frekari athugasemdir bárust ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um áframhaldandi makabætur.

Í kæru til úrskurðarnefndar er byggt á því að Tryggingastofnun ríkisins hafi brostið lagaheimild til þess að synja kæranda um makabætur. Kærandi hafi þegið makabætur síðan 1993, hafi orðið fyrir verulegu tekjutapi og ávallt hafi legið fyrir að kærandi hafi þegið greiðslur frá B samhliða bótum Tryggingastofnunar. Ekki verði því séð á hvaða lagagrundvelli stofnunin geti synjað um bæturnar. Þá sé greiðsla makabóta til kæranda þekkt og venjuhelguð stjórnsýsluframkvæmd gagnvart kæranda en stjórnvöld geti ekki breytt þekktri stjórnsýsluframkvæmd nema að uppfylltum ákveðnum skilyrðum. Breyting Tryggingastofnunar hafi ekki samræmst þeim skilyrðum sem mótast hafi í gegnum tíðina og finna megi m.a. stoð í álitum umboðsmanns Alþingis. Þannig verði ekki séð að málefnaleg sjónarmið hafi ráðið för við synjunina, ekki hafi verið tekið tillit til réttmætra væntinga kæranda auk þess sem breytingin hafi ekki verið kynnt fyrirfram. Af þeim sökum hafi Tryggingastofnun ríkisins brostið heimild til þess að synja kæranda um bæturnar.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segir að stofnunin hafi heimild en sé ekki skylt til þess að greiða makabætur samkvæmt 5. gr. laga um félagslega aðstoð. Einnig sé tekið sérstaklega fram í lögunum að einungis sé heimilt að greiða makabætur ef sérstakar aðstæður séu fyrir hendi. Það sé því síður en svo sjálfgefið að greiðsla makabóta geti staðið óbreytt áratugum saman. Tekið er fram að kærandi verði að sanna að hún búi raunverulega við tekjutap eða tekjuleysi af völdum umönnunar með eiginmanni sínum. Bent er á að greiðsla ellilífeyris fari ekki saman með greiðslu makabóta. Kærandi hafi öðlast rétt til ellilífeyris og tengdra bóta en hafi valið það sjálf að vilja fremur njóta makabóta en ellilífeyris. Það virðist að öllu leyti eðlilegra að kærandi sæki um og fái greiddan ellilífeyri og tengdar bætur í stað þess að þiggja makabætur. Niðurstaða Tryggingastofnunar sé að kærandi hafi ekki sýnt fram á tekjutap eða tekjuleysi á árinu 2011 vegna þess að þessi 68 ára kona komist ekki á vinnumarkað vegna umönnunar með veikum eiginmanni.

Ákvæði um maka- og umönnunarbætur er í 5. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007. Þar segir að heimilt sé, ef sérstakar aðstæður séu fyrir hendi, að greiða maka elli- eða örorkulífeyrisþega makabætur sem séu allt að 80% af grunnlífeyri og tekjutryggingu almannatrygginga. Jafnframt sé heimilt, ef sérstakar aðstæður séu fyrir hendi, að greiða öðrum sem haldi heimili með elli- eða örorkulífeyrisþega umönnunarbætur. Á grundvelli nefndrar 5. gr. laganna hafa verið settar reglur nr. 407/2002, um maka- og umönnunarbætur.

Kærandi sótti um makabætur vegna umönnunar eiginmanns síns með umsókn, dags. 6. október 2010. Tryggingastofnun ríkisins samþykkti umsóknina með bréfi, dags. 15. október 2010 en aðeins fyrir nóvember og desember það ár. Í bréfinu var kæranda tilkynnt að ekki yrði um áframhaldandi greiðslur umönnunarbóta að ræða eftir 31. desember 2010 þar sem eignir þeirra hjóna í peningum eða verðbréfum væru yfir 8.000.000 kr. Vísað var til endurskoðunar á vinnureglum þar sem ákvæði um viðmiðunarmök vegna eigna í peningum eða verðbréfum voru sett inn. Fram kemur að Tryggingastofnun túlki ákvæði í reglugerð nr. 1052/2009, um heimilisuppbót og uppbætur á lífeyri með sama hætti við maka- og umönnunargreiðslur þar sem um heimildabætur sé að ræða samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Kærandi sótti aftur um bætur með umsókn, dags. 24. nóvember 2010. Tryggingastofnun ríkisins óskaði eftir frekari gögnum, sem kærandi afhenti stofnuninni. Með bréfi, dags. 11. janúar 2011, synjaði Tryggingastofnun ríkisins kæranda um makabætur á þeim grundvelli að kærandi fái þegar greitt vegna umönnunar frá B og C hjúkrunarheimili.

Í reglugerð nr. 1052/2009 um heimilisuppbót og uppbætur á lífeyri er að finna tekju- og eignaviðmið í 12. gr. Þar kemur fram að uppbætur á lífeyri skuli aldrei greiddar til lífeyrisþega sem eigi eignir í peningum eða verðbréfum yfir 4.000.000 kr. eða hafi heildartekjur yfir 2.400.000 kr. á ári. Tryggingastofnun ríkisins vísaði til þessa ákvæðis í bréfi sínu, dags. 15. október 2010 og kom þar fram að ákvæðið væri túlkað með sama hætti við maka- og umönnunargreiðslur þar sem um heimildarbætur væri að ræða samkvæmt lögum um félagslega aðstoð auk þess sem vísað var til breytinga á vinnureglum stofnunarinnar varðandi heimildargreiðslur. Gildissvið reglugerðar nr. 1052/2009, svo sem það er ákvarðað í 1. gr. hennar, takmarkast við heimilisuppbót og uppbætur á lífeyri skv. 8. og 9. gr. laga nr. 99/2007, um félagslega aðstoð. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga er því ljóst að framangreind reglugerð nr. 1052/2009 getur ekki átt við um makabætur skv. 5. gr. laga nr. 99/2007. Um makabætur gilda reglur nr. 407/2002 en í þeim er ekki að finna sambærilegt skilyrði um að tekjur eða eignir umsækjanda séu undir ákveðnum viðmiðunarmörkum. Þá telur úrskurðarnefndin að ekki sé unnt að byggja ákvörðun um bótarétt á vinnureglum stofnunarinnar, sem hafi hvorki stoð í lögum né reglum. Það er því mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að Tryggingastofnun ríkisins sé óheimilt að líta til tekju- eða eignamarka kæranda við ákvörðun á makabótum skv. 5. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun ríkisins benti á það í greinargerð stofnunarinnar að kærandi hafi öðlast rétt til ellilífeyris í júní 2010 en hún hafi sjálf valið að þiggja fremur makabætur. Telur Tryggingastofnun eðlilegra að kærandi fái greiddan ellilífeyri í stað makabóta. Samkvæmt 2. mgr. 48. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar getur enginn notið nema einnar tegundar greiddra bóta samkvæmt lögunum. Ljóst er því að ekki geta farið saman makabætur og greiðslur ellilífeyris. Tilgangur með greiðslu makabóta var í upphafi að koma til móts við þá sem hefðu skertar eða engar atvinnutekjur vegna þess að þeir væru bundnir heima við vegna veikinda maka.  Líta ber til þess að í 1. mgr. 17. gr. laganna er einungis kveðið á um rétt til ellilífeyris en ekki skyldu. Ennfremur segir í 3. mgr. 48. gr. að „ef maður á rétt á fleiri tegundum bóta en einni sem ekki geta farið saman má hann taka hærri eða hæstu bæturnar.“ Að mati úrskurðarnefndar var sú staða uppi þegar kærandi uppfyllti aldursskilyrði 1. mgr. 17. gr. laganna að hún gat valið hvort hún fengi ellilífeyri eða héldi makabótum. Kærandi tók ákvörðun um að sækja ekki um ellilífeyri heldur njóta áframhaldandi makabóta. Úrskurðarnefndin telur með vísan til 3. mgr. 48. gr. laga nr. 100/2007 að kæranda sé heimilt að velja á milli þess hvort hún vilji fá áframhaldandi greiðslur makabóta eða hefja töku ellilífeyris, þ.e. að velja hærri bæturnar.

Samkvæmt gögnum máls hefur kærandi notið makabóta vegna umönnunar eiginmanns síns frá árinu 1993 þar til synjað var um áframhaldandi greiðslur í janúar 2011. Óumdeilt er að kærandi lagði niður launað starf vegna umönnunar maka árið 1993. Strax frá þeim tíma hefur kærandi greint frá því í umsóknum um makabætur að hún fái greiðslur frá B og síðar einnig Hjúkrunarheimilinu C vegna umönnunar maka síns. Tryggingastofnun ríkisins hefur talið að skilyrði fyrir greiðslu makabóta til kæranda væru uppfyllt og hefur stofnunin samþykkt allar umsóknir kæranda um makabætur frá 1993 þar til í janúar 2011. Ekki er að sjá af gögnum málsins að aðstæður kæranda eða forsendur fyrir greiðslu makabóta hafi breyst á nokkurn hátt. Hafa ber í huga að synjun Tryggingastofnunar ríkisins um makabætur er verulega íþyngjandi fyrir kæranda. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga uppfyllir kærandi skilyrði laga og reglna um makabætur og hefur ekkert komið fram í málinu sem réttlætt getur niðurfellingu bótagreiðslna.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að fella úr gildi synjun Tryggingastofnunar um áframhaldandi greiðslu makabóta. Viðurkenndur er réttur kæranda til makabóta samkvæmt 5. gr. laga nr. 99/2007 og er málinu vísað aftur til Tryggingastofnunar ríkisins til mats á fjárhæð greiðslna.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins um áframhaldandi greiðslu makabóta til handa A er felld úr gildi. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar ríkisins til frekari meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Guðmundur Sigurðsson læknir