Mál nr. 192/2011

Miðvikudaginn 14. mars 2012

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með bréfi, mótteknu þann 7. janúar 2011 af Sjúkratryggingum Íslands og framsendu til úrskurðarnefndar almannatrygginga þann 17. maí 2011, kærir X, f.h. ólögráða dóttur sinnar A, synjun Sjúkratrygginga Íslands um frekari greiðsluþátttöku vegna tannréttinga.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn, sem móttekin var af Sjúkratryggingum Íslands þann 18. október 2010, var sótt um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannréttinga. Með bréfi, dags. 4. nóvember 2010, synjaði stofnunin umsókninni á þeirri forsendu að tannvandi kæranda væri ekki sambærilegur við þau tilvik sem IV. kafli reglugerðar nr. 698/2010 nái til. Með bréfi, dags. 13. desember 2010, fór B tannréttingatannlæknir, fram á endurskoðun á synjun Sjúkratrygginga Íslands. Í kjölfarið var umsókn kæranda endurmetin af stofnuninni. Með bréfi, dags. 24. júní 2011,  samþykktu Sjúkratryggingar Íslands styrk á grundvelli V. kafla reglugerðar nr. 698/2010. Kæran til úrskurðarnefndar verður skilin á þann hátt að verið sé að fara fram á frekari greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannréttinga kæranda.  

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir:

 „Dóttir okkar hjóna [...] hefur fengið nokkur verkefni að glíma við í lífinu. Það er álit barnalækna hennar að það sem hrjái hana sé af einum óþekktum stofni – að hún hafi óþekktan sjúkdóm.

Hjá mér kviknaði sú spurning hvort það geti verið að þetta alvarlega misræmi í stöðu efri og neðri kjálka sé hluti af einkennum þessa óþekkta sjúkdóms?

A og það sem hún hefur verið að glíma við síðustu 15 ár;.

Eins og áður hefur komið fram glímir A við fjölþætt vandamál, sem er talið að sé af einum stofni og sé óþekktur sjúkdómur. Vandamálið á sér birtingamynd í öllum helstu kerfum líkamans, þ.e. í taugakerfi, ónæmiskerfi og stoðkerfi. Hér segi ég lauslega frá birtingarmyndum þessa óþekkta sjúkdóms.

Taugakerfi, hún hefur glímt við grand mal flog, afleitt jafnvægisskyn, mikinn misþroska, lesblindu, athyglisbrest og slakan málþroska. Einhver tíma var andleg geta hennar útskýrð þannig fyrir okkur hjónum að hún hefði fullkomlega eðlilega „undirliggjandi greind“ en að tengingunum við „útistöðvarnar“ væri ábótavant. C greindi þroskafrávik hennar á sínum tíma en D hefur verið helsti læknir hennar á þessu sviði.

Ónæmiskerfi, hún hefur glímt við ónæmisbælingu (hún er lág í IGG2 og í IGG4) og var nokkur ár á fyrirbyggjandi sýklalyfjum. Helsti læknir hennar á sviði ónæmisbælingar er E.

Stoðkerfi, hún hefur afar slakan vöðvatónus (sem var lengi vel afar áberandi í andliti), auk þess sem vöðvar í fótum eru rangt tengdir , hún hefur átt erfitt með mál og fengið langtímastuðning í talþjálfun, og hjá iðjuþjálfa sem hefur m.a. hjálpað til við þjálfun og meðhöndlun á vöðvum í kinnum og kjálka. Þessi þjálfun hefur m.a. miðast að því hjálpa til við að gera tal hennar skýrara og einnig til að draga úr vökvalosun út um munnvikin. Hún hefur nánar tiltekið átt við það að stríða að matur og vökvi áttu til að leka niður munnvikin þegar hún var að borða og munnvatn þess á milli. Hún hefur fengið sjúkraþjálfun og iðjuþjálfun m.a. hjá F og hún hefur verið í margra ára talþjálfun hjá G/H hjá Mál og Tal

Aðrir læknar sem hún hefur gengið til eru; C, I og J.

Ég hafði samband við E, einn af læknum A, og ræddi við hann um þetta alvarlega misræmi í stöðu efri og neðri kjálka. Hann segir að þetta misræmi sé væntanlega meðfætt og hann velti því jafnframt upp hvort jafna megi þessu við aðra meðfædda galla í andliti svo sem klofinn góm. Getum við gert það máli okkar til stuðnings? Ef svo er hjálpar það okkur, sbr. 20 grein laga no 112.

Nú ætla ég eingöngu að nefna þau atriði sem skipta hugsanlega máli í tengslum við það sem tannlæknir hennar er að gera.

Verkefni sem hún átti við að stríða í haust:

Matarleifar í munnvikum

Fram til 8 eða 9 ára aldurs átti hún við það að stríða að matur og vökvi áttu það til að leka niður munnvikin þegar hún var að borða. Eftir níu ára aldur var þetta ennþá til staðar en þannig að matarleifar væru eftir í munnvikum (0,5-1 cm en ekki beinlínis taumar). Þessu fylgir að blauta svæðið vill vera rauðleitt og jafnvel með sárum.

Fyrir unglingsstúlku er þetta hefting og félagslega mjög erfitt og voru kennarar hennar í því að tékka á henni eftir morgunmat og hádegismat í skólanum.

En frá því í haust heyrir þetta vandamál sögunni til. Ég spyr því þig og tannlækni stúlkunnar hann B; Er þessi góða breyting afleiðing þessa svokallaða fasta búnaðar sem hún hefur haft uppi í sér síðan í haust. Ef svo er finnst mér ekki spurning að þessi aðgerð eigi að vera styrkhæf því það eru mannréttindi að losna við svona vandamál. Einnig tel ég að það að hafa sífellt vökva og matarleifar í munnvikum megi jafna við alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla því að þessu fylgja ítrekuð sár í munnvikum sem gróa hægt og illa. Skv. 20 grein 112/2008 bið ég ykkur að endurskoða fyrra álit Sjúkratrygginga.

Ákveðni og félagshegðun

Hún hefur haft svip þess sem ekki stendur á máli sínu og það sést á myndum af henni.

            Hún hefur átt erfitt með að sýna ákveðni bæði í námi og í félagslegum samskiptum.

Hvað félagsleg samskipti varðar þá hafa aðilar gengið á lagið og hefur hún verið í stuðningi sálfræðingi (algerlega greiddum af foreldrum) og síðustu 2 ár í stuðningi annarra fagaðila.

Það hefur einnig orðið breyting að þessu leyti í vetur. Það að þvinga hökuna hennar fram gefur henni annan og ákveðnar svip. All nokkrir aðilar hafa komið til okkar foreldranna og hafa sagt að einhver jákvæði breyting hafi átt sér stað því hún sé miklu ákveðnari og glaðlegri á svipinn. Sumir af þessum aðilum hafa áttað sig á því að þessi ákveðnar svipur (sem fer henni vel) stafi af því að hakan sé komin framar. Ég er ekki að halda því fram að þetta leysi félagsvandamál hennar en þetta hjálpar greinilega til.

A sýnir nú mun meiri ákveðni bæði í námi og félagslegum samskiptum. Hún er markvisst að vinna að því að eignast vini þótt það sé ekki farið að skila miklum árangri enn sem komið er.

Nú spyr maður sig getur verið að breytt útlit og það að vera laus við óhreinindi í munnvikum geti gefið henni það sjálfstraust sem þarf til að standa bak við þessar breytingar á ákveðni og félagshegðun.

Það er of langt mál að fara í smáatriði á sögu A en það er umtalsvert verkefni að ala upp barn hefur sérstöðu A og því fylgja ekki bara útlát á sama tíma og orku heldur einnig fjármunum. Við hjónin höfum greitt fyrir ýmsan stuðning fyrir dóttur okkar, við höfum greitt kennara tugi þúsunda á mánuði alla vetrarmánuði (sérstuðningur fyrir utan skóla, algjörlega á okkar kostnað) og þetta áttundi veturinn sem við gerum það, við höfum greitt iðjuþjálfurum, sjúkraþjálfurum, talkennurum, leikfimikennurum fyrir stuðning. Nú liggur fyrir tannlæknakostnaður upp á 750 þúsund en það er drjúg upphæð í svona árferði og því biðjum við þess að þið leggist á árarnar með okkur í því að gera þennan einstakling sterkan, kraftmikinn og ákveðinn. Við munum geta veitt henni meiri stuðning á öðrum sviðum ef við þurfum ekki að standa ein straum af öllum tannlæknakostnaðinum.

Við biðjum Tryggingastofnun vinsamlegast um að endurskoða fyrri ákvörðun og veita A stuðning. Ekki síst vegna þess að einn læknir hennar, E, veltir því upp hvort þetta sé ekki hluti af hennar meðfædda galla/óþekkta sjúkdómi og vegna þess að þessi meðferð skilar því að hún er laus við vökva og matarleifar í munnvikum með tilheyrandi álagi á húðina á viðkomandi stað og sýkingarhættu. Í þessu samhengi bið ég ykkur að hafa í huga lög no. 112/2008 og reglugerð 190/2010. Nánar tiltekið grein 20 laga no 112/2008, eftirfarandi texta „...Þá taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga sem samið hefur verið um skv. IV. kafla vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.“ Og grein 3 reglugerðar 190/2010 þar sem kemur fram að endurgreiðsla sjúkratrygginga samkvæmt reglugerð þessari tekur til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga hins sjúkratryggða vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla og sjúkdóma, nánar tiltekið eftirtalinna tilvika: ...Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka.“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 3. júní 2011. Í greinargerðinni, dags. 15. september 2011, segir:

 „Sjúkratryggingar Íslands (SÍ) móttóku þann 18. október 2010 umsókn kæranda um þátttöku SÍ í kostnaði við tannréttingar samkvæmt ákvæðum IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010.  Umsóknin var rædd á fundi sérstakrar fagnefndar hvar í sitja sérfræðingar í m.a. tannréttingum og kjálkaskurðlækningum. Nefndin taldi ekki unnt að svo stöddu meta vanda kæranda til jafns við vanda þeirra sem eru með klofinn góm eða meðfædda vöntun margra fullorðinstanna.  Umsókninni var því synjað þann 4. nóvember 2010. SÍ samþykktu síðar styrk skv. V. kafla.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 eru heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga.  Í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laganna er heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.  Í 2. ml. 1. mgr. 20. gr. kemur fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. 

Jafnframt er fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 698/2010.  Í IV. kafla hennar eru ákvæði um aukna greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Í V. kafla er heimild til SÍ til þess að styrkja meðferð vegna tannréttinga sem ekki falla undir IV. kafla.

Mál kæranda var tekið fyrir og rætt tvívegis á fundum sérstakrar fagnefndar í tannlækningum, sbr. 8. gr. laga um sjúkratryggingar.  Nefndin er auk undirritaðra skipuð tveimur fulltrúum tannlæknadeildar Háskóla Íslands og er annar sérfræðingur í tannréttingum en hinn í kjálkaskurðlækningum.  Það var mat sérfræðinganna að um væri að ræða algenga vaxtaraðlögun sem ætlað væri að fyrirbyggja tiltekna meðferð síðar.  Þeir benda á að árangur slíkrar meðferðar sé óviss og því sé rétt að kærandi endurnýji umsókn sína þegar árangur meðferðarinnar liggur fyrir, eftir 2-3 ár.

Nefndin, sem eingöngu fjallar um mál sem sótt er um skv. IV. kafla reglugerðarinnar (og áður reglugerð nr. 190/2010) synjaði því umsókn kæranda.  SÍ mátu umsóknina að því loknu með tilliti til annarra  gildandi reglna og samþykktu styrk skv. V. kafla reglugerðar nr. 698/2010 eins og fyrr segir..“

Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands var send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 26. september 2011, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna tannréttinga.

Kæra til úrskurðarnefndar almannatrygginga skal borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila máls var tilkynnt um ákvörðun, sbr. 1. mgr. 8. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Í 8. mgr. nefndrar 8. gr. er vísað til ákvæða stjórnsýslulaga um málsmeðferð að öðru leyti en því sem fram kemur í almannatryggingalögum. Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

 „Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með bréfi, mótteknu af Sjúkratryggingum Íslands þann 7. janúar 2011, hugðist kærandi kæra ákvörðun stofnunarinnar, dags. 4. nóvember 2010, til úrskurðarnefndar almannatrygginga. Bréfið var borið fram innan kærufrests og var það bæði stílað á úrskurðarnefnd almannatrygginga og tryggingayfirlækni. Stofnunin framsendi bréfið til úrskurðarnefndar og var það ekki móttekið af nefndinni fyrr en þann 17. maí 2011. Í ljósi þessara atvika horfir úrskurðarnefnd almannatrygginga framhjá því að kæran barst nefndinni að liðnum kærufresti.  

Í kæru til úrskurðarnefndar er greint frá því að kærandi glími við óþekktan sjúkdóm og er því velt upp hvort alvarlegt misræmi í stöðu efri og neðri kjálka sé hluti af einkennum þess sjúkdóms. Þá er greint nánar frá þeim einkennum sem sjúkdómurinn gefur. Þeirra á meðal er vökvalosun út um munnvik. Greint er frá því að eftir að kærandi hafi fengið fastan búnað heyri það vandamál sögunni til. Talið er að það að hafa sífellt vökva og matarleifar í munnviki megi jafna við alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla þar sem því fylgi ítrekuð sár í munnvikum sem grói hægt og illa.     

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að mál kæranda hafi tvívegis verið tekið fyrir á fundum sérstakrar fagnefndar í tannlækninum, sbr. 8. gr. laga um sjúkratryggingar. Það hafi verið mat sérfræðinga að um væri að ræða algenga vaxtaraðlögun sem ætlað væri að fyrirbyggja tiltekna meðferð síðar. Þeir hafi bent á að árangur slíkrar meðferðar sé óviss og því sé rétt að kærandi endurnýji umsókn sína þegar árangur meðferðarinnar liggi fyrir eftir tvö til þrjú ár. Stofnunin hafi metið umsókn kæranda og komist að niðurstöðu um að heimild væri fyrir styrk samkvæmt V. kafla reglugerðar nr. 698/2010.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um skv. IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 698/2010.

Kærandi var fimmtán ára þegar umsókn um greiðsluþátttöku var lögð fram og á því rétt samkvæmt ákvæði 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Samkvæmt gögnum málsins hafa Sjúkratryggingar Íslands samþykkt styrk vegna tannréttinga kæranda á grundvelli 20. gr. reglugerðar nr. 698/2010. Í 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. segir að um fjárhæð styrks fari samkvæmt samningum eða gjaldskrá eftir því sem við eigi.

Í 21. gr. reglugerðar nr. 698/2010 segir:

 „Séu samningar um tannlækningar, þ.m.t. tannréttingar, ekki fyrir hendi, sbr. einnig 13. og 17. gr., er Sjúkratryggingum Íslands heimilt að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna tannlækninga, samkvæmt ákvæðum reglugerðar þessarar, á grundvelli gjaldskrár sem stofnunin gefur út, sbr. 1. mgr. 38. gr. laga um sjúkratryggingar. Heimildin gildir til og með 31. desember 2011 og er háð því að rekstur tannlæknis uppfylli faglegar kröfur og önnur skilyrði í lögum, sbr. lög um heilbrigðisþjónustu, lög um sjúkratryggingar og lög um landlækni.“

Þar sem engir samningar eru í gildi við tannlækna greiða Sjúkratryggingar Íslands sjúkratryggðum vegna tannréttingarþjónustu samkvæmt gildandi gjaldskrá á hverjum tíma. Gildandi gjaldskrá er nr. 703/2010 og tók hún gildi 14. september 2010. Í máli þessu liggur fyrir að Sjúkratryggingar Íslands hafa greitt kæranda styrk vegna tannréttinga samtals að fjárhæð 150.000 kr., sbr. 2. mgr. 7. gr. gjaldskrár nr. 703/2010, sbr. ákvörðun stofnunarinnar, dags. 24. júní 2011.

Kærandi fer fram á aukna greiðsluþátttöku á grundvelli heimildar í IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010 þar sem kveðið er á um auka þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt reikningi tannlæknis. Samkvæmt 15. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands 95% kostnaðar, samkvæmt reikningi tannlæknis, við nauðsynlegar tannlækningar og tannréttingar vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla og sjúkdóma í eftirtöldum tilvikum:    

 „1. Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða annarra sambærilegra alvarlegra heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities).

2. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna, framan við endajaxla.

3. Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka.“

Samkvæmt meðfylgjandi gögnum var sótt um greiðsluþátttöku vegna bitskekkju, þ.e. misræmis í stöðu efri og neðri kjálka sem hafi verið leyst með framfærslu á neðri kjálka. Kærandi hefur hvorki klofinn góm né meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna, framan við endajaxla. Önnur sambærileg alvarleg tilvik svo sem alvarlegt misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eiga ekki við um kæranda. Það er því mat úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem er meðal annars skipuð lækni, að tannlækningar kæranda falli ekki undir IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010.

Með hliðsjón af öllu framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að samþykkja styk vegna tannréttinga kæranda á grundvelli 20. gr. reglugerðar nr. 698/2010 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna tannréttinga A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður