Mál nr. 240/2011
Fimmtudaginn 26. apríl 2012
A
gegn
Sjúkratryggingum Íslands
Ú r s k u r ð u r
Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.
Með kæru, dags. 8. júní 2011, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði.
Óskað er endurskoðunar.
Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn, sem móttekin var af Sjúkratryggingum Íslands þann 23. desember 2010, sótti kærandi um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði. Með bréfi, dags. 9. mars 2011, synjaði stofnunin umsókn kæranda á þeirri forsendu að endurgreiðsla komi aðeins til álita þegar um sé að ræða aðstoð sem sé veitt hjá læknum og öðru heilbrigðisstarfsfólki sem starfi innan hins opinbera sjúkratryggingakerfis í dvalarlandinu. Auk þess sé eingöngu greitt samkvæmt reglum dvalarlandsins. Þá segir í bréfinu að Sjúkratryggingar Íslands hafi haft samband við tengistofnun í B og fengið upplýsingar um að endurgreiðsla fyrir veitta aðstoð hafi verið 224,15 evrur. Þá hafi reikningur vegna sjúkraþjálfunar verið endursendur þar sem B sjúkratryggingakerfið taki ekki þátt í þeim kostnaði.
Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir:
„2. Upplýsingar um kæruefni:
Ég stunda nám í B en hef lögheimili á Íslandi og hef þess vegna rétt til sjúkratrygginga á Íslandi skv. 15. gr. Reglugerðar um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá nr. 463/1999.
Þann 12. október 2010 lennti ég í reiðhjólaslysi á leið heim úr íþróttum. Málsatvik voru þau að ég hjólaði á hjólastíg þegar ung stúlka hljóp skyndilega fyrir hjólið með þeim afleiðingum að við rákumst saman. Í fyrstu hélt ég að ég hefði aðeins hlotið minniháttar meiðsl og var þess vegna ekki hringt á sjúkrabíl og lögreglu. Í ringulreiðinni eftir slysið láðist mér að fá upplýsingar um nafn þess sem olli slysinu, enda taldi ég ekki að um alvarleg meiðsl væri að ræða. Nokkrum klukkustundum síðar varð mér þó ljóst að meiðslin voru umfangsmeiri en ég hafði talið í fyrstu og leitaði ég því læknishjálpar á bráðamóttöku C sjúkrahúsinu í D. Læknisskoðun leiddi í ljós brot á sköflungi við hnélið auk skemmda á liðböndum. Eftir að 6 vikna meðferð í gipsi var lokið vísaði bæklunarlæknir á sjúkraþjálfun sem áframhaldandi meðferð, a.m.k. 18 tíma (sjá fylgiskjal 4).
Nú ríflega hálfu ári síðar á ég ennþá við þessi meiðsl að stríða og mun skv. lækni þurfa áframhaldandi sjúkraþjálfun í nokkurn tíma. Því er ljóst að kostanður við meðferð verður umtalsverður.
Ég sótti um endurgreiðslu á reikningi frá sjúkraþjálfara til Sjúkratrygginga Íslands, dagettum 3. desember 2010. Í bréfi dagsettu 09.03.2011 endursendu Sjúkratryggingar Íslands hins vega reikninginn án endurgreiðslu þeim forsendum að B sjákratryggingakerfið tæki ekki þátt í þeim kostnaði.
3. Rökstuðningur fyrir kæru:
Fram kemur í bréfi Sjúkratrygginga Íslands dags. 9. mars árið 2011, að beiðni minni um endurgreiðslur vegna sjúkraþjálfunar í kjölfar reiðhjólaslyss í B sé hafnað á þeim grundvelli að B sjúkratryggingakerfið tæki ekki þátt í þeim kostnaði.
Í ljósi niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands tel ég rétt að benda á eftirfarandi atriði:
B og Ísland eru bæði aðilar að hinum sameiginlega innri markaði Evrópska Efnahagssvæðisins í gegnum aðild sína að EES Samningnum. Með aðild sinni að EES Samningnum hefur Ísland undirgengist ákveðanar skuldbindingar s.s. að hindra ekki frjálst flæði á vörum, þjónustu, fólki og fjármagni á hinum sameiginlega innri markaði. Rétt er að benda á að EES Samningurinn hefur verið innleiddur hefur verið í lög nr. 2/1993 um Evrópska Efnahagssvæðið.
Sjúkratryggingakerfið er í B er örðuvísi uppbyggt en á Íslandi. Einstaklingar í B bera sjálfir ábyrgð á tjóni eða slysum sem þeir kunna að valda öðrum. Flestir kaupa því tryggingu sem er ætlað að ná yfir það tjón sem tjónþoli hlýtur af slysi sem sá tryggði veldur. Íslenska tryggingarkerfið er hins vegar þannig uppbyggt að það er Íslenska ríkið sem tekur á sig þann kostnað sem hlýst af sjúkraþjálfun þeirra sem eru sjúkratryggðir. Í þessu samhengi er rétt að benda á 4. gr. Reglugerðar um þjálfun sem sjúkratryggingar taka til og hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði við þjálfun nr. 721/2009, þar sem fram kemur: „Sjúkratryggður sem þarf á þjálfun að halda, að mati læknis og þjálfara, á rétt á allt að 25 nauðsynlegum meðferðarskiptum á einu ári, þ.e. 365 dagar talið frá fyrsta meðferðarskipti“. Jafnframt er rétt að benda á að fram kemur í 5. gr. Reglugerðar um endurgreiðslu slysatrygginga á nauðsynlegum kostnaði vegna sjúkrahjálpar nr. 541/2002 að: „Nauðsynleg sjúkraþjálfun vegna beinna afleiðinga slyss greiðist að fullu úr slysatryggingum samkvæmt samningum um sjúkratryggingar“. Af þessu að leiðir að Íslenska Ríkið undirgengst þá skyldu að endurgreiða kostnað vegna sjúkraþjálfunar sem nauðsynleg er í kjölfar slys í allt að 25 meðferðarskipti.
Ég hafna fullyrðingu Sjúkratrygginga Íslands að kostnaður vegna sjúkraþjálfunar fengist ekki endurgreiddur úr B sjúkratryggingarkerfinu enda tryggingarkerfin ekki eins upp byggð. Þó aðildarríkjum Evrópska Efnahagssvæðisins sé eftirlátið að byggja upp sitt sjúkratryggingarkerfi, þá hefur Evrópudómstóllinn slegið því föstu að sjúkratryggingarkerfi aðildarríkja Evrópska Efnahagssvæðisins mega ekki hindra frjálst flæði á hinum sameiginlega innri markaði sbr. C-238/82 og 7. gr. EES Samningsins.
Það að neita endurgreiðslu fyrir sjúkraþjálfun felur í sér óbeina hindrun á frjálsu flæði á hinum innri markaði enda eiga aðilar ekki jafn greiðan aðgang að sjúkraþjónustu innan hins Evrópska Efnahagssvæðis skv. 31. gr. EES Samningsins og C-120/9. Ef slysið hefði átt sér stað á Íslandi hefði ég fengið fulla endurgreiðslu á þeim 25 meðferðarskiptum sem ég á rétt á skv. íslenskum lögum. Ekki verður séð að réttlæta megi þessa óbeinu hindrun enda ekki er hægt að réttlæta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands með vísan í fjármögnun á tryggingarkerfinu einkum og sér í lagi þar sem sjúkraþjálfunin fengist endurgreidd ef slysið hefði átt sér stað á Íslandi sbr. C-120/95.
Að öllu framangreindu er ljóst að Sjúkratryggingar Íslands hefur brotið gegn skyldum Íslands skv. EES Samningnum með því að hafna beiðni minni um endurgreiðslu á sjúkraþjálfun og ég ítreka því fyrri beiðni mína um að kostnaður af sjúkraþjálfun minni verðir endurgreiddur.“
Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 22. júní 2011. Í greinargerð stofnunarinnar, dags. 6. júlí 2011, segir:
„Sjúkratryggingar Ísland (SÍ) móttóku þann 23. desember 2010 umsókn kæranda um endurgreiðslu á sjúkrakostnaði erlendis. Meðfylgjandi umsókn var dagssett 10. desember 2010. Endurgreiðsla vegna sjúkraþjálfunar var synjað þann 9. mars 2011. Kærandi dvelur í B við nám.
Samkvæmt 2. mgr. 33. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008, skulu SÍ greiða kostnað af nauðsynlegri læknismeðferð sem sjúkratryggður fær í aðildarríki EES samkvæmt reglum EES samningsins á sviði almannatrygginga sbr. reglugerð ESB nr. 1408/71. Á grundvelli reglugerðarinnar eiga ferðamenn og námsmenn frá Íslandi sem dveljast í B rétt á að fá nauðsynlega læknismeðferð á sömu kjörum og þeir sem eru tryggðir í B enda leiti þeir til opinberrar sjúkrastofnunar og framvísi evrópska sjúkratryggingarkortinu. Með öðrum orðum, ferðamaðurinn/námsmaður greiðir samkvæmt reglum dvalarlandsins, landsins sem hann dvelst í. Ef viðkomandi hefur evrópska sjúkratryggingarkortið ekki meðferðis er unnt að óska eftir endurgreiðslu eftir á með því að leita til stofnunar í búsetulandi. Ef viðkomandi þjónustuveitandi hefur ekki viljað taka við evrópska sjúkratryggingakortinu vegna tegundar þjónustu þá getur viðkomandi einnig óskað eftir endurgreiðslu eftir á með því að leita til stofnunar í búsetulandi.
Þegar SÍ berst umsókn um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar skal skv. framkvæmdarreglugerð EES-samningsins nr. 574/72 senda fyrirspurn á tengistofnun í viðkomandi landi á eyðublaði/vottorði sem nefnist E-126. Tengistofnunin svarar fyrirspurninni á vottorðinu og endursendir, en þá inniheldur það upplýsingar um hvort og þá hvaða fjárhæð SÍ ber að endurgreiða. Eyðublaðið var sent til B 29. desember 2010. Svar barst þann 22. febrúar 2011. Tengistofnun SÍ í B tekur skýrt fram á meðfylgjandi reikningi að það sé engin endurgreiðsla á sjúkraþjálfun í B, orðrétt segir: „No refund, not covered by B Health insurance system“.
Kæranda var því greitt 224,15 evrópskar evrur í samræmi við svör B og reikningur vegna sjúkraþjálfunar var endursendur þar sem SÍ er ekki heimilt að endurgreiða erlendan sjúkrakostnað innan EES nema dvalarland heimili slíka endurgreiðslu. Kæranda var tilkynnt þetta með bréfi dags. 9. mars 2011.
SÍ var því ekki heimilt að endurgreiða vegna sjúkraþjálfunar í B.“
Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 12. júlí 2011, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.
Niðurstaða úrskurðarnefndar:
Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði.
Í rökstuðningi fyrir kæru greindi kærandi frá því að sjúkratryggingakerfið í B sé frábrugðið því íslenska að því leytinu til að einstaklingar verði sjálfir að bera ábyrgð á tjóni eða slysi sem þeir kunni að valda öðrum. Flestir kaupi tryggingu sem nái yfir þau tjón sem tjónþoli hljóti af slysi sem hinn tryggði valdi. Þá telur kærandi synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu sjúkrakostnaðarins fela í sér óbeina hindrun á frjálsu flæði fólks á innri markaði evrópska efnahagssvæðisins enda eigi aðilar ekki jafn greiðan aðgang að sjúkraþjónustu innan svæðisins samkvæmt 31. gr. EES samningsins og C 120/95. Kærandi vísar til þess að hefði slysið átt sér stað á Íslandi hefði hún fengið fulla endurgreiðslu á þeim 25 meðferðarskiptum sem hún eigi rétt á samkvæmt íslenskri löggjöf.
Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vísað til 2. mgr. 33. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð ESB nr. 1408/71. Á grundvelli reglugerðarinnar eigi ferðamenn og námsmenn frá Íslandi sem dveljist í B rétt á að fá nauðsynlega læknismeðferð á sömu kjörum og þeir sem séu tryggðir í B, enda leiti þeir til opinberrar sjúkrastofnunar og framvísi evrópska sjúkratryggingakortinu. Þá er greint frá því að stofnunin hafi haft samband við tengistofnun í B og fengið þau svör að þar í landi sé engin endurgreiðsla á sjúkraþjálfun. Þar af leiðandi sé ekki heimilt að endurgreiða kostnað vegna sjúkraþjálfunar. Stofnunin hafi hins vegar endurgreitt reikning vegna annarrar þjónustu sem kærandi naut.
Kærandi sem dvelur í B við nám lenti í hjólreiðaslysi þar í landi þann 12. október 2010. Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt endurgreiðslu á reikningi vegna læknisþjónustu sem kærandi naut í B vegna slyssins að undanskildum reikningi vegna sjúkraþjálfunar.
Samkvæmt lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar eru þeir sjúkratryggðir samkvæmt lögunum sem búsettir eru á Íslandi og hafa verið það a.m.k. síðustu sex mánuðina áður en bóta er óskað úr sjúkratryggingum. Í 1. mgr. 10. gr. laganna segir:
Kærandi hefur dvalið í B þar sem hún leggur stund á háskólanám. Í 15. gr. reglugerðar nr. 463/1999, um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá, er fjallað sérstaklega um námsmenn. Þar segir í 1. málsl. 1. mgr. að „[s]á sem er búsettur og tryggður hér á landi og dvelst erlendis við nám er áfram tryggður meðan á námi stendur enda sé hann ekki tryggður í almannatryggingum námslandsins“.
Þá er í 33. gr. laga nr. 112/2008 fjallað um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í sjúkrakostnaði vegna veikinda og slysa erlendis. Í 2. mgr. nefndrar 33. gr. segir svo:
Kærandi leitaði læknisþjónustu í B sem er eitt af aðildarríkjum EES-samningsins og hefur framangreint lagaákvæði því gildi. EES-samningurinn tók gildi hér á landi þann 1. janúar 1994 með lögum nr. 2/1993 um evrópska efnahagssvæðið. Á grundvelli EES-samningins á sviði almannatrygginga hefur reglugerð ráðsins (EBE) nr. 1408/71, um beitingu almannatryggingarreglna gagnvart launþegum og fjölskyldum þeirra sem flytjast milli aðildarríkja, verið sett.
Með reglugerð ráðsins (EB) nr. 307/1999 er kveðið á um að til að gæta sanngirni sé rétt að láta sérreglur sem gildi um launþega og sjálfstætt starfandi einstaklinga einnig taka til námsmanna. Í reglugerðinni eru ekki settar ákveðnar lagavalsreglur fyrir námsmenn eins og fyrir launþega en það leiðir samt sem áður af orðalagi reglugerðar nr. 307/1999 að reglugerð nr. 1408/71 nái einnig til námsmanna eins og launþega eftir því sem við á hverju sinni.
Í 13. gr. reglugerðar ráðsins (EBE) nr. 1408/71 kemur fram sú meginregla að viðkomandi skuli aðeins heyra undir löggjöf eins aðildarríkis. Skilyrði bótaréttar í einstökum aðildarríkjum markast síðan af löggjöf hvers ríkis. Þá er kveðið á um í reglugerðinni að læknisþjónusta skuli veitt samkvæmt reglum dvalarlandsins, sbr. ákvæði í 1. kafla reglugerðarinnar. Með hliðsjón af framangreindu er það löggjöf viðkomandi dvalarlands sem ræður því hvar viðkomandi námsmaður telst tryggður. Kærandi lenti í slysinu í B þar sem hún dvelur og leggur stund á háskólanám. Fyrir liggur í máli þessu að greiðsluþátttaka vegna sjúkraþjálfunar kæranda er ekki hluti af almennri sjúkratryggingu í B og því er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands vegna sjúkraþjálfunarinnar ekki fyrir hendi í máli þessu á grundvelli reglna EES-samningsins. Önnur læknisþjónusta sem kærandi naut í B fæst endurgreidd samkvæmt B sjúkratryggingakerfinu og hafa Sjúkratryggingar Íslands þegar endurgreitt kæranda þann kostnað.
Með vísan til þess sem rakið er að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að kærandi eigi ekki rétt á endurgreiðslu frá Sjúkratryggingum Íslands vegna sjúkraþjálfunar sem hún sótti í B samkvæmt reglum EES-samninginsins á sviði almannatrygginga. Þegar af þeirri ástæðu er synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkraþjálfunar staðfest.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð:
Synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu vegna sjúkraþjálfunar A, í B er staðfest.
F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga
Friðjón Örn Friðjónsson formaður