Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 533/2024

Miðvikudaginn 11. desember 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 22. október 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. september 2024 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 16. september 2024. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 25. september 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. október 2024. Með bréfi, dags. 29. október 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins barst 11. nóvember 2024 og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. nóvember 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að Tryggingastofnun ríkisins hafi með bréfi, dags. 25. september 2024, hafnað umsókn kæranda um örorku og vísað í að endurhæfing hafi ekki verið reynd. Kærandi vilji upplýsa að á tímabilinu september 2021 til september 2022 hafi kærandi verið frá vinnu og hafi verið í endurhæfingu hjá VIRK. Að því loknu hafi kærandi hafið störf að nýju. Kærandi hafi einungis getað unnið í rúmt ár en þá hafi hún ekki lengur getað sinnt vinnunni vegna skertrar getu í höndum og fótum vegna sinakreppu. Kærandi hafi farið í sex aðgerðir á höndum, þrjár á hvorri hendi, til að laga þessar kreppur og tvær aðgerðir á fæti. Í dag standi kærandi frammi fyrir því að þurfa að fara í enn eina aðgerðina á á báðum höndum og einkenni séu komin fram á fótum sem valdi miklum óþægindum við stöðu. Auk þess sé kærandi með vefjagigt sem hún hafi verið greind með árið 1996 og sé nú mjög slæm af. Þá hafi verkir í stoðkerfi verið að aukast og suma daga eigi hún erfitt með gang og svefn sökum verkja.

Heimilislæknir kæranda hafi sent inn vottorð, dags. 6. september 2024, sem hafi fylgt umsókninni og þar komi fram að kærandi sé óvinnufær með öllu frá 24. október 2023 til 31. desember 2024 og vottorðið hafi verði framlengt eftir þann tíma.

Eins og greint hafi verið frá hafi kærandi verið í endurhæfingu hjá VIRK sem hafi gert henni gott, en líkamlegt ástand hennar sé þannig að hún hafi haldið út í rétt rúmt ár með vaxandi vangetu í höndum og fótum að sem hafi reynst henni að lokum ofviða. Hafi hún ekki treyst sé til að stunda vinnu lengur sökum verkja og annarrar vanlíðanar. 

Þess sé óskað að þessi höfnun verði tekin til skoðunar af úrskurðarnefnd velferðarmála og úrskurðað verði kæranda í hag. 

Varðandi frekari upplýsingar sé vísað á B heimilislækni kæranda sem þekki best til hennar heilbrigðissögu og hafi gefið út vottorð sem hafi verið sent með umsókn um örorku.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 25. september 2024, um að synja umsókn um örorku á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, þeim sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur skv. 2. mgr. 25. gr. laganna.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga  um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 16. september 2024, ásamt því að skila inn spurningalista og læknisvottorði. Tryggingastofnun hafi synjað umsókninni með bréfi, dags. 25. september 2024, á þeim grundvelli að endurhæfing hefði ekki verið reynd. Kærandi hafi kært þá ákvörðun.

Við mat á örorku hafi verið stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir í málinu.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 17. september 2024, varðandi sjúkdómsgreiningar, upplýsingar um heilsuvanda og færniskerðingu ásamt svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 9. september 2024.

Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri með bréfi, dags. 25. september 2024, á þeim forsendum að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið reynd og kæranda hafi verið bent á að hægt væri að sækja um endurhæfingarlífeyri.

Í fylgigögnum með kæru hafi kærandi greint frá því að hafa stundað endurhæfingu hjá VIRK frá september 2021 til september 2022. Í framhaldinu hafi hún svo hafið störf að nýju. Auk þess komi fram að kærandi hafi farið í aðgerðir á höndum og fótum og til standi að fara í frekari aðgerðir á höndum.

Tryggingastofnun vilji ítreka að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Í læknisvottorði komi fram að læknir búist ekki við því að færni kæranda muni geta aukist með tímanum. Synjun stofnunarinnar sé byggð á því að engin endurhæfing hafi verið reynd en samkvæmt nýjum gögnum frá kæranda hafi hún verið í endurhæfingu hjá VIRK frá september 2021 til september 2022 og virðist hafa komist aftur á vinnumarkað eftir þá endurhæfingu. Kærandi hafi verið sett í veikindaleyfi 24. október 2024, daginn eftir að skoðun hafi farið fram, en óljóst sé hvers vegna ekki hafi verið leitað aftur til VIRK. Ekki sé heldur að sjá að sjúkraþjálfun hafi verið reynd eða önnur endurhæfingarúrræði. Þá telji stofnunin að rétt sé að láta reyna á það hvort fyrirhugaðar aðgerðir á höndum bæti heilsufar og vinnugetu kæranda áður en kærandi sé send í örorkumat. Þá beri að nefna að kærandi hafi ekki sótt um greiðslur endurhæfingarlífeyris, en í vissum tilfellum geti hann verið greiddur í allt að 60 mánuði og sé sambærilegur örorkulífeyri.

Tryggingastofnun bendi á að í 1. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999 segi að þeir sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eigi rétt á örorkulífeyri. Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir örorkumati að svo stöddu, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Af öllu framangreindu virtu sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar um að viðeigandi endurhæfing hafi verið fullreynd. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum sé í þessum skilningi átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Það sé því niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að hafna umsókn kæranda um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn. Telji stofnuninn að sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu kærðrar ákvörðunar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. september 2024, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 17. september 2024, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„FIBROMYALGIA

ÖNNUR SÍÐKOMIN HNÉSLITGIGT

GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX DISEASE WITHOUT OESOPHAGITIS

STREITA, EKKI FLOKKUÐ ANNARS STAÐAR

HÁÞRÝSTINGUR

PLANTAR FASCIAL FIBROMATOSIS

ÞUNGLYNDI”

Um fyrra heilsufar segir:

„Kona sem hefur verið óvinnufær sökum álags- og streitueinkenna frá því vorið 2023. Var þá um tíma sett í 50% veikindaleyfi. Lenti svo á vegg um haustið þegar hún átti að fara að vinna á ný sem C […]. Hún er í grunninn með vefjagigt og glímir við álagsóþol andlegt og líkamlegt. Þung vinna […] reyndist henni mjög erfið og olli verkjum víða í líkama. Í ofanálag hefur hún glímt við fibromatosu í plantar fasciu og olli það skökku göngulagi og auknu álagi á plantar bursu sem þurfti að fjarlægja með aðgerð í byrjun þessa árs. Hún hefur einng glímt við fibromatosu í höndum . Háþrýstingau , vélindisbakflæði og verkir frá baki með leiðni í hæ. ganglim. Veruleg lækkun á disci L4-L5. Hér eru nabbamyndanir og breiðbasa discafturbungun ásamt sliti við facettuliði. Væg aflögun á mænugangi en ekki hægt að tala um neina spinal stenosu.

Vaxandi verkir frá mjaðmarsvæði hæ. undanfarin misseri.

25.10.2023 RTG MJAÐMAGRIND OG HÆGRI MJÖÐM:

Það er örlítil, byrjandi liðbilslækkun centralt og inferiort í hægri mjaðmarlið. Beinstructur alls staðar heill og órofinn.

NIÐURSTAÐA:

Byrjandi arthrosa í hægri mjöðm.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Kemur á stofu  ́23.10.2023 og lýsir líðan sinni ekki nógu góða. Hún sé búin á því andlega og líkamlega. Vinnan allt of erfið og verkir að drepa hana.

Vaxandi verkir frá mjaðmarsvæði hæ. Mikil þreyta, hefur ekki orku í neitt og frestar því sem frestast getur.

Vefjagigtarpunktar allir aumir og hún er áberandi palpaum frá trochanetrsvæði hæ. og niður að hnélið. Af öllu ofangreindu fór svo að örla á þunglyndi sem hefur heldur aukist en hitt þrátt fyrir að hún hafi verið fyrir á Venlafaxin sem hefur verið aukið nýlega.

Hún var sett í veikindaleyfi fom 24.10.2023, hafði skömmu áður verið í 50% veikindaleyfi um tíma v. verkja og þreytu.”

Í læknivottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 24. október 2023 og að ekki megi búast við að færni aukist.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með flestar daglegar athafnir vegna verkja. Kærandi greinir frá því að hún eigi til að vera með „orðarugl“. Kærandi svarar neitandi spurningu um það hvort hún glími við geðræn vandamál. Í athugasemdum greinir hún frá því að hún hafi fengið blóðtappa í höfuð sem valdi sennilega orðaruglinu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið reynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði og vísað á endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga. Í fyrrgreindu læknisvottorði B, dags. 17. september 2024, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af þeim upplýsingum sem fram koma í læknisvottorði B né eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Samkvæmt upplýsingum frá kæranda var hún um tíma í endurhæfingu hjá VIRK og hafi í kjölfarið getað hafið störf á ný. Þá liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. september 2024, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir