Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 360/2018

Miðvikudaginn 27. febrúar 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 9. október 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. júlí 2018 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 18. október 2017, vegna afleiðinga meðferðar á Landspítala X 2017. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að X 2017 hafi kærandi verið lagður inn á Landspítala vegna [...]. Kærandi hafi fengið verkjalyf fyrir svefninn, sem hann hafði ekki fengið áður. Um klukkan hálf tvö um nóttina hafi kærandi vaknað með mikinn verk fyrir brjósti og í vinstri hendi, honum hafi verið óglatt og verið sveittur. Hann hafi farið fram á gang og sagt hjúkrunarfræðingi að hann héldi að hann væri að fá hjartaáfall og þyrfti hjálp. Einnig hafi hann sagst þurfa vatn að drekka. Þá hafi hann spurt hvaða lyf hann hefði fengið klukkustund áður. Hjúkrunarfræðingur hafi sagt kæranda að fara aftur upp í rúm og að hún kæmi með vatn til hans. Hún hafi síðan farið í aðra átt. Kærandi hafi þá reynt að ganga inn í herbergi sitt án aðstoðar en ekki komist lengra en um 1-2 metra þar sem liðið hafi yfir hann og hann [...].

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda um bætur með ákvörðun, dags. 10. júlí 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála með bréfi, dags. 9. október 2018, og var hún send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 12. október 2018. Með bréfi, dags. 23. október 2018, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. október 2018. Athugasemdir kæranda bárust með bréfi, dags. 13. nóvember 2018, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 14. nóvember 2018. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 30. nóvember 2018, og var hún send kæranda til kynningar samdægurs. Viðbótarathugasemdir kæranda bárust með bréfi, dags. 21. desember 2018, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 2. janúar 2019. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar hinnar kærðu ákvörðunar og að viðurkennt verði að hann eigi rétt til bóta sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið 2. gr., þ.e. aðallega 1. tölulið og/eða 2. mgr. 3. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kærandi greinir frá því að hann hafi verið lagður inn á deild X á Landspítala X 2017 um klukkan 13:00. Hann hafi glímt við [...]. Undanfarin misseri hafi endurteknar sýkingar komið upp sem hafi verið sársaukafullar og þurft að meðhöndla með sýkla- og verkjalyfjum. Oft hafi þurft að gefa lyf beint í æð ásamt því að kærandi hafi þurft hvíld og sérstakt mataræði. Í X 2017 hafi meðhöndlandi læknir kæranda, C yfirlæknir á Landspítala, ávísað á kæranda sýklalyfjum vegna sýkingar í [...]. Um X 2017 hafi kærandi aftur fundið fyrir skyndilegum verk í [...] þrátt fyrir að hafa nýlokið við sýklalyfjaskammt. Læknirinn hafi talið nauðsynlegt að rannsaka ástand kæranda nánar og því hafi hann verið lagður inn á Landspítala X 2017.

Fyrirhugað hafi verið að kærandi yrði á Landspítala í að minnsta kosti tvo sólarhringa svo unnt væri að framkvæma nauðsynlegar rannsóknir til þess að fá úr því skorið hvert ástandið væri á [...]. Þar sem kærandi hafi mátt borða mjög takmarkað meðan á þessu ástandi hafi staðið hafi hann lítið nærst í marga sólarhringa fyrir komu hans á spítalann en hann hafði fengið fyrirmæli um að vera á fljótandi fæði frá X. Við komuna hafi honum þegar verið gefinn verkjastillandi lyf.

Um kvöldið X 2017 hafi kæranda verið gefin ný og sterkari lyf sem hann hafði ekki fengið áður. Um klukkan hálf tvö um nóttina hafi hann vaknað með svakalegan verk fyrir brjósti og í vinstri hendi, honum hafi verið óglatt og verið sveittur. Hann hafi farið fram á gang og talað við kvenkyns hjúkrunarfræðing. Hafi hann sagt henni að hann héldi að hann væri að fá hjartaáfall og þyrfti hjálp. Einnig hafi hann sagt að hann þyrfti að fá vatn að drekka. Þá hafi kærandi spurt hana hvað lyf hann hefði fengið klukkustund áður. Hjúkrunarfræðingurinn hafi sagt kæranda að fara aftur upp í rúm og að hún kæmi með vatn til hans. Hún hafi síðan farið í aðra átt. Kærandi hafi reynt að ganga inn á herbergið sitt aftur sjálfur, þ.e. án aðstoðar. Hann hafi ekki komist lengra en um 1-2 metra þar sem liðið hafi yfir hann og hann [...].

Í atvikalýsingu Landspítala segi: „Hjfr fór til að ath með verkjalyf og heyrir þá þegar hann dettur í gólfið“.

Í atvikinu hafi kærandi [...]. Þá hafi hann verið verkjaður á [...]. Landspítali hafi [...] og sent kæranda til [...].

Vegna atviksins hafi kærandi verið greindur með [...] og verið í endurhæfingu á D vegna þess. Hann þjáist af miklum svefntruflunum, [...] og miklum kvíða. Kærandi hafi verið alveg frá vinnu síðan atburðurinn hafi átt sér stað.

Kærandi sé ósammála þeirri niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að engu hafi verið áfátt varðandi meðferð, aðstæður á Landspítala eða umönnun starfsfólks. Þvert á móti hafi atvikið sem og tjón kæranda verið að rekja til rangra viðbragða, þ.e. mistaka, þess hjúkrunarfræðings sem hafi vísað honum til baka í rúmið án aðstoðar. Engu máli skipti í því sambandi hvort hjúkrunarfræðingurinn hafi verið að sækja verkjalyf eins og Landspítali haldi fram eða að hún hafi verið að sækja vatn eins og kærandi haldi fram. Hefði kæranda verið fylgt eftir og hann studdur til baka að rúminu eða hann fengið frekari skoðun þá þegar af hálfu hjúkrunarfræðingsins hefði hann ekki fallið í yfirlið og [...]. Sérhæfður starfsmaður eins og hjúkrunarfræðingurinn hefði átt að geta sagt sér það að sjúklingur sem telji sig vera að fá hjartaáfall þurfi að fá skoðun til þess að ganga úr skugga um það en ekki skuli snúa baki við honum og hafa vatn eða eftir atvikum verkjalyf í forgangi. Við þetta bætist að hjúkrunarfræðingurinn hafi einnig vitað að kærandi hafði verið á fljótandi fæði í hálfan mánuð og á sterkum verkjalyfjum sem hafi gert það enn meira sjálfsagt að fylgja honum eftir og tryggja öryggi hans. Klárlega sé því um gáleysislega hegðun heilbrigðisstarfsmanns að ræða sem leitt hafi til þess að kærandi hafi fallið og hlotið tjón af. Vandséð sé að um sé að ræða óhappatilvik eins og haldið sé fram í forsendum niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands.

Í bókinni Bótarétti I, bls. 573, eftir Eirík Jónsson og Viðar Má Matthíasson sé tilgreint að hin sérstaka beiting sakarreglunnar á sviði sérfræðiábyrgðar felist einkum í þremur atriðum:

1. Gera megi ríkari kröfur til hins hlutlæga þáttar, þ.e. ríkari kröfur um tilteknar athafnir eða að menn sýni meiri aðgæslu eða vandvirkni en almennt yrðu gerðar kröfur til eða hegði sér ella með öðrum hætti.

2. Gerðar séu ríkari kröfur til þess hvað maður sá eða mátti sjá um afleiðingar háttsemi sinnar eða athafnaleysis.

3. Sönnunarreglum sé hliðrað tjónþola í vil.

Í samræmi við þær ríku skyldur sem hvíli á sviði sérfræðiábyrgðar telji kærandi að hjúkrunarfræðingurinn hafi ekki sýnt þá aðgæslu sem henni hafi borið að sýna við starf sitt þegar hún hafi látið hjá líða að aðstoða kæranda til baka í rúmið og/eða veita honum frekari skoðun þegar hann hafi borið upp kvartanir sínar. Sem sérfræðingur hafi hún auk þess mátt gera sér grein fyrir þeirri áhættu á tjóni sem þessi háttsemi/athafnaleysi hennar hefði í för með sér.  

Í athugasemdum við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að málatilbúnaður stofnunarinnar um blóðþrýstingsfall, sem sé þekkt aukaverkun af lyfinu OxyNorm sem kærandi hafi verið nýbyrjaður að taka, sé í raun til þess fallinn að styrkja málatilbúnað hans um að viðbrögð hjúkrunarfræðingsins, þ.e. að snúa baki í hann, hafi verið röng. Það að stofnunin telji að fall kæranda sé mögulega að rekja til aukaverkana lyfsins OxyNorm sem vitað hafi verið að kærandi hafi verið nýbyrjaður að taka hafi að sjálfsögðu átt að leiða til enn meiri árverkni hjúkrunarfræðingsins þegar kærandi hafi tjáð henni hve illa honum hafi liðið.

Kærandi geri eftirfarandi athugasemdir við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands:

„a.   SÍ eru að leggja áherslu á lyfjagjöf til þess að taka athyglina í burtu frá hvernig hjúkrunarfræðingur brást við – viðbrögð sem er klárlega dæmi um gáleysi. T.d. er SÍ að velja drög úr texta (málavextir) þar sem að upplýsingarnar eru ekki réttar og viðbrögð hjúkrunarfræðings er ekki einu sinni innifalið í þeim texta sem að mínu mati er það mikilvægasta.

b.    Sjúklingur sem er í mjög slæmu ástandi sem telur sig vera að fá hjartaáfall og – sem kemur fram í bréfi frá SÍ – er á lyfi sem getur framkallað blóðþrýstingsfall - ætti að sjálfsögu að fá hjálp. Leggja hann niður, fá hann til þess at setjast, kalla svo á lækni...bara allt annað en að snúa baki í hann.

c.    Að hjúkrunarfræðingurinn hafi ekki hjálpað mér hefur gjörsamlega breytt mínu lífi.

Með allar þessar upplýsingar hér fyrir ofan er mjög skýrt að röng ákvörðun hafi verið tekinn gagnvart mér. Í bréfi mínu „Athugasemdir kæranda við ákvörðun SÍ, dags 01.10.2018“ lýsi ég mínu ástandi. Þessi ákvörðun hjúkrunarfræðings er ástæðan fyrir því að ég er fárveikur enn í dag.“

Þá sé áréttað að Landspítali hafi þegar [...] eftir fallið án nokkurra fyrirvara um bótaskyldu sína gagnvart mistökum starfsmannsins en kærandi hafi fengið [...] utan Landspítalans.

Í athugasemdum kæranda við viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að lögð hafi verið endurtekin áhersla á lyfjagjöf til þess að draga athyglina frá því sem skipti alla sjúklinga á spítala máli, þ.e. hvernig hjúkrunarfræðingur hafi brugðist við sem menntaður sérfræðingur í þessari stöðu. Svar stofnunarinnar um mögulegar aukaverkarnir af nýja lyfinu eftir að atvikið hafði átt sér stað og hvort kærandi hafi reglulega verið á Tradolan eða ekki réttlæti ekki yfir höfuð viðbrögð hjúkrunarfræðingsins.

Kærandi hafi ekki verið reglulega á Tradolan og athyglisvert væri að heyra skilgreininguna á orðinu reglulega þar sem kærandi hafi samkvæmt þeirra skoðun reglulega verið á sambærilegu lyfi, sem að mati kæranda passi ekki. Læknir kæranda geti líka staðfest að hann hafi þolað Tradolan mjög illa.

Mikilvægast í þessu sé að kærandi hafi verið í mjög slæmu ástandi þegar hann hafi leitað til hjúkrunarfræðingsins. Ofan á hjartaáfallseinkenni og annað hafi hann verið á lyfi sem geti framkallað blóðþrýstingsfall. Ítrekað sé að mögulegar aukaverkanir sem Sjúkratryggingar Íslands hafi velt fyrir sér eftir að atvikið hafi átt sér stað réttlæti ekki viðbrögð/sinnuleysi hjúkrunarfræðingsins. Kærandi sé sannfærður um að út frá lyfjagjöfinni og öllum hinum einkennunum sem kærandi hafi verið með þá hafi verið full ástæða til þess að tryggja ástand hans strax en ekki snúa baki í hann og fara inn í annað herbergi.

Hvaða manneskja, hjúkrunarfræðingur eða bara hver sem er hefði [ekki] sagt við aðra manneskju sem telji sig vera að deyja að fara bara aftur að leggja sig og síðan ganga inn í annað herbergi (snúa baki í sjúkling). Um þetta snúist málið og ekkert annað.

Hefði kærandi fengið hjálp strax eins og búist sé við af fagfólki á spítala þá væri hann ekki í þessari ömurlegu stöðu. Kærandi velti því upp hvort fólki á Landspítalanum sem telji sig vera að deyja sé ekki hjálpað eða hvort það sé verið að halda því fram að veikt fólk sem telji sig vera að hverfa frá þessari jörðu, hvort sem það sé á lyfjum eða ekki, megi hreinlega búast við því að það eigi að bjarga sér sjálft aftur inn á sitt herbergi og að læknar og/eða hjúkrunarfræðingar snúi baki í þann einstakling og fari inn í annað herbergi án þess að kanna ástand sjúklingsins nánar eins og skot. Vísað sé til efnis á vefsíðunni www.skyndihjalp.is varðandi skyndihjálp.

Kærandi telur að ákvörðun hjúkrunarfræðingsins hafi hingað til kostað hann X ár og X mánuði af hans lífi og læknar hafi ekki getað sagt honum, hvenær og hvort hann verði einhvern tímann í lagi. Kærandi hafi verið frá vinnu síðan þetta gerðist X 2017.

Kærandi hafi [...]. Hann hafi [...]. Hann hafi [...] og verið með skurð á [...]. Hann hafi [...]. Kærandi hafi verið með mikla verki á [...]. Hann hafi verið með sár á [...] og það jafnframt verið bólgið. Kærandi sé með [...]. Hann þjáist af svefntruflunum, [...] og miklum kvíða. Hann sé meðhöndlaður með Amilín 20mg. Hann sé með daglega verki í [...]. Hann geti ekki hreyft sig almennilega, þoli [...] og álag mjög illa. Þá sé hann með [...].

Kærandi viti ekki hvenær hann komist aftur á vinnumarkað og atvikið hafi haft gríðarleg áhrif á líf hans. Hann hafi verið með [...]. Eftir standi bara skuldir og verkir. Hann hafi hitt hjúkrunarfræðinginn nokkrum mánuðum eftir atvikið og hún beðið hann afsökunar á því. Ekki sé hægt að halda því fram að reglum spítalans hafi verið fylgt.

Hvað varði [...] hafi deildarstjóri Landspítala staðfest að um atvik hafi verið að ræða. Hún hafi einnig útskýrt að þegar atvik hafi átt sér stað og spítalinn telji sig bera ábyrgð á því sé greitt fyrir útgjöld því tengdu. 

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn sem hafi borist stofnuninni 18. október 2017. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á Landspítalanum X 2017. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og málið í framhaldinu tekið fyrir á fundi fagteymis sem hafi meðal annars verið skipað bæklunarskurðlækni. Með hinni kærðu ákvörðun hafi niðurstaðan verið sú að atvikið félli ekki undir 2. gr. og 2. mgr. 3. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Málavextir séu reifaðir í hinni kærðu ákvörðun þar sem eftirfarandi komi fram:

„Í sjúkraskrá tjónþola kemur fram að umsækjandi þjáðist af langvarandi [...]. Hann kom á bráðamóttöku LSH X 2017 vegna slíkrar sýkingar, sem var meðhöndluð með sýklalyfjum. Fram kom að umsækjandi hafði áður fengið [...] þrívegis, fyrst í E árið X.

Þann X 2017 lagðist umsækjandi inn á skurðdeild LSH vegna [...], en slíkum [...] hafði farið fjölgandi. Fram kom að umsækjandi tæki reglulega tradolan (morfínlíkt lyf) en hann hafði einnig þurft langvarandi sýklalyfjameðferð. Umsækjandi var sagður nokkuð þurr og slapplegur. Í dagál deildarlæknis kom m.a. fram að hún var kölluð til umsækjanda kl. X vegna falls. Umsækjandi hafði vaknað og liðið skringilega, fundið fyrir óþægindum fyrir brjósti og staðið upp. Gengið út úr herberginu og liðið út af, datt [...] og lenti á [...] á ganginum. Var úti í nokkrar sekúndur að sögn hjúkrunarfræðings og man ekki eftir fallinu. Fékk ekki krampa. Umsækjandi sagðist hafa lent í svipuðu einu sinni áður, var þá lasinn heima og leið yfir hann. Blóðþrýstingur hjá umsækjanda var sagður í lægra lagi, 98/48 en púls eðlilegur 67 og var hitalaus. Umsækjandi hafði fengið oxynormtöflu (morfínlíkt lyf) „rétt áður en hann datt“. Umsækjandi var sendur með hraði til [...]. Hann útskrifaðist eftir sýklalyfjakúr X 2017 og var sagður við ágæta líðan.“

Kærandi telji að atvikið sem og tjón hans sé að rekja til rangra viðbragða, þ.e. mistaka, þess hjúkrunarfræðings sem hafi vísað honum upp í rúm án aðstoðar. Hefði honum verið fylgt eftir og hann studdur til baka að rúminu, eða hann fengið frekari skoðun þá þegar af hálfu hjúkrunarfræðingsins hefði hann ekki fallið í yfirlið og [...].

Sjúkratryggingar Íslands telji að allt bendi til þess að áverki kæranda hafi stafað af blóðþrýstingsfalli, sem hann hafi orðið fyrir þegar hann hafi farið fram úr í umrætt skipti. Hann hafði nýlega fengið lyfið OxyNorm en lyfið geti stuðlað að slíku blóðþrýstingsfalli. Upplýsingar frá framleiðanda bendi til að það sé mjög fátítt, en UpToDate vefurinn geti um tíðnina 1–5%. Engu að síður komi fram í gögnum málsins að kærandi hafi notað sambærilegt lyf, Tradolan, að staðaldri, án þess að getið hafi verið um aukaverkanir. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því ekki verið ástæða til sérstakrar árvekni við gjöf OxyNorms, en fullgild fagleg ástæða hafi verið fyrir notkun lyfsins, sem sé öflugt verkjalyf. Ekki verði því séð, að fundið verði að umræddri lyfjagjöf eða eftirliti í tengslum við hana og eigi 1. tölul. 2. gr. laganna því ekki við. Þá verði ekki séð að atvikið falli undir 2.-4. tölul. 2. gr.

Í hinni kærðu ákvörðun komi fram:

„Varðandi skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. mgr. 3. gr. laga um sjúklingatryggingu verður að leggja sama skilning í bæði orsakasamband og afleiðingar og gert er í skaðabótarétti. Sök er ein af meginforsendum þess að bótaábyrgð stofnist samkvæmt almennum reglum skaðabótaréttar. Aðstæður verða því að hafa verið með þeim hætti að skilyrði um sök séu uppfyllt. Með sök er átt við gáleysi eða ásetning, en ekki er farið fram á nánari greiningu á stigum gáleysis þannig að sök sé til staðar.

Ekki verður séð að fall umsækjanda sé skaðabótaskylt samkvæmt almennum reglum skaðabótaréttar, þar sem um óhappatilvik var að ræða. Ekkert í fyrirliggjandi gögnum bendir til að slysið megi rekja til vanbúnaðar, vanrækslu eða aðkomu starfsmanna LSH.“

Ekki sé fallist á með kæranda að umræddur hjúkrunarfræðingur hafi sýnt af sér gáleysi þegar hún hafi farið til að athuga með verkjalyf, án þess að fylgja honum að rúminu eða skoða hann betur þá þegar, heldur hafi hún unnið starf sitt forsvaranlega og verði ekki talið að með háttsemi hennar hafi verið vikið frá venjubundinni háttsemi. Það verði því ekki metið hjúkrunarfræðingi til gáleysis að hafa brugðist við með þeim hætti sem hún hafi gert. Þá verði ekki talið að eftirliti með kæranda hafi verið áfátt, en hann hafði notað sambærilegt lyf, Tradolan, að staðaldri án þess að getið hafi verið um aukaverkanir.

Í athugasemdum kæranda komi fram að það að Sjúkratryggingar Íslands telji að fall hans sé mögulega að rekja til aukaverkanna lyfsins Oxynorm, sem hann hafi verið nýbyrjaður að taka, hefði átt að leiða til enn meiri árvekni hjúkrunarfræðingsins þegar hann hafi tjáð henni hve illa honum hafi liðið.

Sjúkratryggingar Íslands ítreki því eftirfarandi umfjöllun sem komi fram í hinni kærðu ákvörðun og greinargerð stofnunarinnar til nefndarinnar;

„Engu að síður kemur fram í gögnum málsins, að kærandi hafði notað sambærilegt lyf, tradolan, að staðaldri, án þess að getið sé aukaverkana. Að mati SÍ var því ekki ástæða til sérstakrar árvekni við gjöf oxynorms, en fullgild fagleg ástæða var fyrir notkun lyfsins, sem er öflugt verkjalyf. Ekki verður því séð, að fundið verði að umræddri lyfjagjöf eða eftirliti í tengslum við hana og á 1. tl. 2. gr. laganna því ekki við. Þá verður ekki séð að atvikið falli undir 2.- 4. tl. 2. gr.“

Það að Landspítali hafi [...] án fyrirvara um bótaskyldu sína hafi ekki þýðingu þegar komi að ákvörðunartöku Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000. Þá sé málavöxtum lýst í gögnum málsins og ekki fallist á með kæranda að Sjúkratryggingar Íslands hafi valið brot úr texta sem lýsi atvikinu ekki á réttan hátt, þ.e. að kærandi hafi leitað til hjúkrunarfræðings og hún sagt honum að fara aftur upp í rúm og að hún kæmi með vatn til hans.

Kærandi kveðst ekki taka Tradolan reglulega heldur hafi hann verið nýbúinn að prófa það. Í sjúkraskrá Landspítala sé skráð að X 2017 hafi kærandi lagst inn á skurðdeild Landspítala vegna [...], en slíkum [...] hafði farið fjölgandi. Fram hafi komið í færslu yfirlæknis á skurðlækningadeild Landspítala að kærandi tæki reglulega Tradolan.

Með vísan til ofangreinds og gagna málsins beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala þann X.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir.  Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu. Átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka þá skal að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Í 2. mgr. 3. gr. laga sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Slasist sjúklingur af öðrum orsökum en þeim sem greindar eru í 2. tölul. 2. gr. skal því aðeins greiða bætur að sjúklingur hafi verið í rannsókn eða meðferð hjá stofnun eða öðrum aðila sem lögin taka til og slysið hafi borið að þannig að telja verði að þeir beri bótaábyrgð samkvæmt almennum reglum skaðabótaréttar.“ 

Með hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var komist að þeirri niðurstöðu að 1. tölul. 2. gr. laganna ætti ekki við þar sem ekki hafi verið fundið að lyfjagjöf kæranda eða eftirliti í tengslum við hana. Þá töldu Sjúkratryggingar Íslands að atvikið ætti ekki undir 2. mgr. 3. gr. þar sem fall kæranda hafi verið óhappatilvik og ekki skaðabótaskylt samkvæmt almennum reglum skaðabótaréttar. Þá hafi gögn málsins ekki bent til þess að slysið mætti rekja til vanbúnaðar, vanrækslu eða aðkomu starfsmanna Landspítala.

Í greinargerð meðferðaraðila, móttekinni af Sjúkratryggingum Íslands 16. febrúar 2018, segir:

„Það leið yfir A með þeim afleiðingum að hann [...]. A [brotnaði], [...]. Fékk skurð á [...]. Auk þessa hafði hann verki í [...] eftir fallið. [...].“

Í málinu liggur fyrir atvikaskráning. Í henni segir um atvikið:

„A vaknar um kl 2 með verki í vinstra brjósti, fer fram á gang og líður eitthvað illa án þess að geta bent á hvað það er. Honum var óglatt og fékk afipran iv. Hjfr fór til ath með verkjalyf og heyrir þá þegar hann dettur í gólfið. Hann virðist hafa dottið [...]. Hann datt út í nokkrar sek, svo er eins og hann ranki við sér og spyr í panikki hvað hafi komið fyrir. [...]. Hringt strax í deildarlækni sem kemur strax. A jafnaði sig aðeins á gólfinu, titraði af og til.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Þar kemur fram að kærandi lá inni á sjúkrahúsi þegar sjúklingatryggingaratvik átti sér stað. Hann fékk brjóstverk og ógleði og taldi sig hugsanlega vera að fá hjartaáfall. Þótt sú sjúkdómsgreining hafi ekki verið staðfest síðar með rannsóknum hefði verið eðlilegt að gera strax ráð fyrir þeim möguleika að hjartasjúkdómur ylli þessum einkennum uns annað sannaðist. Rétt viðbrögð hjúkrunarfræðings hefðu því að mati úrskurðarnefndar meðal annars falist í að víkja ekki frá kæranda, koma honum í rúm og kalla til lækni til að skoða hann og ákveða frekari meðferð. Þegar af þessari ástæðu fær úrskurðarnefnd ráðið af fyrirliggjandi gögnum að meðferð kæranda hafi ekki verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Bótaskylda er því fyrir hendi á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000.

Úrskurðarnefnd fær einnig ráðið af gögnum málsins að ein af mögulegum orsökum yfirliðs kæranda hafi verið aukaverkun sterkra verkjalyfja. Að áliti nefndarinnar koma þó ýmsar fleiri orsakir til greina og verður ekki fullyrt að meiri líkur en minni séu á að slík aukaverkun sé aðalorsök yfirliðs í þessu tilfelli.

Nefndin telur að umrætt atvik verði ekki rakið til saknæmrar háttsemi hjúkrunarfræðings líkt og kærandi heldur fram í kæru sinni. Gögn málsins benda ekki til þess og verður bótaskylda því ekki byggð á 2. mgr. 3. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála sú að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því felld úr gildi og málinu vísað til nýrrar meðferðar Sjúkratrygginga Íslands til mats á tjóni kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðarins.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er felld úr gildi. Bótaskylda er viðurkennd og er málinu vísað aftur til stofnunarinnar til mats á tjóni kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðarins.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson