Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 137/2023

Miðvikudaginn 7. júní 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 6. mars 2023, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. janúar 2023 um að synja kæranda um örorkulífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 9. nóvember 2022. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 6. janúar 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi, dags. 17. janúar 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. mars 2023. Með bréfi, dags. 13. mars 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Læknisvottorð barst frá kæranda, dags. 17. mars 2023, og var það sent Tryggingastofnun til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. maí 2023. Með bréfi, dags. 5. maí 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. maí 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda 22. maí 2023 og voru þær sendar Tryggingastofnun með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. maí 2023. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að í hinni kærðu ákvörðun hafi umsókn kæranda um örorku verið synjað. Á grundvelli skoðunarskýrslu í tilefni skoðunar hjá álitslækni Tryggingastofnunar hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hluta örorkumatsins og sex stig í þeim andlega sem hafi ekki dugað til að uppfylla skilyrði til greiðslu örorkulífeyris.

Kærandi telji að mat Tryggingastofnunar samkvæmt örorkumatsstaðli fái ekki staðist. Kærandi sé F sem hafi lent í harkalegu umferðarslysi í byrjun árs 2020. Hann hafi meira og minna verið óvinnufær síðan eins og skattagögn bendi til. Frá þeim tíma hafi kærandi einnig farið í tvær aðgerðir á öxl, sem og verið í sprautumeðferð hjá bæklunarlækni vegna áverka. Þá hafi kærandi sótt reglulega meðferð hjá sjúkraþjálfara allt frá því að slysið hafi átt sér stað. Sú aðgerð, sem kærandi hafi gengist undir í júní 2022, hafi skilað litlum sem engum árangri fyrir kæranda til þess að koma honum aftur til starfa.

Niðurstaða tryggingamatslæknis um að kærandi fái engin stig í líkamlega hluta örorkumatsins fái ekki staðist. Kærandi bendi sérstaklega á að hann hafi þegar reynt að hefja aftur fyrri störf en án árangurs vegna bakslags vegna líkamlegra meiðsla.

Líkamlega ástand kæranda hafi ekki breyst mikið frá því að hann hafi síðast verið á örorku. Því sé niðurstaða tryggingamatslæknisins einnig afar einkennileg og vandséð hvað hafi breyst í hinu líkamlega ástandi kæranda til batnaðar, líkt og matsgerð læknisins virðist byggja á og sé órökstutt.

Á sama tímabili og Tryggingastofnun meti líkamlega skerðingu kæranda enga þá meti trúnaðarlæknir Frjálsa lífeyrissjóðsins orkutap kæranda vera 75%.

Í athugasemdum kæranda, dags. 22. maí 2023, kemur fram að sú niðurstaða Guðjóns Baldurssonar skoðunarlæknis að meta kæranda ekki með stig í líkamlega hluta örorkumatsins sé afar sérstök. Í skýrslunni komi fram að færniskerðing kæranda sé allnokkur líkamleg og samræmi sé að hluta til á milli fyrirliggjandi gagna og þess sem komi fram á skoðunarfundi. Ekki verði séð hvernig afstaða læknisins komi heim og saman við efnislega niðurstöðu hans í líkamlega hluta örorkumatsins.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati á grundvelli þess að skilyrði staðals um örorkumat séu ekki uppfyllt.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 24. og 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. breytingarlög nr. 18/2023, þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 27. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Fjallað sé um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé fjallað um framkvæmd endurhæfingarlífeyris í reglugerð nr. 661/2020 samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil endurhæfingarlífeyris um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila.

Heimilt heildargreiðslutímabil endurhæfingarlífeyris hafi verið lengt úr 36 mánuðum í 60 mánuði með lögum nr. 124/2022 sem hafi tekið gildi 1. janúar 2023.

Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði 24. og 30. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gildi um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Í 45. gr. laga um atvinnuleysistryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum sem stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 9. nóvember 2022. Með örorkumati, dags. 6. janúar 2023, hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri á þeim grundvelli að skilyrði staðals um örorkumat væri ekki uppfyllt.

Í framhaldi af örorkumatinu hafi kærandi óskað eftir rökstuðningi þann 16. janúar 2023. Rökstuðningurinn hafi verið veittur með bréfi, dags. 17. janúar 2023.

Kærandi hafi áður sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 4. apríl 2022. Með örorkumati, dags. 21. júní 2022, hafi þeirri umsókn verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi fyrir þeirri ákvörðun þann 24. júní 2022, sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 27. júní 2022.

Kærandi hafi áður fengið greiddan endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. maí 2021 til 31. október 2022, þ.e. í 18 mánuði. Með ákvörðun, dags. 4. nóvember 2022, hafi kæranda verið synjað um áframhaldandi greiðslur á grundvelli þess að fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teldist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst væri hvernig endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, auk þess sem kærandi hafi ekki sinnt sem skyldi endurhæfingu á fyrra endurhæfingartímabili.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 6. janúar 2023 hafi legið fyrir umsókn, dags. 9. nóvember 2022, læknisvottorð, dags. 16. nóvember 2022, staðfesting frá C endurhæfingu, móttekin af Tryggingastofnun 13. nóvember 2022, skoðunarskýrsla, dags. 3. janúar 2023, og svör kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, móttekin af Tryggingastofnun 13. nóvember 2022.

Í skoðunarskýrslu, dags. 3. janúar 2023, komi fram að í mati skoðunarlæknis á færni kæranda í líkamlega hluta örorkumatsins hafi kærandi ekki fengið stig. Skoðunarlæknir tilgreini eingöngu vandamál sem nægi ekki til að gefin séu stig. Í fyrsta lagi að ganga á jafnsléttu með þeim rökstuðningi að kærandi fari í gönguferðir og geti gengið í fimmtán mínútur án þess að fá óþægindi. Í öðru lagi að teygja sig með þeim rökstuðningi að kærandi lyfti hægri handlegg upp fyrir höfuð en ekki þeim vinstri. Í þriðja lagi að lyfta og bera með þeim rökstuðningi að kærandi taki rúmlega tveggja kílógramma lóð upp af borði í skoðunarstofu með hægri hendi en ekki þeirri vinstri. Í andlega hluta örorkumatsins hafi kærandi fengið eitt stig fyrir að hann ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hann fyrir veikindin. Kærandi hafi fengið metin tvö stig fyrir að andlegt álag hafi átt þátt í að hann hafi lagt niður starf. Kærandi hafi fengið metið eitt stig fyrir að honum finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Kærandi hafi fengið metin tvö stig fyrir að hann sitji oft aðgerðarlaus tímunum saman. Samtals hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hluta örorkumatsins en sex stig í andlega hlutanum. Það nægi ekki til 75% örorkumats.

Að mati Tryggingastofnunar hafi kæranda réttilega verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að skilyrði um 75% örorkumats hafi ekki verið uppfyllt.

V.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt þágildandi 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt þágildandi 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 16. nóvember 2022. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„STATUS POST OP

MYALGIA

SEQUELAE OF DISLOCATION, SPRAIN AND STRAIN OF UPPER LIMB

SEQUELAE OF TRANSPORT ACCIDENTS

ÞUNGLYNDI“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Starfað sem F í 2 áratugi og lendir í slysi þar sem fær hálshnykk og aðallega tognun og verki í vi öxl. Ítarlega rannsakaður af fleiri læknum og farið í 2 aðgerðir á öxl, verið í sjþj og endurhæfingu en er ekki að ná bata af stoðkerfiseinkennum þrátt fyrir það.

Slæmir verkir í hálsi og herðum og verkir í vi öxl og hreyfiskerðing. Fór í aðgerð á öxlinni á þessu ári en hefur ekki dugað til.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær en búast megi við að færni aukist með tímanum. Í athugasemd segir í vottorðinu:

„A getur eins og ástand er nú ekki snúið til fyrri starfa og óvíst hvort verði vinnufær.

Honum er ekki vel við kyrrsetur og reikna með að hann muni reyna að finna sér annan farveg til að stunda einhverja vinnu, með tíð og tíma.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 20. apríl 2022, vegna fyrri umsóknar um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„SEQUELAE OF DISLOCATION, SPRAIN AND STRAIN OF UPPER LIMB

SEQUELAE OF TRANSPORT ACCIDENTS

VERKUR Í ÚTLIM“

Í lýsingu á heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Verið í endurhæfingu eftir umferðarslys þar sem fékk slynk á háls og meiddist á vi öxl. Verið í skoðun og rannsóknum hjá bæklunarlæknum og fór í aðgerð á biceps sin sem var slitin. Hann hefur verið reglulega í sjþj. og einnig farið í VIRK.

Hann er áfram slæmur í hálsi og sérlega vi öxl og upphandlegg þar sem er með stirðleika verki og lítið þol til vinnu, margoft reynt að gera meira en verður þá slæmur og eftir sig. Fær slæma verki í upphandlegg við áreynslu og leiðni niður í handlegg og hendi. Farið í só af hálsi var ekki með brjósklos.“

Um lýsingu á læknisskoðun segir:

„Kemur eðl. fyrir.

Hreyfingar í í hálsi eru nokkuð góðar en er aumur í vöðvum hálsi herðum og mjög aumur við þreifingu um allt vi herðablað.

Vi öxl: kemst með herkjum upp beint fram og einnig upp í tæplega 90 gr lat.

Eymsli við þreifingu á öxl.“

Í vottorðinu segir að kærandi sé óvinnufær en búast megi við að færni aukist með tímanum. Í athugasemdum segir:

„A hefur starfað að sinni iðn frá 17 ára aldri og hefur eftir slysið ekki getað sinnt vinnu sinni þrátt fyrir endurhæfingu. Það er sterkur vilji hans að komast aftur til vinnu og vinna fyrir sér eins og hann er vanur.

Endurrmat eftir um ár til að sjá hvernig staðan er en A hefur einnig hug á að læra eh meir.“

Undir rekstri málsins lagði kærandi jafnframt læknisvottorð D, dags. 4. maí 2023. Vottorðið er að mörgu leyti samhljóða fyrri læknisvottorðum. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„LUMBAGO WITH SCIATICA

MYALGIA

SEQUELAE OF DISLOCATION, SPRAIN AND STRAIN OF UPPER LIMB

SEQUELAE OF TRANSPORT ACCIDENTS“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„Nú nýlega slæmir verkir í mjóbaki með leiðni ganglim en segulómrannsókn eðlileg, ekki brjósklos eða skemmdir í beinum.

Hef ekki hitt A frá því í jan byrjun en skrifaði þá vottorð til hans lífeyrissjóðs.

Óskar hefur verið frá vinnu til lengri tíma og ekki að sjá að færni hafi aukist og tel hann óvinnufæran.“

Um lýsingu á læknisskoðun segir:

„Kemur eðlilega fyrir.

Axlir: Getur ekki lyft handleggjum upp nema í 90 gr abd. Hvellaumur í vöðvum hálsi, herðum, efri hluta baks og aumur um vi öxlin. Ekki að sjá áberandi rýrnanir á vöðvum.“

Í vottorðinu segir að kærandi sé óvinnufær en búast megi við að færni aukist með tímanum.

Í greinargerð Frjálsa lífeyrissjóðsins um endurmat á örorku, dags. 2. febrúar 2023, segir í samantekt og áliti:

„X árs gamall F. Lenti í bílslysi í byrjun árs 2020 þar sem hann fékk m.a. áverka á öxl, bak og háls. Verkjavandamál í kjölfarið og farið í tvær aðgerðir á öxlinni, síðast í júní 2022. Þrátt fyrir meðferðarúrræði, m.a. sjúkraþjálfun og tímabil hjá Virk mikil einkenni og takmarkað álagsþol. Auk þess átt við andlega vanlíðan að etja í formi kvíða og þunglyndiseinkenna. Að mati undirritaðs eru breytingar á vinnufærni ekki fyrirsjáanlegar á næstunni.“

Í greinargerð lífeyrissjóðsins kemur fram að tímabundinn missir starfsorku kæranda sé til almennra starfa og kærandi sé metinn með 75% örorku frá 27. ágúst 2022.

Í málinu liggja jafnframt fyrir ýmis önnur læknisfræðileg gögn um slys kæranda og gögn vegna eldri umsókna kæranda.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann glími við langvarandi verki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi erfitt með að sitja á stól þannig að eftir langa setu í um klukkustund verði háls hans og bak mjög stirð. Seta í bíl og þrengri aðstæður séu hræðilegar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hann eigi í erfiðleikum með að standa upp ef hann hafi setið lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að vinstri hendi hans frá öxl að fingrum sé í ólagi. Kærandi geti lyft um einu og hálfu kílógrammi með vinstri hendi. Náladofi í fingrum geri kæranda erfitt fyrir að meðhöndla litla hluti. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hann eigi í erfiðleikum með vinstri öxl og að teygja sig upp með vinstri hendi. Einnig fái hann verki í efra bak þegar erfiðar aðstæður séu til staðar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hann noti oftast hægri hendi til að lyfta eða bera. Eftir erfiða burði eða æfingar aukist verkir í hálsi og baki og eyðileggi svefn næstu daga á eftir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með stjórn á hægðum þannig að hann sé enn að jafna sig eftir að sníkjudýr hafi verið í líkama hans í fjóra til fimm mánuði. Kærandi forðist enn unnar matvörur og aðallega fitusnauðan mat. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með stjórn á þvaglátum þannig að hann hafi fengið nýrnasteina og sýkingu og þurfi að fara á klósett um leið og hann finni þörf til þess. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann hafi átt við geðræn vandamál að stríða þannig að eftir slysið hafi hann upplifað mikið þunglyndi í kjölfar þess að lifa með stanslausa verki. Kærandi hafi verið með getu til að vinna og umgangast annað fólk en ekki lengur. Kærandi hafi fengið þunglyndislyf og stundað hugleiðslu en það komi alltaf tími þar sem hann gefist upp. Samskipti kæranda og Tryggingastofnunar hafi ekki hjálpað til og hann finni fyrir tilgangsleysi við að þurfa að lýsa aðstæðum sínum og líðan endurtekið.

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 3. janúar 2023. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki tekið upp og borið tveggja kílógramma poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hann áður en hann varð veikur. Að mati skoðunarlæknis átti andlegt álag þátt í að kærandi lagði niður starf. Að mati skoðunarlæknis finnist kæranda oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Þá metur skoðunarlæknir svo að kærandi sitji aðgerðarlaus tímunum saman. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. 

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„84 kg og 169 sm. Göngulag eðlilegt. Situr eðlilega. Stendur upp án þess að styðja sig við. Getur staðið á tám og hælum. Sest niður á hækjur sér. Kemst með fingur að miðjum leggjum við framsveigju. Axlir með eðlilega hreyfiferla hægra megin en kemst í 110 gráður vinstra megin. Er rétthentur.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Saga um þunglyndi.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Fer á fætur um kl. 9. Sefur ekki vel, óróleiki og spenna. Tekur duloxetin fyrir svefninn.

Fer ekki út daglega. Mest innivið. Sefur mikið. Hangir mest yfir daginn. Horfir lítið á sjónvarp, ekki í tölvunni. Hlustar á hljóðbækur. Er með bíl og fer og kaupir í matinn. Eldar. Hittir börnin sín lítið, hefur einangrast mikið.“

Í athugasemdum segir:

„X árs karlmaður með sögu um stoðkerfiseinkenni eftir slys. Aðallega vinstri öxl. Færniskerðing hans er allnokkur líkamleg. Samræmi er að hluta til milli fyrirliggjandi gagna og þess sem fram kemur á skoðunarfundi.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt staðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki tekið upp og borið tveggja kílógramma poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda ekki metin til stiga. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hann áður en hann varð veikur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi sitji aðgerðarlaus tímunum saman. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda því metin til sex stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem þágildandi 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að svefnvandamál hafi ekki áhrif á dagleg störf kæranda. Í rökstuðningi skoðunarlæknis við því mati kemur fram að kærandi sofi að jafnaði vel og sé ekki í starfi. Í lýsingu á dæmigerðum degi kæranda í skýrslunni kemur fram að kærandi sofi ekki vel vegna óróleika og spennu. Jafnframt kemur fram að kærandi taki Duloxetin fyrir svefninn og sofi mikið. Úrskurðarnefndin telur að framangreint gefi til kynna að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Þrátt fyrir að kæranda væri veitt stig fyrir þetta atriði myndi það hins vegar ekki hafa áhrif á niðurstöðu málsins.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera aðrar athugasemdir við skoðunarskýrslu en að framan greinir og leggur hana að öðru leyti til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk ekki stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og gæti að hámarki fengið sjö stig úr andlega hlutanum, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir