Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 372/2024

Miðvikudaginn 20. nóvember 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 14. ágúst 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 2. maí 2024, um upphafstíma endurhæfingarlífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá 1. september 2023 með rafrænni umsókn móttekinni 14. mars 2024. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 2. maí 2024, var umsókn kæranda samþykkt fyrir tímabilið 1. febrúar 2024 til 31. ágúst 2024 en var synjað um greiðslur lengra aftur í tímann á þeim forsendum að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði greiðslna fyrr. Kærandi sótti um örorkulífeyri vegna tímabilsins 1. september 2023 til 31. janúar 2024 með umsókn 31. maí 2024. Með bréfi, dags. 18. júní 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að á framangreindu tímabili hafi endurhæfing ekki verið fullreynd. Kærandi sótti um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris með umsókn 2. ágúst 2024. Með bréfi, dags. 26. ágúst 2024, var umsókn kæranda samþykkt fyrir tímabilið 1. september 2024 til 31. janúar 2025.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. ágúst 2024. Með bréfi, dags. 22. ágúst 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. september 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. september 2024. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. október 2024, var óskað eftir upplýsingum um að hvaða ákvörðun Tryggingastofnunar kæran liti og ef kæra liti að ákvörðun sem hefði borist að liðnum kærufresti var henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum, teldi hún að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, gætu átt við í málinu. Athugasemdir bárust 31. október 2024.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi sé einstæð X barna einstæð móðir, sem hafi verið á leigumarkaði á annan tug ára. Ástæða kæru séu endurteknar synjanir Tryggingarstofnunar ríkisins. Kærandi hafi verið almennt hraust þar til ágúst 2022 þegar hún hafi 22. ágúst 2022 verið greind með gollurshússbólgu, sem sé þekkt aukaverkun af bólusetningarlyfjum Moderna og Pfizer við Covid. Við útskrift af hjartadeild hafi skilaboðin verið að hún ætti að taka því rólega í viku til tíu daga og þá ætti hún að vera orðin góð. Nú tveimur árum síðar sé kærandi óvinnufær með öllu með höfuðverki, örmögnun, úthaldsleysi og andþyngsli auk þess sem hún sé batteríslaus alla daga. Kærandi hafi klárað sinn veikindarétt hjá vinnuveitanda og stéttarfélagi 29. ágúst 2023 og þá hafi vesenið byrjað.

Á þessum tímapunkti hafi læknar sótt um endurhæfingarlífeyri en hvorki læknar né hún sjálf hafi treyst henni í endurhæfingu. Hún hafi reynt að ganga sjálf úti í um fimm til tíu mínútur. Á þessum tíma hafi hún ekki getað meira. Tryggingarstofnun hafi nokkrum sinnum synjað henni um endurhæfingarlífeyri og tímabundna örorku. Kærandi hafi hitt marga lækna því hún hafi verið að leita að lausnum og hafi ekki verið tilbúin að heyra að hún væri bara ein af þessum óheppnu. Það hafi verið alveg sama hvaða læknir hafi sent gögn til Tryggingastofnunar, henni hafi verið synjað á þeim forsendum endurhæfing væri ekki fullreynd.

Synjanirnar hafa verið margar. Þann 2. október 2023 hafi henni verið synjað um endurhæfingarlífeyri, þann 26. október 2023 hafi henni verið synjað um tímabundna örorku, þann 14. desember 2023 hafi henni verið synjað um endurhæfingarlífeyri, þann 5. mars 2024 hafi henni verið synjað um tímabundna örorku, þann 27. maí 2024 hafi henni verið synjað um endurhæfingarlífeyrir og þann 18. júní 2024 hafi henni verið synjað um tímabundna örorku.

Í febrúar 2024 hafi kærandi verið komin nokkur skref áfram. Hún hafi farið til sjúkraþjálfara þar sem hún hafi hjólað í þrjár mínútur og farið svo í meðferð á bekk, en eftir það hafi hún oftast verið mjög þreytt. Tryggingastofnun hafi samþykkt endurhæfingarlífeyri frá 1. febrúar 2024 til 31. ágúst 2024 en það hafi myndast tekjugat frá 1. september 2023 til 31. janúar 2024. Tryggingastofnun hafi hunsað öll gögn frá læknum og hafi því tekið ákvarðanir á sínum forsendum. Kærandi sé ósátt við það að Tryggingarstofnun hafi hunsað gögn og hafi gert hana tekjulausa á fimm mánaða tímabili þegar hún hafi verið að glíma við veikindi af völdum bólusetningar. Kærandi hafi fengið styrk frá B en hann hafi ekki dugað fyrir húsaleigunni. Hún hafi fengið styrk þrisvar sinnum

Kærandi hafi 1. janúar 2024 fengið samþykktar örorkubætur frá lífeyrissjóðnum. Fyrir veikindin hafi kærandi alltaf verið hraust, hún hafi hugsað vel um andlega og líkamlega heilsu, hún hafi hreyft sig mikið, unnið 100% störf og séð um heimilið. Kærandi sé nú komin í fátæktargildru veikinda og skulda, þar sem að þau hafi ekki getað lifað á loftinu í þessa fimm mánuði. Það hafi tekið mikið á andlega og líkamlegu heilsu kæranda að standa í þessari baráttu við kerfið þegar hún hefði átt að vera að einbeita sér 100% á að fá heilsuna til baka.

Kærand þrái ekkert meira en geta lifað eðlilegu lífi. Hún hafi verið greind með „Long covid“ og „ME“. Þetta hafi allt byrjað eftir að hún hafi fengið gollurshússbólguna. Kærandi fari fram á að Tryggingarstofnun greiði henni endurhæfingarlífeyri á tímabilinu 1. september 2023 til 31. janúar 2024.

Í athugasemdum kæranda mótteknum 31. október 2024 kemur fram að kærandi hafi sent nefndinni öll gögn málsins og hún viti ekki hvernig hún geti mótmælt frekar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að ráða megi af kröfu og rökstuðningi kæranda, að kæran varði umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 14. mars 2024, sem hafi verið samþykkt með bréfi, dags. 2. maí 2024. Ágreiningur málsins samkvæmt kæru lúti að tímamarki endurhæfingarlífeyris sem hafi verið veittur frá 1. febrúar 2024, en kærandi krefjist að miðað verði við 1. september 2023.

Kveðið sé á um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. segi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. 7. gr. sé að heimild til að framlengja greiðslutímabil að vissu skilyrði uppfylltu:

„Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Nánar sé kveðið á um endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 661/2020, þar sem segi til dæmis í 3. gr. varðandi mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Í 13. gr. laga um félagslega aðstoð segi að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Í 32. gr. laga um almannatryggingar, sem sé í IV. kafla A, segi eftirfarandi:

„Réttur til greiðslna samkvæmt lögum þessum stofnast frá og með þeim degi er umsækjandi telst uppfylla skilyrði til greiðslna og skulu greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur er fyrir hendi. Greiðslur falla niður í lok þess mánaðar er greiðslurétti lýkur.“

Kærandi sé greind með þreytuheilkenni eftir veirusýkingu (G93.3) og bráða gollurshússbólgu (I30.9). Samkvæmt læknisvottorði sé hún óvinnufær eins og sakir standi, en von sé til þess að endurhæfing leiði til þess að hún komist aftur á vinnumarkað.

Kærandi hafi þrisvar fengið synjun við umsókn um örorkulífeyri sökum þess að endurhæfing sé ekki fullreynd, síðast 18. júní 2024.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri í ágúst og nóvember 2023, sem hafi verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfingaráætlun teldist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda umsækjanda og óljóst væri hvernig endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað.

Kærandi hafi sótt á ný um endurhæfingarlífeyri 13. mars 2024 og hafi sú umsókn verið samþykkt 2. maí 2024 frá 1. febrúar til 31. ágúst 2024. Tímabilið hafi verið endurnýjað 26. ágúst 2024 frá 1. september 2024 til 31. janúar 2025.

Í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð komi fram að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni starfshæfni einstaklings. Taka skuli mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu þar sem tekið sé á þeim heilsufarsvanda sem valdi óvinnufærni með áherslu á endurkomu á vinnumarkað.

Í 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020 komi fram að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Fram komi að Tryggingastofnun skuli meta heildstætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt. Endurhæfingarlífeyrir taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla sé lögð á endurkomu á vinnumarkað. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til endurhæfingarlífeyris.

Kæranda hafi verið synjað um endurhæfingarlífeyri á þeim grundvelli að endurhæfingaráætlun væri ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda umsækjanda og óljóst væri hvernig endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað. Að mati sérfræðinga Tryggingastofnunar hafi fullnægjandi endurhæfing ekki verið í gangi. Breyting á því hafi hins vegar orðið í janúar 2024 og hafi kæranda því verið úrskurðaður endurhæfingarlífeyrir frá fyrsta degi næsta mánaðar, þ.e.a.s. 1. febrúar 2024.

Samkvæmt endurhæfingaráætlun, dags. 1. nóvember 2023, hafi starfsendurhæfing kæranda falist í eftirfarandi: „• Dagleg ganga. • Heimilisverk • Æfingar með lóðum, teygjur og hvíl. • Hugleiðsla. • Skráning á virkni. • Prófun á gabapentin við höfuðverk og fyrirhuguð endurkoma til taugalæknis.“

Slík endurhæfing á eigin vegum teljist ekki fullnægjandi starfsendurhæfing að mati sérfræðinga Tryggingastofnunar og framkvæmdin hafi verið með þeim hætti um langt skeið.

Eðli og umfang endurhæfingarinnar hafi hins vegar breyst til muna í janúar 2024, eins og staðfestingar frá sjúkraþjálfara og sálfræðingi sýni. Þær hafi borist með endurhæfingaráætlun frá 1. apríl 2024 og hafi legið til grundvallar þegar ákveðið hafi verið að samþykkja endurhæfingarlífeyri frá 1. febrúar 2024.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Fyrir nefndinni fari stofnunin fram á staðfestingu á ákvörðun frá 2. maí 2024 varðandi tímamark endurhæfingarlífeyris.

IV.  Niðurstaða

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af kröfu kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris vegna tímabilsins 1. september 2023 til 31. janúar 2024 að kæra lúti að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 2. maí 2024 um upphafstíma endurhæfingarlífeyris.

Samkvæmt 2. mgr. 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, skal kæra til úrskurðarnefndar vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins liðu þrír mánuðir og 12 dagar frá því að kæranda var tilkynnt um hina kærðu ákvörðun, dags. 2. maí 2024, þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. ágúst 2024. Kærufrestur samkvæmt 2. mgr. 13. gr. laga um almannatryggingar var því liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort atvik séu með þeim hætti að afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 2. maí 2024 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests. Í kæru er ekki að finna útskýringu á því hvers vegna kæran barst ekki til úrskurðarnefndarinnar innan kærufrests. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. október 2024, var kæranda veittur kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hún að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, gætu átt við í málinu. Engar skýringar bárust á því hvers vegna kæra hafi ekki verið lögð fram fyrr.

Í ljósi þessa er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekkert í gögnum málsins bendi til þess að afsakanlegt sé að kæra hafi ekki borist fyrr. Þá verður ekki heldur séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, enda bendir ekkert í gögnum málsins til ágalla á hinni kærðu ákvörðun.

Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir